Kết quả lâu dài của phẫu thuật bắc cầu mạch vành ảnh hưởng rất nhiều bởi tiến triển xơ vữa, xơ hóa nội mạc của cầu nối tĩnh mạch hiển. Ở thời điểm 1 năm sau phẫu thuật bắc cầu, tỉ lệ tắc hoàn toàn ít nhất 1 cầu tĩnh mạch hiển là 19% đến 41% (bảng 1) (1-8). Tái phẫu thuật mổ bắc cầu có nguy cơ biến chứng và tử vong cao. Vì vậy, can thiệp mạch vành qua da đặt stent là phương pháp điều trị thích hợp và chiếm khoảng 5-10% các thủ thuật can thiệp mạch vành qua da (9-11).Trong bài báo này, chúng tôi mô tả đặc điểm tiến triển của cầu nối tĩnh mạch hiển, nguy cơ biến chứng của can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển, chiến lược thuốc kháng đông tối ưu quanh thủ thuật can thiệp, lựa chọn stent và biện pháp để giảm nguy cơ thuyên tắc phần sau chỗ hẹp mạch vành lúc can thiệp mạch vành qua da. Chọn lọc tài liệu từ các nghiên cứu và bài báo trong nước và trên thế giới.
Tĩnh mạch hiển thường sử dụng để làm cầu nối mạch vành, tuy nhiên tỉ lệ hẹp cao sau phẫu thuật. So với can thiệp các nhánh mạch vành nguyên thủy, can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển có kết quả lâm sàng kém hơn bao gồm: tái hẹp, tái tưới máu mạch đích, nhồi máu cơ tim và tử vong. Sử dụng dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc phần sau chỗ hẹp (distal embolic protecton) là chỉ định nhóm I theo hướng dẫn của hiệp hội tim mạch và trường môn tim mạch Hoa Kỳ để giảm thuyên tắc sau chỗ hẹp, không có dòng chảy và nhồi máu cơ tim. Một số nghiên cứu cho thấy stent phủ thuốc giảm tái hẹp so với stent không phủ thuốc. Tuy nhiên, nghiên cứu lớn, ngẫu nhiên là cần thiết để so sánh giữa 2 loại sent.
|
Bảng 1.Các nghiên cứu tỉ lệ hẹp, tắc cầu nối tĩnh mạch hiển |
|||
|
Tên nghiên cứu hoặc tác giả |
Thời điểm 1 năm (%) |
Thời điểm 5 năm (%) |
Thời điểm 10 năm (%) |
|
Prague-4(1) |
41 (mổ tim hở) 51 (mổ tim kín) |
|
|
|
Prevent IV (2) |
41.7 (trên số bệnh nhân) 26.6 (trên số cầu) |
|
|
|
Fitzgibbon et al.(3) |
19 (trên số cầu) |
25 (trên số cầu) |
40 (trên số cầu) |
|
RIGOR (4) |
31 (trên số bệnh nhân) 19 (trên số cầu) |
|
|
|
Halabi et al. (5) |
39.3 (trên số bệnh nhân) |
|
|
|
Khot et al. (6) |
30.1 (trên số cầu) |
|
|
|
ROOBY (7) |
28.7 (mổ tim hở) 36.5 (mổ tim kín) |
|
|
|
Goldman et al. (8) |
20 (trên số bệnh nhân) |
31 (trên số bệnh nhân) |
39 (trên số bệnh nhân) |
Đặc điểm của cầu nối tĩnh mạch hiển
Động mạch vú trong thường là cầu nối với động mạch liên thất trước. Trong khi tĩnh mạch hiển rất thường sử dụng cho bắc cầu các nhánh mạch vành khác, có nhiều lý do. Thứ nhất, vì kích thước lớn và tính chất thành tĩnh mạch nên kỹ thuật nối dễ hơn so với loại cầu động mạch; Thứ hai, hệ thống tĩnh mạch hiển rộng lớn thuận lợi việc lấy để làm cầu nối; Thứ ba, tĩnh mạch hiển có thể lấy được đoạn dài nên có thể sử dụng để nối bất kỳ nhánh nào của mạch vành; Thứ tư, tĩnh mạch hiển dễ lấy ra từ chi (15).
