TÓM TẮT
Tổng quan: Tiến triển bệnh lâu dài sau nhồi máu cơ tim chưa được hiểu rõ. Chúng tôi đãđánh giá hình thái và tính chất mạch vành(CL/NCL) của nhồi máu cơ tim tái phát trong một quần thể lớn bệnh nhân thực tế
Phương pháp và kết quả: Nghiên cứu quan sát của chúng tôi sửdụng dữliệu thu thậpđược từ 108.615 bệnh nhân lần đầu tiên xuất hiện nhồi máu cơ tim đã tham gia SWEDEHEART (Hệ thống mạng Thụy Điển để tăng cường và phát triển chăm sóc dựa trên bằng chứng bệnh tim được đánh giá dựa theo các liệu pháp điều trị được khuyến nghị) từ ngày 1 tháng 7 năm 2006 đến ngày 29 tháng 11 năm 2014. Trong thời gian theo dõi (trung bình: 3,2 năm), tái nhập viện do nhồi máu cơ tim xảy ra ở 11.117 bệnh nhân (10,2%). Trong số những bệnh nhân trải qua chụp động mạch vành do nhồi máu cơ tim lần đầu, sang thương thủ phạm (CL) được xác định trên 44.332 bệnh nhân. Trong số những bệnh nhân này, 3.464 người đã từng trải qua nhồi máu cơ tim trước đó; nhồi máu bắt nguồn từ sang thương không thủ phạm (NCL) ở 1.243 bệnh nhân và CL ở 655 bệnh nhân. Tổng cộng, 1.566 người có nhồi máu cơ tim tái phát là do các biến cố không xác định được và không thể phân loại được nhồi máu cơ tim tái phát là CL hay NCL. Nguy cơ tái phát nhồi máu cơ tim trong vòng 8 năm liên quan đến NCL là 0,06 (Khoảng tin cậy [KTC] 95%, 0,05-0,06), so với 0,03 (KTC 95%, 0,02-0,03) đối với CL. Không có sự khác biệt lớn về đặc điểm cơ bản của bệnh nhân nhồi máu cơ tim tái phát có NCL so với CL. Các yếu tố dự báo độc lập của NCL so với CL lại là bệnh tắc nghẽn nhiều mạch máu động mạch vành (tỷ số số chênh (OR): 2,29; KTC 95%, 1,87–2,82), giới tính nam (OR 1,36; KTC 95%, 1,09–1,71) và khoảng thời gian giữa lần đầu và tái phát của nhồi máu (OR, 1,16; KTC 95%, 1,10–1.22).
Kết luận: Trong một nhóm lớn bệnh nhân có sựxuất hiện lần đầu tiên của nhồi máu cơtim đã trải qua can thiệp mạch vành qua da, nguy cơ tái phát nhồi máu cơ tim có nguồn gốc từ một tổn thương trước đó mà không được điều trị cao gấp hai lần so với tổn thương có nguồn gốc đã được điều trị và đặt stent.
Trên thế giới, ước tính có khoảng 17,5 triệu người chết do bệnh tim mạch, trong đó 7,5 triệu người chết vì bệnh mạch vành.
Ở các nước phát triển, việc tiếp cận rộng rãi các phương pháp trị liệu bằng thuốc mới và can thiệp mạch vành qua da đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, nghiên cứu theo dõi hơn 100.000 bệnh nhân ở Thuỵ Điển lần đầu tiên có nhồi máu cơ tim cho thấy rằng 18,3% đã xảy ra nhồi máu cơ tim tái phát, đột quỵ, hay tử vong do nguyên nhân tim mạch trong năm đầu sau biến cố khởi phát (2). Hơn nữa, cứ trong 5 bệnh nhân không có biến cố nào trong năm đầu thì một trong số đó cũng sẽ có biến cố xảy ra trong 3 năm tiếp theo (2). Nguy cơ biến cố thiếu máu cơ tim tái phát liên quan với những đặc tính lâm sàng như tuổi, đái tháo đường, nhồi máu cơ tim trước đó, đau thắt ngực không ổn định, suy tim, bệnh mạch vành tiến triển, và việc sử dụng kỹ thuật tái tưới máu cho lần biến cố khởi phát (3-5) và các chất chỉ điểm sinh học như troponins siêu nhạy, C-reactive protein, NT-proBNP (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide), và yếu tố tăng trưởng gián biệt (growth differentiation factor) số -15.(6,7).
