Hướng dẫn về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và quản lý tăng huyết áp ở người lớn năm 2017 của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ là hướng dẫn thực hành lâm sàng tăng huyết áp toàn diện đầu tiên kể từ năm 2003. Tài liệu hướng dẫn bao gồm 111 trang, 11 hình ảnh, 448 bảng dữ liệu và 1.000 tài liệu tham khảo bao gồm 106 khuyến nghị (113 theo số lượng của tôi).
Chỉ 8% (10 trên 113) được hỗ trợ bởi bằng chứng mức độ cao(class I, mức bằng chứng A); 36% (31 trên 113) dựa trên các khuyến cáo class II (22% [25 trên 113] classIIa, 14% [16 trên 113] classIIb),tương ứngvới bằng chứng không rõ ràng; và 44% (50 trên 113) dựa trên mức bằng chứng C, được đồng thuậnchủ yếu bởi ý kiến chuyên gia. Đáng chú ý, có 8 khuyến cáo Class I, mứcbằng chứng C hỗ trợ mục tiêu huyết áptâm trương <80 mm Hg, trong đó có rất ít hoặc không có bằng chứng hỗ trợ.
Một trong những khuyến cáogây tranh cãi nhất trong hướng dẫn mới là mục tiêu điều trị huyết áp<130/80 mmHg cho nhiều nhóm bệnh nhân. Nhóm xây dựng khuyến cáođã xem xét y văn một cách có cấu trúc và đánh giá các phân tích hệ thống và phân tích gộp từ Ủy ban đánh giá chứng cứ độc lập để xem xétmục tiêu tối ưu trong điều trị tănghuyết áp. Để đánh giá cụ thể mục tiêu huyết áptâm thu <130 mmHg so với bất kỳ mục tiêu huyết ápcao hơn, 9 nghiên cứu đã được xác định. Dữ liệu được gộp chung thông qua phân tích gộpngẫu nhiên với phương pháp DerSimonia-Laird. Các kết quả chính được thể hiệntrong Bảng1. Ủy ban đánh giá đã kết luận như sau:
Huyết áptâm thu <130 mmHg làm giảm đáng kể nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng(RR =0,84; Khoảng tin cậy95%là 0,73-0,99) và đột quỵ (RR=0,82;Khoảng tin cậy95%là0,7-0,96) và giảm nguy cơcó ý nghĩa ít đối với nhồi máu cơ tim (RR=0,85; Khoảng tin cậy95%là0,73-1,00) và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (RR=0,92; Khoảng tin cậy95%là0,79-1,06). Sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu là thấp nhất đối với nhồi máu cơ tim, đột quỵ và biến cố thận và cao nhất đối với các biến cố tim mạch nặngvà suy tim,mặc dù nó không có ý nghĩa thống kê.
Có một số hạn chế của phân tích gộpnày ngoài những hạn chế được xác nhận bởi Ủy ban đánh giá chứng cứ,đặt ra câu hỏi về tính có ích của nó trong việc cung cấp các khuyến cáođáng tin cậy. Đầu tiên, nó không được lên kế hoạch để giảm thiểu sai lệch tiềm tàng. Thứ hai, nó dựa trên dữ liệu ở cấp độ nghiên cứu, từ đó làm hạn chế việc tìm hiểu sâu hơn về tính không đồng nhất có thể có của hiệu quả điều trị giữa các phân nhóm chính như đái tháo đường, bệnh thận mãn tính hoặc tuổi> 60. Thứ ba, nó không được điều chỉnh theo bội số để tránh kết luận giả (dương tính giả). Thứ tư, các giá trị pcủa phân tích gộp 0,012 cho giảm đột quỵ và 0,033 cho giảm biến cố tim mạch nặng
không phù hợp với bằng chứng mạnh chống lại “Giả thuyết không”. Ví dụ: giá trị plà 0,033 cho các biến cố tim mạch nặng chuyển thành hệ số Bayes tối thiểu 0,104 (xuấtphát từ exp [-0,5z2], trong đó z cho ước tính gộp là 2,13), có nghĩa là bằng chứng ủng hộ “giả thuyết không”chỉ mạnh bằng 1/10 bằng chứng ủng hộ “giả thuyết thay thế”. Điều này làm giảm xác suất của “giả thuyếtkhông”từ 50% trước các nghiên cứu xuống 9% sau các nghiên cứu, cho thấy bằng chứng chống lại “giả thuyết không” không mạnh. Cuối cùng, có sự không đồng nhất về lâm sàng và thống kê (các xét nghiệm không đồng nhất thường thiếu sức mạnhthống kê cần thiết để nắm bắt sự không đồng nhất thực sự) để đặt câu hỏi về dữ liệu tổng hợp. Dựa trên những hạn chế này, người ta tranh cãi liệu các phân tích gộpnày có phù hợp với các tiêu chí sẽ mang lại độ tin cậy cao từ góc độ quản lý không. Vì vậy, rất khó để khẳng định rằng ước tính gộp là 1,1% chênh lệch tuyệt đối trong các biến cố tim mạch nặngvà chênh lệch tuyệt đối 0,5% trong đột quỵ (cả hai sự khác biệt liên quan đến giá trị pkhông mạnh) và không có bằng chứng có ích đối với tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc biến cố thận là bằng chứng mạnh để thúc đẩy việc đề ra chính sách công cộng và hướng dẫn thực hành lâm sàng. Hơn nữa, các tác hại, bao gồm các tác dụng phụ (hạ huyết áp, té ngã, gãy xương, bất thường chất điệngiải, v.v.), chi phí và sự bất tiện (nhiều thuốc…), không được xem xétchính thứctrong tổng quan hệ thống. Do đó, một đánh giá lợi íchnguy cơminh bạch (động lực chính của việc phê chuẩn các khuyến cáo trong hướng dẫn) là không thể thực hiện được trong khi phát triển các khuyến cáo. Cuối cùng, các yếu tố sửa đổi chất lượng bằng chứng đã không được xem xét trong tổng quan hệ thống.
