Tóm tắt
Theo Tổ chức Y tế thế giới, bệnh mạch vành, nhất là nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu.
Người rất cao tuổi ngày càng chiếm tỉ lệ cao ở những bệnh nhân nhập viện vì NMCTC do tuổi thọ trung bình ngày càng gia tăng. Tuổi cao là một yếu tố tiên lượng kết cục lâm sàng xấu ở bệnh nhân bị NMCTC.
Can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) đã được chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong và tàn tật trong điều trị NMCTC ở bệnh nhân không quá cao tuổi. Do đó, theo các khuyến cáo tim mạch hiện nay, CTMVQD nên được xem xét chỉ định khi bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCT. Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, can thiệp hay không và thời điểm nào can thiệp vẫn là một quyết định không đơn giản cho bác sĩ khi tiếp nhận bệnh nhân rất cao tuổi nhập viện vì NMCTC, bởi phần lớn các nghiên cứu nền tảng cho các hướng dẫn trên đã không bao gồm hoặc bao gồm rất ít bệnh nhân rất cao tuổi. Bài viết này sẽ tổng hợp, phân tích các nghiên cứu cũng như các hướng dẫn hiện nay về vai trò của CTMVQD trong điều trị NMCTC trên bệnh nhân rất cao tuổi.
Từ khóa: Nhồi máu cơ tim cấp, người rất cao tuổi, can thiệp mạch vành qua da.
1. Khái niệm về người cao tuổi, rất cao tuổi (NRCT)
Theo Tổ chức Y tế thế giới và Liên Hiệp Quốc, những người từ 60 tuổi trở lên được xem như là người cao tuổi (NCT); còn ở các quốc gia phát triển, từ 65 tuổi trở lên mới được gọi là NCT. Tại Việt Nam, theo Pháp Lệnh NCT năm 2010 thì NCT được xác định là từ 60 tuổi trở lên. Tuy nhiên, định nghĩa về NCT thì có sự khác nhau trong một số các nghiên cứu về tim mạch; và cho tới hiện nay vẫn chưa có sự đồng thuận về điều này. Trong bệnh cảnh NMCTC, theo hướng dẫn của AHA/ACC 2014 và nghiên cứu TRIANA thì những người từ 75 tuổi trở lên được xem làm “người cao tuổi” (“older adult”, very old) [3], [6]. Trong một nghiên cứu tổng quan về CTMVQD trên bệnh nhân rất cao tuổi năm 2015, tác giả xem những ngườitừ 60 tới 79 tuổi là người cao tuổi (elderly) và từ 80 tuổi trở lên là rất cao tuổi (very elderly, octogenarian) [7].
2. Tần suất nhồi máu cơ tim cấp ở người rất cao tuổi
Tuổi là một yếu tố nguy cơ tim mạch chính và tuổi cao làm gia tăng đáng kể nguy cơ bị hội chứng vành cấp [8]. Hiện tại số người từ 80 tuổi trở lên tại Hoa Kỳ tăng khoảng 160.000 người mỗi năm và dự đoán rằng con số này sẽ tăng gấp 5 lần vào năm 2040. Số bệnh nhân cao tuổi và rất cao tuổi mắc bệnh mạch vành mỗi năm đang gia tăng một cách nhanh chóng trên toàn cầu và chiếm một tỉ lệ lớn bệnh nhân nhập viện vì hội chứng vành cấp [1]. Tại Hoa Kỳ, người ta cũng ước tính rằng có khoảng 1,1 triệu người bị NMCT cấp mỗi năm với với tỷ lệ 63% là người ≥ 65 tuổi và 37% ở người ≥ 75 tuổi [9]. Theo một nghiên cứu đoàn hệ năm 2015 tại các nước phát triển thì NRCT chiếm 13% bệnh nhân bị NMCTC có ST chênh lên [10].
3. Đặc điểm lâm sàng và sang thương mạch vành ở người rất cao tuổi
Biểu hiện lâm sàng của người rất cao tuổi bị NMCTC thường không điển hình, thời gian nhập viện từ lúc khởi phát triệu chứng kéo dài, nhiều tình trạng bệnh lý đi kèm (suy thận, suy tim, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thiếu máu và suy yếu) [11]. Theo một báo cáo sổ bộ của Hoa Kỳ, đau ngực chỉ chiếm 56,8% ở bệnh nhân ≥ 85 tuổi, so với 89,9% nhóm bệnh nhân < 65 tuổi khi bị NMCTC có ST chênh lên [12].