Những biến cố thiếu máu cục bộ tái phát có thể xảy ra tại vị trí cũ đã được điều trị hoặc chưa được điều trị mà xuất hiện tổn thương mới hay có diễn tiến tiếp theo. Trong nghiên cứu tiền cứu PROSPECT (Cung cấp các quan sát khu vực để nghiên cứu các yếu tố tiên đoán và biến cố của hệ thống mạch vành), các yếu tố liên quan đến tổn thương đã được nghiên cứu dựa trên hình ảnh đa phương thức của 697 bệnh nhân (8). Có 132 bệnh nhân (20,4%) trải qua biến cố thiếu máu cục bộ trong thời gian theo dõi, gần một nửa số bệnh nhân có các biến cố liên quan đến NCL (NCL; n=74 [11,6%]) và phân nửa biến cố liên quan đến CL (CL; n=83 [12,9%]).
Có sự hạn chế về dữ liệu mô tả việc xác định chi tiết vị trí thương tổn (mạch máu bị tổn thương) và mức độ nặng (nhồi máu cơ tim tăng không ST chênh lên (Non-STEMI) hay nhồi máu cơ tim tăng ST chênh lên (STEMI)) của nhồi máu cơ tim tái phát trong sự liên quan với nhồi máu cơ tim khởi pháp của một phần lớn dân số. Hiểu rõ hơn về các yếu tố tiên đoán lâm sàng của kiểu nhồi máu cơ tim tái phát có ý nghĩa đối với quyết định điều trị sau khi bị nhồi máu cơ tim cũng như trong thời gian trị liệu với thuốc dự phòng tái phát. Do đó, chúng tôi đã tìm cách đánh giá sự xuất hiện của các đợt nhồi máu cơ tim tái phát có liên quan đến NCL
so với CL và các yếu tố dự báo lâm sàng tiềm năng của NCL do nhồi máu cơ tim tái phát. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cung cấp phân tích dựa vào nguồn đăng ký lớn của các trường hơp nhồi máu cơ tim tái phát và sự liên quan với những tổn thương được điều trị trước đó đối với các trường hợp không điều trị có tổn thương mới hay tiến triển.
Phương pháp
Đây là nghiên cứu quan sát đoàn hệ sử dụng dữ liệu thu thập tiến cứu từ cơ sở dữ liệu đã đăng ký từ SWEDEHEART (Hệ thống mạng Thụy Điển để tăng cường và phát triển chăm sóc dựa trên bằng chứng trong bệnh tim được đánh giá dựa theo các liệu pháp được khuyến nghị) và Hội đồng chăm sóc sức khỏe quốc gia Thụy Điển (the Swedish National Board of Healthcare). Nghiên cứu này đã được phê duyệt bởi Hội đồng Y đức địa phương của Đại học Uppsala (Dnr 2015/241).
Do nguyên tắc bảo vệ dữ liệu, những dữ liệu, phương pháp phân tích, và những tài liệu khác của nghiên cứu này sẽ không được sử dụng cho các nghiên cứu khác với mục đích sử dụng lại kết quả hay lặp lại quy trình.
Bệnh nhân
Đăng ký quốc gia SWEDEHEART bao gồm các bệnh nhân nhồi máu cơ tim nhâp viện ở tất cả các bệnh viện trên toàn Thụy Điển, và được bắt đầu sau khi tập hợp các đăng ký từ Thông tin và Kiến thức dành cho bệnh nhân nhập khoa Hồi sức tích cực Tim Thụy Điển, Chụp và nong mạch vành Thụy Điển, Phẫu thuật tim Thụy Điển và Đăng ký quốc gia về ngăn ngừa thứ phát sau khi nhập khoa Hồi sức tích cực Tim (9,10).
