III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
1. NMCT cấp:
Trình tự tái cực được thay đổi trong LBBB, với các vectơ sóng Tvà đoạn STcó hướng đối diện với phức hợp QRS(hình 3). Tiêu chuẩn LBBB bình thường nêu ở hình 3. Những thay đổi này có thể làm giấuđiđoạn ST chênh xuống và T đảo ngược gây ra bởi thiếu máu cục bộ. Mặt khác, chúng ta có thể chẩn đoán BN bị NMCT cấp có LBBB nếu thấy được biến đổi ST-T, đặc biệt vector ST-T cùng hướng với QRS.
III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
1. NMCT cấp:
Trình tự tái cực được thay đổi trong LBBB, với các vectơ sóng Tvà đoạn STcó hướng đối diện với phức hợp QRS(hình 3). Tiêu chuẩn LBBB bình thường nêu ở hình 3. Những thay đổi này có thể làm giấuđiđoạn ST chênh xuống và T đảo ngược gây ra bởi thiếu máu cục bộ. Mặt khác, chúng ta có thể chẩn đoán BN bị NMCT cấp có LBBB nếu thấy được biến đổi ST-T, đặc biệt vector ST-T cùng hướng với QRS.
Hình 3. Hình ảnh và tiêu chuẩn ECG LBBB bình thường
Để chuẩn đoán ECG NMCT kèm LBBB, chúng ta dùng các tiêu chuẩn sau:
1.1 Tiêu chuẩn Sgarbossa– Thử nghiệm lâm sàng lớn liệu pháp tiêu sợi huyết trên những BN NMCT cấp (GUSTO-1) cung cấp cơ hội xem xét lại tiêu chuẩn NMCT cấp trên những BN có LBBB. Trong khoảng 26.003 BN ở khu vực Bắc Mỹ nhập viện vì NMCT cấp được chẩn đoán xác định bằng enzyme, 131 (0.5%) BN có LBBB. Hệ thống điểm số từ 0 đến 5- tiêu chuẩn Sgarbossa- phát triển từ hệ số hồi qui trong mô hình hồi qui logistic. 3 tiêu chuẩn ECG với giá trị độc lập nhau trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp là (hình 4A-B):
· ST chênh lên ≥ 1mm cùng hướng với QRS: 5 điểm
· ST chệnh xuống ≥ 1mm ở V1 đến V3: 3 điểm
· ST chênh lên ≥ 5mm và ngược hướng với QRS (nghĩa là QS hay rS): 2 điểm. Tuy nhiên điểm J nâng lên đơn độc ở V1-2 có thể gặp trên những BN phì đại thất trái hoặc những bệnh lý khác. Do đó tỉ số ST chênh lên/ sóng S trong bất kì chuyển đạo lớn hớn 0.25 cho kết quả chính xác hơn tiêu chuẩn Sgarbossa kinh điển. Những nghiên cứu cần được tiến hành thêm để đánh giá vai trò của tỉ số ST/Strên BN block nhánh trái và với đặt máy tạo nhịp thất phải (xem dưới).
Độ đặc hiệu là 90 % với điểm tối thiểu là 3. Tuy nhiên, tiêu chuẩn thứ ba yêu cầu xác nhận thêm, vì độ chênh lên của đoạn ST trong các đạo trình V1 đến V3 có thể gặp trong nhiều tình huống,đặc biệt nếu có phì đại thất trái. Trong một phân tích dưới nhóm (substudy) từ các thử nghiệm ASSENT 2 và 3, tiêu chí thứ ba bổ sung ít giá trị chẩn đoán hoặc tiên lượng. Điểm số Sgarbossa ≥3 có độ đặc hiệu cao (nghĩa là rất hiếmdương giả) nhưng độ nhạy thấp(36%). Các phát hiện tương tự cũng được ghi nhận trong phân tích tổng hợp sau 10 nghiên cứu của 1614 BN, trong đó điểm số Sgarbossa ≥3 có độ nhạy 20% và độ đặc hiệu là 98%. Độ nhạy có thể tăng nếu có ECG trước đóhoặc theo dõi ECG liên tiếp.
Hình 4A. Tiêu chuẩn Sgarbossa trong chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên.
Hình 4B. Một trường hợp NMCT cấp kèm LBBB điển hình: ST chênh lên > 1mm ở DI và aVL cùng hướng QRS (5 điểm), chênh xuống > 1 mm ở DIII và aVF cùng hướng QRS (3 điểm), ST chênh lên > 5 mm ở V2-3, ngược hướng QRS (2 điểm).
Để cải thiện độ chính xác chẩn đoán, Smith et al. phát triển "tiêu chuẩn Sgarbossa sửa đổi", trong đó tiêu chuẩn 5 mm trước đó được thay thế bằng tỷ lệ: độ cao ST / biên độ sóng S ≤ -0,25). Các tác giả báo cáo độ nhạy chẩn đoán được cải thiện từ 52 đến 91% trong việc xác định MI đã được chứng minh bằng chụp mạch vành nhưng độ đặc hiệu giảm so với tiêu chuẩn Sgarbossa ban đầu (90 so với 98%). Các tiêu chí Sgarbossa sửa đổi sau đó đã được xác nhận trong một nghiên cứu đoàn hệ riêng (hình 5).
Hình 5.Tiêu chuẩn Sgarbossa hiệu chỉnh sử dụng tỷ số ST/S hoặc ST/R để đánh giá chênh lên hoặc chênh xuống của đoạn ST không tương xứng với phức hợp QRS (tỷ lệ không tương xứng). Mức độ chênh lên hoặc chênh xuống của đoạn ST được đo tại điểm J:
a/ ST chênh xuống = -4mm và QRS= 12mm. Tỷ số ST/R= -0.30
b/ ST chênh lên= 3.5mm và S= -10mm; tỷ số ST/T= -0.35
Tỷ số đối với ST chênh lên hoặc chênh xuống ≤ -0.30 có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 88% để chẩn đoán NMCT.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389