Tuy nhiên, bất lợi của cầu nối tĩnh mạch hiển là tỉ lệ hẹp cao sau mổ bắc cầu: khoảng 25% hẹp hoặc nghẽn ở thời điểm 1 năm sau mổ bắc cầu (16-18). Thêm vào đó, trong thời gian từ 1-5 năm sau mổ bắc cầu có thêm 1-2 % bệnh nhân bị hẹp mỗi năm, và thời gian từ 5-10 nằm có thêm 4-5% bệnh nhân hẹp mỗi năm. Vì vậy, ở thời điểm 10 năm sau mổ bắc cầu mạch vành chỉ có 50-60% cầu nối tĩnh mạch hiển là thông tốt (19).
Trong năm đầu tiên sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành, cầu nối tĩnh mạch hiển hẹp là do: lỗi kỹ thuật, huyết khối, và tăng sinh nội mạc. Các cầu nối tĩnh mạch hiển bị tổn thương nội mạc do thủ thuật khi lấy ra từ chi, và chịu áp lực cao động mạch khi làm cầu nối. Những tổn thương nội mạc dẫn đến kết tập tiểu cầu và gây huyết khối, tắc cấp. Kết tập tiểu cầu cũng làm tăng sinh nội mạc: sau khi kết dính vào nội mạc, tiểu cầu phóng thích protein gây phân bào, protein này kích thích cơ trơn gây tăng sinh nội mạc (20-24). Sau 1 năm, xơ vữa mạch máu đóng vai trò thêm vào trong hẹp và tắc cầu nối tĩnh mạch hiển (25-26).
Quyết định can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển
Quyết định can thiệp cầu tĩnh mạch hiển dựa vào: triệu chứng bệnh nhân, mức độ hẹp của cầu nối tĩnh mạch hiển trên hình ảnh chụp mạch vành và bằng chứng thiếu máu cơ tim trên trắc nghiệm không xâm lấn (bảng 2). Các phương tiện xâm lấn hổ trợ như đo phân xuất dự trữ dòng máu mạch vành (FFR) và siêu âm trong lòng mạch (IVUS), đặc biệt đo phân xuất dự trữ dòng máu mạch vành rất hữu ích trong chẩn đoán hẹp có ý nghĩa: giá trị< 0.8. Đồng thời, bằng cách kéo lùi dây đo áp lực (pressure wire) có thể xác định vị trí hẹp khu trú có ý nghĩa trên đoạn hẹp lan tỏa. Tuy nhiên, đây là giá trị ngưỡng trên của hẹp nhánh mạch vành nguyên thủy có ý nghĩa, nghiên cứu lớn tiền cứu trên cầu nối tĩnh mạch hiển là cần thiết để xác định giá trị ngưỡng của hẹp có ý nghĩa.