Trong nghiên cứu này, tất cả những bệnh nhân nhập viện vì STEMI hay non-STEMI trong khoảng thời gian từ ngày 1/7/2016 đến ngày 29/11/2014 (Hình 1). Dữ liệu từ SWEDEHEART được hợp nhất với dữ liệu từ Đăng ký quốc gia của bệnh nhân về thông tin nhập viện. Kết nối dữ liệu được thực hiện bởi Hội đồng quốc gia Thụy Điển về Sức khỏe và Phúc lợi xã hội.
Nhồi máu cơ tim tái phát được định nghĩa là bất cứ trường hợp tái nhập viện nào sau lần nhồi máu cơ tim đầu tiên và đã có đăng ký với hệ thống bệnh nhân quốc gia hay tái ghi danh trong Đăng ký Thông tin và Kiến thức dành cho bệnh nhân nhập khoa Hồi sức tích cực Tim Thụy Điển với chẩn đoán nhồi máu cơ tim, dựa theo mã phân loại bệnh tật quốc tế I21 và I22. Dữ liệu thủ tục được ghi lại từ hệ thống đăng ký Chụp và nong mạch vành Thụy Điển, nơi chứa dữ liệu về bệnh nhân liên tiếp từ các trung tâm thực hiện chụp mạch vành và can thiệp mạch vành qua da tại Thụy Điển. Khi đã được chụp mạch vành vì bất cứ chỉ định gì, tất cả cả các stent được đặt đều được hiển thị trong báo cáo, thông tin về loại stent, đặc tính của stent, ngày và thời gian đặt và câu hỏi chính về bất kỳ trường hợp nào bị tái hẹp hoặc có huyết khối trong stent.
Hình 1: Biểu đồ bệnh nhân. ICD cho biết phân loại bệnh tật quốc tế; MI, nhồi máu cơ tim; PCI, can thiệp mạch vành qua da; và SWEDEHEART, Hệ thống mạng Thụy Điển để tăng cường và phát triển chăm sóc dựa trên bằng chứng trong bệnh tim được đánh giá dựa theo các liệu pháp được khuyến nghị
* Trong số này, 661 bệnh nhân được đánh giá xâm lấn bằng chụp động mạch vành hoặc đo lưu lượng dự trữ mạch vành.
Định nghĩa của CL và NCL có liên quan đến nhồi máu cơ tim
Những bệnh nhân chỉ được điều trị một đoạn ở lần can thiệp mạch vành qua da đầu tiên trong đợt nhồi máu cơ tim lần đầu được xác định là bệnh nhân có CL trong lần nhồi máu khởi phát và sẽ được đưa vào nhóm phân tích NCL / CL (Hình 1). Với kết quả “Nhồi máu cơ tim tái phát liên quan đến NCL” thì CL cần được xác định ở lần nhồi máu cơ tim khởi phát nhưng không nằm trong số các tổn thương được điều trị trong can thiệp mạch vành qua da đầu tiên ở lần nhồi máu cơ tim tái phát. Tất cả các biến cố nhồi máu cơ tim thứ phát ghi nhận được mà không đáp ứng định nghĩa của nhồi máu cơ tim thứ phát có liên quan đến CL hoặc NCL thì được định nghĩa là “nhồi máu cơ tim không xác định” và do đó không được phân tích trong NCL / CL. Nhồi máu cơ tim không xác định bao gồm các loại nhồi máu cơ tim với phương pháp điều trị bảo tồn/ không xâm lấn (Ví dụ: không thực hiện chụp mạch vành cho đợt nhồi máu cơ tim thứ phát) hoặc nếu chụp mạch vành được thực hiện cho nhồi máu cơ tim thứ phát nhưng không thực hiện can thiệp mạch vành qua da.