So với đặc điểm tổn thương mạch vành của những người dưới 80 tuổi, thì những người từ 80 tuổi trở lên được CTMVQD có tổn thương vôi hóa, xoắn vặn, gập góc, tổn thương lỗ xuất phát, bệnh mạch vành nhiều nhánh, sang thương tắc hoàn toàn mạn tính và tổn thương thân chung mạch vành trái nhiều hơn [13]. Các đặc điểm sang thương rất phức tạp này làm ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công chung của CTMVQD. Tuy nhiên, với sự tiến bộ trong việc cải tiến các trang thiết bị can thiệp mạch vành và kinh nghiệm thủ thuật viên, tỉ lệ thành công về thủ thuật trên bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCTC không khác có ý nghĩa với nhóm bệnh nhân trẻ hơn [14], [15].
4. Dự hậu của người rất cao tuổi được can thiệp mạch vành qua da trong NMCTC
Theo ghi nhận của y văn, trong hai thập niên vừa qua, có xu hướng chuyển dịch nguyên nhân tử vong sau CTMVQD từ do tim sang những nguyên nhân gây tử vong không do tim nhiều hơn. Xu hướng này được thấy qua tất cả các nhóm tuổi, trên bệnh mạch vành một nhánh hay nhiều nhánh và có kèm can thiệp hay không cho bệnh mạch vành ổn định hoặc hội chứng mạch vành cấp [16].
Theo một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 98 bệnh nhân ≥ 80 tuổi bị NMCTC có ST chênh lên được can thiệp mạch vành tiên phát (PPCI) thì tỉ lệ tử vong trong 30 ngày đầu cao hơn so với nhóm bệnh nhân < 80 tuổi. Tuy nhiên, sau 30 ngày và tại thời điểm một năm theo dõi, tỉ lệ này không khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm (9,5% so với 4,3%, p=0,16) [17].
Byung Ki Kim và cộng sự tiến hành một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 1.057 bệnh nhân (110 BN ≥ 80 tuổi và 947 BN < 80 tuổi) được CTMVQD nhằm đánh giá tiên lượng ngắn hạn của 2 nhóm trên. Tỉ lệ NMCTC trong nghiên cứu cao hơn ở nhóm bệnh nhân rất cao tuổi (43,7% so với 18%, p<0,001). Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ biến cố tim mạch nặng ngắn hạn giữa 2 nhóm tuổi không có sự khác biệt ý nghĩa (2,7% so với 1,4%, p=0,271) [18].
Năm 2016, Daniel IB và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu về can thiệp mạch vành qua da tiên phát trên bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCTC có ST chênh lên. Đây là một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tại 8 trung tâm tim mạch ở Anh từ năm 2005 đến 2011 với 1.051 bệnh nhân rất cao tuổi (chiếm 10,3%). CTMVQD tiên phát ở người rất cao tuổi có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao hơn so với bệnh nhân trẻ hơn. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong nội viện ở mức có thể chấp nhận được và về lâu dài thì không thay đổi trong thời gian theo dõi 3 năm [19].
Theo nghiên cứu sổ bộ của Hungari từ 2005 đến 2010 tại 90 bệnh viện với 55.910 bệnh nhân bị NMCTC, trong đó có 8.065 bệnh nhân rất cao tuổi (14,4%) nhằm đánh giá tiên lượng của người rất cao tuổi bị NMCTC. Kết quả cho thấy, dự hậu cả ngắn và dài hạn đều tốt hơn ở nhóm bệnh nhân được CTMVQD so với nhóm không được điều trị tái tưới máu [20].
5. CTMVQD trong NMCTC có ST chênh lên ở người rất cao tuổi
Can thiệp mạch vành qua da tiên phát đã được chứng minh làm giảm tử suất và bệnh suất so với điều trị tiêu sợi huyết (TSH) hoặc nội khoa đơn thuần ở bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCTC [21]. Những bệnh nhân rất cao tuổi khi bị NMCTC có ST chênh lên thường nhiều khả năng bị chống chỉ định với tái tưới máu bằng TSH. Nhiều bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCTC có ST chênh lên nhập viện trễ với triệu chứng không điển hình, có nhiều nguy cơ tử vong do các biến chứng rối loạn nhịp và biến chứng cơ học sau NMCT, nhiều bệnh lý đi kèm. Hơn 50% bệnh nhân rất cao tuổi bị suy tim tâm trương hay tâm thu sau NMCTC có ST chênh lên [22], [23], [24].
