Hiện chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán cho PMI ở bệnh nhân phẫu thuật không tim mạch. Tiêu chuẩn chẩn đoán phải quan tâm đến hình ảnh lâm sàng đặc biệt của PMI là rất yên lặng.
IV. Chẩn đoán- hình ảnh lâm sàng và tiên lượng:
1. Chẩn đoán
Chỉ có 14% bệnh nhân trải qua phẫu thuật không tim mạch có triệu chứng đau ngực và chỉ có khoảng 50% có dấu hiệu hoặc triệu chứng khiến bác sĩ quan tâm tới chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim. Do vậy để chẩn đoán được PMI cần theo dõi troponin ở bệnh nhân nguy cơ cao. Vì PMI thường xuất hiện trong 3 ngày đầu nên cần theo dõi troponin trong thời gian này.
PMI thường ở dạng ST chênh xuống hơn là trên lên, đặc biệt ở đạo trình V2 - V4. Do vậy, bệnh nhân có nguy cơ cao nên được theo dõi 12 đạo trình thay vì chỉ 2 hoặc 5 đạo trình. Xuất hiện sóng Q mới càng có ý nghĩa chẩn đoán.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nêu ở bảng 2. Để tránh chẩn đoán nhầm PMI khi áp dụng tiêu chuẩn 1 chúng ta nên kết hợp với chẩn đoán hình ảnh ( siêu âm tim, xạ hình ).
Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đóan PMI
2. Đặc điểm lâm sàng:
PMI xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, cao nhất là trong 48 giờ đầu ( 70%), hầu hết là không triệu chứng ( 65%) và thường là dạng ST không chênh lên (1-3).
3. Tiên lượng: PMI kết hợp với tăng tử vong ngắn và dài hạn (8,10):
Bệnh nhân PMI có hoặc không triệu chứng đều là nguy cơ cao cho biến cố tim mạch và tử vong trong 30 ngày. Đa số là tử vong trong 48 giờ đầu ( 58,3%). Những bệnh nhân tăng men đơn độc ( thường khoảng 3,6 lần trên giá trị bình thường ) cũng có nguy cơ cao hơn cho tử vong và tái tưới máu mạch vành so với những người không tăng men tim nhưng thời gian tử vong trung bình muộn hơn so với PMI ( ngày thứ 8 ).
Tử vong trong bệnh viện sau phẫu thuật không tim mạch thay đổi từ 15 - 25% trong đó PMI chiếm 2/3 nguyên nhân với chủ yếu là do suy tim và loạn nhịp.
Tăng troponin cũng dự đoán khả năng tử vong trong 6 tháng. Tăng troponin I > 1,5ng/l kết hợp với tăng tử vong ( tỉ số chênh 5,9 ).
Khả năng sống sót sau 2,5 năm là thấp hơn có ý nghĩa so với người không bị PMI ( 0,75 so với 0,84 ).
Bên cạnh đó, PMI cũng là yếu tố nguy cơ đơn độc của hội chứng mạch vành cấp không tử vong hay đau ngực tiến triển đòi hỏi phải tái thông sau này.
V. Điều trị:
1. Các vấn đề cần quan tâm trước khi điều trị:
(1).Loại phẫu thuật: nhằm mục đích để biết nguy cơ chảy máu có cao hay không? có ảnh hưởng đến việc uống thuốc hay không? Ví dụ: bệnh nhân bị PMI sau phẫu thuật tiêu hóa sẽ không thể uống thuốc được nếu xảy ra trong những ngày đầu sau phẫu thuật. Khi đó chúng ta phải dùng thuốc bằng đường tĩnh mạch, dán ở ngực ( nitrate ) hay ngậm dưới lưỡi ( như captopril ).
(2). Thời gian bị PMI sau phẫu thuật và nguy cơ chảy máu còn hay hết để quyết định có dùng được kháng đông hay không?
(3). Phẫu thuật có ảnh hưởng đến việc uống kháng đông lâu dài hay không để cho thuốc kháng tiểu cầu và chọn stent phù hợp nếu phải can thiệp.
2. Chiến lược điều trị cụ thể:
Việc điều trị cũng tương tự như bệnh nhân không phẫu thuật. Cũng chia bệnh nhân làm 2 nhóm: ST không chênh và ST chênh lên ( hình 2 và 3 )
- Điều trị cụ thể:
2.1. Điều trị nội khoa ở bệnh nhân này bao gồm: giảm đau, oxy, chẹn thụ thể beta, chống tiểu cầu và kháng đông nếu không có chống chỉ định ( bệnh nhân hết nguy cơ chảy máu. . .). Nếu dùng heparin nên dùng loại không phân đoạn để kịp xử trí nếu có biến chứng xuất huyết. Dùng aspirin và clopidogrel như bệnh nhân không phẫu thuật, tuy nhiên lưu ý thời điểm uống và nguy cơ xuất huyết có thể xảy ra. Giảm đau bằng morphin và nitroglycerin dùng đường tĩnh mạch. Chẹn thụ thể beta cũng dùng đường tĩnh mạch và sau đó chuyển sang đường uống nếu không chống chỉ định.