Phân tích thống kê
Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng các trung bình và độ lệch chuẩn (SD), các biến phân loại được biểu thị bằng phần trăm. Các đường cong thời gian - biến cố của nhồi máu cơ tim tái phát được tính toán bằng cách sử dụng phân tích Kaplan-Meier. Tỷ lệ biến cố tích lũy của nhồi máu cơ tim tái phát có CL và NCL được ước tính từ các đường cong Kaplan-Meier nguyên nhân cụ thể, không tính rủi ro cạnh tranh trong bất kỳ cách nào khác hơn là kiểm duyệt nếu một số loại nhồi máu cơ tim khác hoặc tử vong khác xảy ra. Như một phân tích độ nhạy, một tính toán rủi ro cạnh tranh cho các ca mắc bệnh mới tích lũy được thực hiện bằng cách sử dụng phương pháp Fine và Gray, để xử lý các loại nhồi máu cơ tim và tử vong khác như rủi ro cạnh tranh (11). Đối với các phân tích cho yếu tố dự đoán của nhồi máu cơ tim liên quan NCL, dân số nghiên cứu được giới hạn bởi những người đã từng bị nhồi máu cơ tim tái phát, được định nghĩa ở tổn thương CL hay NCL (Hình 1). Một mô hình hồi quy logistic đa biến ước tính với các yếu tố tiên lượng được chọn trước theo quan tâm về lâm sàng như: người trên 75 tuổi, giới tính nam, hút thuốc, đã từng có can thiệp mạch vành qua da, STEMI, suy giảm chức năng thận (tỷ lệ lọc cầu thận ước tính <60mL/phút/1,73m2), Bệnh nhiều nhánh động mạch vành, đái tháo đường, giảm chức năng thất trái và thời gian tính từ lúc có nhồi máu cơ tim lần đầu cho đến thứ phát. Tất cả giá trị p được báo cáo là kiểm nghiệm 2 đuôi. Tất cả các phân tích được thực hiện sử dụng phần mềm R, phiên bản 3.3.2 (R: một ngôn ngữ và môi trường cho máy tính thống kê, R Core Team, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria, 2016; htps://www.R-project.org).
Kết quả
Nhồi máu cơ tim tái phát sau biến cố khởi phát (đầu tiên)
Tổng cộng,108. 615 bệnh nhân đã có nhồi máu cơ tim xảy ra lần đầu (nhồi máu cơ tim khởi phát) được xác định trong SWEDEHEART từ ngày 1 tháng 7 năm 2006 và ngày 29 tháng 11 năm 2014. Trong khoảng thời gian trung vị (khoảng tứ phân vị) theo dõi 3,2 (1,3– 5,6) năm, nhập viện do nhồi máu cơ tim tái phát xảy ra ở 11.117 bệnh nhân (10,2%) (Hình 2). Nguy cơ tái nhập viện ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim không xác định được CL trong lần nhồi máu cơ tim khởi phát là cao hơn so với những người có xác định được CL (Hình S1).
Hình 2: Tỷ lệ biến cố gộp theo Kaplan-Meier và số bệnh nhân gặp cơ tái nhồi máu cơ tim.
Nhồi máu cơ tim tái phát có liên quan đến NCL và CL.