Tác giả Bueno H và cộng sự đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở, đa trung tâm, so sánh giữa điều trị CTMVQD tiên phát với TSH ở những bệnh nhân có tuổi trung bình là 80 nhập viện vì NMCTC có ST chênh lên trong 6 giờ đầu từ lúc khởi phát triệu chứng và kết quả cho thấy CTMVQD tiên phát cải thiện được tiên lượng cho người bệnh. Nhóm CTMVQD cho thấy giảm được thiếu máu cơ tim cục bộ tái phát so với nhóm điều trị TSH, và điều này vẫn còn ý nghĩa sau một năm theo dõi. Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt trên biến chứng chảy máu nặng hay truyền máu giữa 2 nhóm điều trị [25]. Do đó, tỉ lệ giữa lợi ích-nguy cơ ở nhóm CTMVQD tiên phát vượt hơn hẳn nhóm điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân cao tuổi từ việc giảm tỉ lệ tái NMCT và tái tưới máu lại tổn thương đích đến giảm tỉ lệ tử vong. Vì vậy, CTMVQD tiên phát là một chiến lược lựa chọn điều trị tái tưới máu cho bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCTC có ST chênh lên, với tiêu sợi huyết (đặc biệt khi được dùng sớm) là một lựa chọn thay thế khi mà CTMVQD tiên phát không thể thực hiện được [25]. Một nghiên cứu chính về hiệu quả của CTMVQD ở người rất cao tuổi bị NMCTC có ST chênh lên được tóm lược trong bảng 1.
Bảng 1.Một số nghiên cứu chính về CTMVQD trong NMCTC ST chênh lên ở NRCT
Tuổi cao là một yếu tố tiên lượng tử vong trong NMCTC có ST chênh lên ở người rất cao tuổi, tuy nhiên, đa số các nghiên cứu, phân tích dưới nhóm đều cho thấy lợi ích của CTMVQD so với TSH hoặc điều trị nội khoa đơn thuần.
Theo khuyến cáo mới nhất về điều trị NMCTC có ST chênh lên của ESC 2017, chiến lược điều trị ở người cao tuổi không khác so với người trẻ và tuổi cao không phải là yếu tố cản trở điều trị tái tưới máu nếu có chỉ định. Tuy nhiên, cần lưu ý các bệnh lý đi kèm, dễ chảy máu, tình trạng suy yếu và điều chỉnh liều kháng đông phù hợp [4].
6. CTMVQD trong NMCTC không ST chênh lên ở người rất cao tuổi
Tuổi cao được xem như là một yếu tố nguy cơ độc lập của tử suất và bệnh suất sớm sau hội chứng mạch vành cấp không có đoạn ST chênh lên (HCVC-KSTCL) [30]. Tỉ lệ tử vong ở BN > 75 tuổi bị NMCTC không có ST chênh lên gấp 2 lần so với nhóm bệnh nhân < 75 tuổi và các biến chứng liên quan tới NMCTC như suy tim, suy thận, chảy máu, đột quị gia tăng đáng kể theo tuổi [31]. Ngoài ra, bệnh nhân rất cao tuổi có xu hướng ít được trị xâm lấn tích cực theo các khuyến cáo [32]. Hiện nay, dữ liệu về CTMVQD trong điều trị HCVC-KSTCL ở nhóm bệnh nhân này tương đối ít, đặc biệt là các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng [33].
Một phân tích tổng hợp của Devlin G và cộng sự trên 18.466 bệnh nhân của nghiên cứu sổ bộ GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)năm 2008 nhằm đánh giá hiệu quả của các chiến lượt điều trị ở bệnh nhân cao tuổi và rất cao tuổi bị NMCT cấp không ST chênh lên. Nghiên cứu có 3.029 (chiếm 16%) bệnh nhân rất cao tuổi (>80 tuổi), trong đó 620 bệnh nhân (21%) được điều trị tái tưới máu và 2.390 (79%) chỉ được điều trị nội khoa bảo tồn. Kết quả phân tích cho thấy, trong thời gian nằm viện, so với nhóm điều trị nội khoa đơn thuần, nhóm được điều trị tái tưới máu có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn (7% so với 11%, p<0,001) nhưng tỷ lệ chảy máu nặng lại cao hơn (7% so với 3,4%, p<0,001). Tại thời điểm 6 tháng, nhóm điều trị tái tưới máu có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và nhồi máu cơ tim thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với điều trị nội khoa bảo tồn (12% so với 19%, p<0,0001; 5,2% so với 8,3%, p=0,03). Phân tích hồi quy đa biến cũng cho thấy lợi ích của điều trị tái tưới máu trên tiêu chí chính (đột quỵ, tử vong, NMCT tại thời điểm 6 tháng) ở nhóm bệnh nhân rất cao tuổi [34]. Vì vậy, tiếp cận điều trị tái tưới máu kết hợp với điều trị nội khoa tối ưu cho bệnh nhân rất cao tuổi bị HCVC-KSTCL là chọn lựa phù hợp hơn là chỉ điều trị nội khoa đơn thuần.