2.2. Điều trị tái tưới máu cấp:
PCI là biện pháp được lựa chọn nếu bệnh nhân chấp nhận dùng được heparin vì tiêu sợi huyết có nguy cơ chảy máu cao. Các tổng kết PCI tiên phát sau PMI cho thấy không có chảy máu nặng tại vị trí chọc động mạch. Chụp mạch vành ngay và can thiệp động mạch vành thủ phạm nếu thích hợp là an toàn ở bệnh nhân bị PMI. Biện pháp can thiệp có thể là nong bóng không đặt stent ( ít dùng ) hoặc đặt stent. Ở BN sau can thiệp, sau đó sẽ phải dùng thuốc chống tiểu cầu và / hoặc kháng đông nên nguy cơ chảy máu và máu tụ rất cao. Do vậy, cần có sự thống nhất giữa phẫu thuật viên và bác sĩ tim mạch để hạn chế biến chứng này. Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa chỉ dùng khi bệnh nhân đau ngực diễn tiến nặng và tăng troponin nhiều. Riêng ở BN bị PMI sau phẫu thuật thần kinh, việc dùng thuốc chống tiểu cầu và can thiệp phải cân nhắc kỹ hơn vì nguy cơ xuất huyết não rất cao (3,12).
2.3. Các điều trị khác:
Điều trị nhịp nhanh, tăng huyết áp, giảm huyết áp, thiếu máu, đau. Điều trị nhịp nhanh với tụt huyết áp là đặc biệt khó khăn. Thông thường dùng vận mạch để duy trì huyết áp và liều thấp ức chế thụ thể beta để làm chậm nhịp tim trong lúc điều chỉnh thể tích máu, đau sau phẫu thuật và thông khí. Truyền máu khi Hct < 25%, huyết động không ổn định, giảm Hb > 10% so với giá trị ban đầu. HCT 25 - 30% là " vùng xám" và điều trị tùy theo từng người bệnh
Hình 2. Chiến lược điều trị NMCT không ST chênh lên ở bệnh nhân sau phẫu thuật không tim mạch
Hình 3. Chiến lược điều trị NMCT ST chênh lên ở bệnh nhân sau phẫu thuật không tim mạch (3).
2.4. Chăm sóc bệnh nhân sau PMI:
Bệnh nhân ổn định đánh giá trắc nghiệm gắng sức sau 4 - 6 tuần. Bệnh nhân nguy cơ cao thực hiện chụp mạch vành ngay. Điều trị lâu dài cũng dùng aspirin, chẹn thụ thể beta, statin, ức chế men chuyển, có thể kèm clopidogrel (3,12).
VI.Kết luận
Suy tim tâm thu và tâm trương là nguyên nhân phổ biến gây ST chênh xuống kéo dài và NMCT không ST chênh lên ở BN có bệnh động mạch vành ổn định trải qua phẫu thuật không tim mạch nặng.
Dự phòng là biện pháp tốt nhất để ngăn chặn PMI.
Do nhịp nhanh sau phẫu thuật, tăng hoặc giảm HA, thiếu máu, suy cơ tim tâm thường yên lặng và thay đổi ECG thường thoáng qua nên theo dõi sát ECG và định kỳ thử troponin ở bệnh nhân nguy cơ cao là cần thiết.
Cần điều trị sớm và tích cực các tình trạng nhịp nhanh, tụt hoặc tăng HA, suy tim... để ngăn chặn PMI.
Nếu NMCT xảy ra, cần hội chẩn bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ tim mạch để quyết định chiến lược điều trị bảo tồn hay can thiệp dựa trên từng bệnh nhân ( loại nhồi máu cơ tim, loại phẫu thuật, tình trạng chảy máu ...). Điều trị bảo tồn cũng tương tự như BN nhồi máu không phẫu thuật. Tuy nhiên phải lưu ý tình trạng chảy máu và thiếu dịch, để cân nhắc kỹ dùng heparine và các thuốc có thể làm tụt HA.
Chăm sóc sau nhồi máu cũng tương tự như ở bệnh nhân không phẫu thuật nhưng thời gian làm trắc nghiệm gắng sức để phân tầng nguy cơ muộn hơn ( 4-6 tuần)
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389