Trong số những người đã trải qua một lần can thiệp mạch vành qua da cho nhồi máu cơ tim khởi phát (n = 65.976), CL được xác định trong 44. 332 bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân này, có tổng cộng 3.464 bệnh nhân có nhồi máu cơ tim tái phát, trong đó 1.243 người có liên quan đến NCL và 655 người có liên quan đến NCL (Bảng 1). Trong số 3.464 có nhồi máu cơ tim tái phát, 1.566 là các biến cố không xác định và không thể phân loại là nhồi máu cơ tim tái phát do CL hay NCL. Hầu hết các đợt nhồi máu cơ tim tái phát không xác định đều có sẵn dữ liệu SWEDEHEART (n = 1157) nhưng không thể xác định là nhồi máu NCL/CL, vì không có can thiệp mạch vành qua da nào được thực hiện cho nhồi máu cơ tim (phần lớn chỉ thực hiện chụp mạch vành hoặc đo lưu lượng dự trữ mạch vành). Phần còn lại (n = 409) không được xử lý trong một đơn vị SWEDEHEART hoặc được đánh giá xâm lấn (Hình 1)
Bảng 1.Số biến cố và tỷ lệ biến cố tích lũy ở thời điểm 1 năm và 8 năm đối với lần nhồi máu cơ tim tái phát liên quan đến NCL và CL
Tỷ lệ tích lũy ở mức 1 năm và 8 năm đối với lần nhồi máu cơ tim tái phát đầu tiên liên quan đến NCL và CL
*Nhồi máu cơ tim tái phát liên quan đến NCL, có nguy cơ cao hơn (tỷ lệ tích lũy, 0,012; KTC 95%, 0,01–0,013) so với **Nhồi máu cơ tim tái phát liên quan với CL (tỷ lệ tích lũy, 0,009; KTC 95%, 0,008–0,010) sau 1 năm (Bảng 1, Hình 3A). Sau 8 năm theo dõi, nguy cơ NCL so với CL về nhồi máu cơ tim tái phát vẫn cao hơn: tỷ lệ tích lũy, 0,06 (KTC 95%, 0,05–0,09) và 0,03 (KTC 95%, 0,02–0,03) lần lượt đối với NCL và CL (Bảng 1, Hình 3B).
Hình 3: Tỷ lệ biến cố tích lũy cho biến cố tái nhồi máu cơ tim lần đầu tại thời điểm 1 năm (A) và 8 năm (B) liên quan đến NCL và CL
Phân tích rủi ro cạnh tranh bằng cách sử dụng phương pháp Fine và Gray, (11) với các loại nhồi máu cơ tim và tử vong khác như rủi ro cạnh tranh, mang lại kết quả tương tự nhưng tỷ lệ tích lũy thấp hơn một chút: 0,05 (KTC 95%, 0,04–0,05) và 0,02 (KTC 95%, 0,02– 0,03) cho các lần nhập viện do nhồi máu cơ tim tái phát tương ứng với NCL và CL (dữ liệu không được hiển thị).
Các đặc tính của bệnh nhân nhồi máu cơ tim khởi phát sau đó bị tái phát liên quan với NCL và CL
Có một sự khác biệt nhỏ về đặc điểm bệnh nhân nhồi máu cơ tim khởi phát mà sau đó bị nhồi máu cơ tim tái phát có NCL so với CL. Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim tái phát với NCL có giới tính nam nhiều hơn (75% NCL so với 68% CL của nhồi máu cơ tim tái phát) và có tỷ lệ bệnh mạch vành nặng hơn ở lần nhồi máu cơ tim khởi phát so với những người có nhồi máu cơ tim tái phát có CL (bệnh 3 nhánh mạch vành, 18% ở NCL so với 13% ở CL trong số bệnh nhân nhồi máu cơ tim tái phát) (Bảng 2).
Bảng 2.Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân tại thời điểm ghi nhận cơn nhồi máu cơ tim đầu tiên
<td style="margin: 0px; padding: 6px; border-collapse: collapse; wid
|
Cơn nhồi máu cơ tim đầu tiên tại động mạch xác định (n=44 332) |