Một nghiên cứu quan sát khác là TACTICS-TIMI 18 cho thấy những bệnh nhân > 75 tuổi được điều trị xâm lấm sớm có tỉ lệ tử vong hoặc NMCT tại thời điểm 6 tháng thấp hơn một cách có ý nghĩa so với những người được điều trị bảo tồn trì hoãn (OR=0,44, p=0,02), và điều này không thấy được ở nhóm bệnh nhân trẻ tuối hơn. Kết quả này giúp cho chúng ta khẳng định hơn nữa là điều trị tái tưới máu tốt hơn điều trị nội khoa đơn thuần cho bệnh nhân rất cao tuổi bị HCVC-KSTCL [33].
Mới nhất là nghiên cứu After Eighty-đây là một nghiên cứu mở, ngẫu nhiên, có đối chứng, đa trung tâm tại Na Uy nhằm so sánh hiệu quả của điều trị xâm lấn (đa số là CTMVQD) so với nội khoa bảo tồn trên bệnh nhân ≥ 80 tuổi bị HCVC không có ST chênh lên. Kết quả cho thấy, so với nhóm chỉ điều trị nội khoa đơn thuần, điều trị xâm lấn làm giảm được biến cố gộp có ý nghĩa thống kê với thời gian theo dõi trung bình là 1,5 năm (41% so với 61%, p=0,0001). Tỷ lệ từng biến cố ở 2 nhóm trong thời gian theo dõi lần lượt là: nhồi máu cơ tim (17% so với 30%, p=0,0003), nhu cầu tái thông mạch vành cấp cứu (2% so với 11%, p=0,0001), đột quỵ não (3% so với 6%, p=0,26), tử vong do mọi nguyên nhân (25% so với 27%, p=0,56). Biến chứng chảy máu nặng không khác biệt giữa 2 nhóm điều trị (2%) [35]. Một nghiên cứu chính về hiệu quả của CTMVQD ở người rất cao tuổi bị NMCTC không có ST chênh lên được tóm lược trong bảng 2.
Bảng 2. Một số nghiên cứu chính về CTMVQD trong NMCTC không ST chênh ở NRCT
Nhìn chung, so với điều trị nội khoa đơn thuần, CTMVQD làm làm được tỉ lệ các biến cố tim mạch nặng, mặc dù một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chảy máu cao hơn ở nhóm CTMVQD.
Theo hướng dẫn của AHA/ACC năm 2014 trong hội chứng vành cấp không ST chênh lên, chiến lược điều trị ở người cao tuổi cũng phải tuân thủ theo khuyến cáo như người trẻ hơn. Điều trị xâm lấn sớm theo phân tầng nguy cơ cho thấy lợi ích ngang nhau hoặc cao hơn so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn. Tuy nhiên, khuyến cáo cũng nhấn mạnh đến việc cá thể hóa trên từng bệnh nhân cao tuổi bởi bệnh lý đi kèm, tình trạng suy giảm nhận thức, suy yếu cũng như liều thuốc phải hiệu chỉnh theo chức năng thận của bệnh nhân [3].
7. Kết luận
o Số lượng người rất cao tuổi ngày càng tăng cao và tỉ lệ người rất cao tuổi nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp cũng gia tăng đáng kể.
o NRCT là đối tượng nguy cơ cao trong nhồi máu cơ tim cấp bởi tuổi cao và nhiều bệnh lý, tình trạng suy yếu đi kèm.
o Dự hậu của người rất cao tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp mạch vành qua da ngày càng được cải thiện so với nhóm bệnh nhân trẻ hơn bở những tiến bộ trong dụng cụ can thiệp, thuốc và kinh nghiệm thủ thuật viên.
o Trong NMCTC không có ST chênh lên:
+ Phân tầng nguy cơ để có chiến lược tái tưới máu sớm, phù hợp
+ Điều trị tái tưới máu kết hợp nội khoa cho kết cục tốt hơn nội khoa đơn thuần
+ Chiến lược điều trị tái tưới máu sớm làm giảm nguy cơ tử vong hoặc NMCT tại thời điểm 6 tháng so với trì hoãn ban đầu.
o Trong NMCTC có ST chênh lên:
+ So với TSH, PCI tiên phát cải thiện được dự hậu → là lựa chọn phù hợp
+ TSH vẫn là một lựa chọn trong những giờ đầu nếu PCI tiên phát không thực hiện được
+ Tuổi cao không phải là một yếu tố cản trở chiến lược điều trị tái tưới máu sớm nếu bệnh nhân có chỉ định.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389