Những hạn chế quan trọng như bản chất nhãn mở của thiết kế thử nghiệm (dễ bị sai lệch), sự thay đổi trong các biện pháp đo huyết áp, thiếu dữ liệu và mất theo dõi (dễ vi phạm nguyên tắcIntention To Treat - ITT) và dừng sớm vì lợi ích (có xu hướng đánh giá quá cao lợi ích hoặc đánh giá thấp tác hại) làm suy yếu bằng chứng. Do đó, hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ cho mục tiêu điều trị huyết áp<130/80 mm Hg không được chấp nhận phổ biến bởi các Hộichuyên nghiệp khác như Hội thầy thuốc Hoa Kỳ, Hội bác sĩ gia đình Hoa Kỳ và Hội đái tháođường Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Châu Âu và HộiTăng huyết áp Châu Âu. Thiếu sự đồng thuận giữa các hướng dẫn phản ánh sự không chắc chắn trong bằng chứng và minh họa cho thách thức của niềm tin của công chúng đối với các hướng dẫn.
Trong phân tích độ nhạy, đã loại trừ kết quả của thử nghiệm SPRINT (Thử nghiệm can thiệp huyết áp tâm thu) từ phân tích gộp, ước tính gộp đã làmgiảm hầu hết các biến cốtim mạch ngoại trừ đột quỵ và nhồi máu cơ tim, với hạ huyết áp tích cực làmgiảm đáng kể nguy cơcủatrong đột quỵ (bảng1). Do đó, khuyến cáohướng dẫn hỗ trợ huyết ápmục tiêu <130/80 mmHg chủ yếu là từkết quả của thử nghiệm SPRINT, một thử nghiệm trong đó mục tiêu huyết áptâm thu được chỉ định trước ở nhóm điều trị tích cực là <120 mmHg. Thử nghiệm SPRINT đã là tâm điểm của tranh cãi dữ dội, rút ra những lời chỉ trích về thiết kế và tiến hành thử nghiệm. Mặc dù kết quả chính yếu của thử nghiệm là tương đối lớn (giảm 25%nguy cơ tương đối) và có sức thuyết phục thống kê (p= 0,004), chất lượng tổng thể ở mức vừa phải bởi vì, trong số các vấn đề khác, thiết kế nhãn mở và các câu hỏi về độ chính xác của việc đo lường huyết ápvà tác động của việc mất dữ liệu, làm suy yếu tổng thể của bằng chứng. Những hạn chế này làm giảm đáng kể khả năng của thử nghiệm để hướng dẫn thực hành lâm sàng một cách đáng tin cậy.
Tóm lại, chất lượng và số lượng bằng chứng tổng thể là không đủ để hỗ trợ khuyến cáo Class 1, mức bằng chứng B cho mục tiêu điều trịhuyết ápchung là <130/80 mmHg. Với sự giảm ít và khôngcó ý nghĩathống kê về các biến cố tim mạch hoặc đột quỵ nghiêm trọng và những hạn chế của thiết kế và thực hiện nghiên cứu, việc áp dụng mức độ khuyến cáo ClassIIa (mạnh trung bình), mức bằng chứng C(dữ liệu hạn chế) có thể phù hợp hơn. Phân biệt các yếu tố không chắc chắn còn lại nên là ưu tiên hàng đầu cho các nghiên cứu trong tương lai.
(Lược dịch từ How Strong Is the Evidence to Support Blood Pressure Treatment Goal of 130/80 mm Hg?. Circulation. 2018;138:2594–2596. DOI:
10.1161/CIRCULATIONAHA.118.0376692594)
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389