Tái nhồi máu cơ tim liên quan đến NCL (n=1243) |
Tái nhồi máu cơ tim liên quan đến CL (n=655) | |
|---|---|---|---|
|
Nam |
31 155 (70.3) |
936 (75.3) |
443 (67.6) |
|
Tuổi, năm |
66±11.7 |
65.1±11.4 |
65.8±11.6 |
|
Cân nặng, kg |
81.3±15.7 |
82.8±15.7 |
80.6±15.7 |
|
Chuẩn đoán chụp mạch vành khi nhập viện tại thời điểm nhồi máu cơ tim đầu tiên |
|||
|
STEMI |
23 446 (53) |
618 (49.8) |
329 (50.5) |
|
NSTEMI/UA |
20 752 (47) |
624 (50.2) |
323 (49.5) |
|
Bệnh kèm theo |
|||
|
Tăng huyết áp |
18 494 (42.1) |
596 (48.3) |
300 (46.2) |
|
Đái tháo đường |
6314 (14.3) |
233 (18.8) |
127 (19.5) |
|
Sử dụng statin khi nhập viện |
7216 (16.4) |
296 (23.9) |
141 (21.6) |
|
Tình trạng hút thuốc |
|||
|
Hiện đang hút |
12 706 (29.2) |
379 (30.8) |
205 (31.4) |
|
Đã từng hút, >1 tháng |
18 899 (32.3) |
399 (32.4) |
222 (34.0) |
|
Tiền sử nhồi máu cơ tim |
0 (0) |
0 (0) |
0 (0) |
|
Tiền sử PCI |
1678 (2.6) |
75 (6.1) |
42 (6.4) |
|
Tiền sử đột quỵ |
5891 (9.5) |
70 (5.8) |
40 (6.3) |
|
Kết quả chụp mạch vành khi nhập viện tại thời điểm nhồi máu cơ tim đầu tiên |
|||
|
Bệnh 1 nhánh (không LM) |
26 912 (60.8) |
494 (39.7) |
373 (57.1) |
|
Bệnh 2 nhánh (không LM) |
10 592 (23.9) |
479 (38.5) |
164 (25.1) |
|
Bệnh 3 nhánh (không LM) |
5145 (11.6) |
220 (17.7) |
83 (12.7) |
|
Thân chung động mạch vành trái (LM) |
1227 (2.8) |
39 (3.1) |
27 (4.1) |
|
PCI khi nhập viện tại thời điểm nhồi máu cơ tim đầu tiên |
|||
|
Số stent |
1.1±0.6 |
1.1±0.5 |
1.1±0.6 |
|
Stent phủ thuốc (DES) |
17 947 (43.9) |
365 (31.6) |
182 (30.0) |
|
Stent kim loại trần (BMS) |
23 115 (56.7) |
798 (69.3) |
429 (71.3) |
|
Đường kính stent, mm |
3.1±0.5 |
3.1±0.5 |
3.0±0.5 |
|
Tổng chiều dài stent, mm |
21.5±10.8 |
21.5±10.6 |
21.6±11.2 |
|
Nhánh điều trị |
|||
|
RCA |
14 696 (33.1) |
441 (35.5) |
216 (33.0) |
|
LM |
493 (1.1) |
10 (0.8) |
7 (1.1) |
|
LAD |
19 856 (44.8) |
457 (38.6) |
302 (46.1) |
|
LCX |
9996 (22.5) |
318 (25.6) |
118 (18.0) |
|
Mức độ sang thương |
|||
|
A |
4008 (9.0) |
116 (9.3) |
65 (9.9) |
|
B1 |
16 313 (36.8) |
446 (35.9) |
204 (31.1) |
|
B2 |
16 375 (36.9) |
468 (37.7) |
255 (38.9) |
|
C |
7495 (16.9) |
208 (16.7) |
129 (19.7) |
|
Sang thương đoạn phân nhánh(yes) |
3227 (7.3) |
76 (6.1) |
53 (8.1%) |
|
Thuốc sử dụng khi nhập viện tại thời điểm nhồi máu cơ tim đầu tiên |
|||
|
ASA |
7996 (18.2) |
322 (26.0) |
180 (27.6) |
|
Clopidogrel |
862 (2.0) |
30 (2.4) |
25 (3.8) |
|
Ticagrelor |
63 (0.1) |
4 (0.3) |
2 (0.3) |
|
Prasugrel |
4 (0) |
0 (0) |
1 (0.2) |
|
Thuốc sử dụng trong quá trình PCI tại thời điểm nhồi máu cơ tim đầu tiên |
|||
|
Glycoprotein IIb/IIIa |
10 328 (23.3) |
382 (30.7) |
205 (31.3) |
|
Heparin |
30 461 (68.7) |
822 (66.2) |
453 (69.2) |
|
LMWH |
1765 (4.0) |
59 (4.8) |
35 (5.3) |
|
Bivalirudin |
15 935 (36 
Tin tức liên quan
Ý KIẾN KHÁCH HÀNG
Tìm kiếm
Tin nóng
Hỗ trợ khách hàng
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678 | ||