|
Bảng 2. Chỉ định tái tưới máu đối với bệnh nhân hẹp cầu nối tĩnh mạch hiển(ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT; Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization 2012) |
|||
|
|
Không triệu chứng |
CCS I hoặc II |
CCS III hoặc IV |
|
Hẹp 1 hoặc nhiều cầu tĩnh mạch hiển Kết quả trắc nghiệm không xâm lấn nguy cơ thấp và chức năng thất trái tốt Chưa điều trị nội khoa tối ưu |
I(3) |
U(4) |
U(6) |
|
Hẹp 1 hoặc nhiều cầu tĩnh mạch hiển Kết quả trắc nghiệm không xâm lấn nguy cơ thấp và chức năng thất trái tốt Điều trị nội khoa tối ưu |
U(4) |
U(6) |
A(7) |
|
Hẹp 1 hoặc nhiều cầu tĩnh mạch hiển Kết quả trắc nghiệm không xâm lấn nguy cơ trung bình Chưa điều trị nội khoa tối ưu |
U(4) |
U(6) |
A(7) |
|
Hẹp 1 hoặc nhiều cầu tĩnh mạch hiển Kết quả trắc nghiệm không xâm lấn nguy cơ trung bình Điều trị nội khoa tối ưu |
U(4) |
A(7) |
A(8) |
|
Hẹp 1 hoặc nhiều cầu tĩnh mạch hiển Kết quả trắc nghiệm không xâm lấn nguy cơ cao Chưa điều trị nội khoa tối ưu |
U(6) |
A(7)
|
A(7) |
|
Hẹp 1 hoặc nhiều cầu tĩnh mạch hiển Kết quả trắc nghiệm không xâm lấn nguy cơ cao Điều trị nội khoa tối ưu |
A(7) |
A(8) |
A(9) |
|
A(7-9): chỉ định thích hợp; U(3-6): chỉ định có thể thích hợp cần thêm nghiên cứu lâm sàng và thông tin bệnh nhân; I(1-3): chỉ định không thích hợp |
|||
Các nghiên cứu đoàn hệ cho thấy kết quả sống còn trung hạn và dài hạn là tương đương nhau đối với nong mạch vành qua da và tái mổ bắc cầu mạch vành ở những bệnh nhân đã mổ bắc cầu mạch vành có chỉ định tái tưới máu (27-35).
Tỉ lệ can thiệp mạch vành qua da thành công tắc mạn tính hoàn toàn cầu nối tĩnh mạch hiển là 68%, theo dõi ở thời điểm 18 tháng tỉ lệ cần tái tưới máu tới 61% mặc dù tỉ lệ sử dụng stent phủ thuốc tới 95% (36). Vì vậy, cần xem xét ưu tiên can thiệp mạch vành nguyên thủy trước nếu tổn thương phù hợp trong trường hợp tắc hoàn toàn mạn tính cầu nối tĩnh mạch hiển.
Thuốc kháng đông và chống ngưng tập tiểu cầu
Phân tích sau nghiên cứu (post hoc) cho thấy sử dụng thuốc ức chế thụ thể GPIIbIIa kết hợp với dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc sau chỗ hẹp làm tăng tỉ lệ thành công thủ thuật. Tuy nhiên, không cải thiện biến cố tim mạch chính ở thời điểm 30 ngày (37).
Trong phân tích phân nhóm của nghiên cứu ACUITY (38), tỉ lệ chảy máu thấp hơn trong nhóm dùng Bivaluridin đơn độc so với nhóm dùng kết hợp Heparine và ức chế thụ thể GPIIbIIIa. Vì vậy, Bivalurindin có thể là kháng đông ưu tiên dùng trong can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển.
Chọn stent trong can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển
Có nhiều nghiên cứu so sánh giữa stent phủ thuốc, stent không phủ thuốc và stent được bao phủ lớp polytetrafluorethylene (covered stent) (liệt kê bảng 3). Đối với stent bao phủ lớp polytetrafluorethylene, cho thấy kết quả kém hơn về biến cố tim mạch chính, nhồi máu cơ tim và tử vong so với stent phủ thuốc và không phủ thuốc. Mặt khác, phân tích đa trung tâm gồm 172 bệnh nhân can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển (39) cho thấy không có sự khác biệt giữa stent không phủ thuốc và stent phủ thuốc thế hệ thứ nhất về tử vong và tái tưới máu mạch đích. Nghiên cứu đang thực hiện về thế hệ thứ 2 của stent phủ thuốc đối với can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển SOS-Xience V sẽ cho ta thêm thông tin về stent phủ thuốc đối với can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển.
|
Bảng 3.Các nghiên cứu lâm sàng so sánh các loại stent trong can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển |
||||||||||||||||||
|
|
SYMBIOT III |
BARRICADE |
RECOVERS |
SOS |
RRISC |
ISAR-CABG |
||||||||||||
|
|
PTFE |
BMS |
P |
PTFE |
BMS |
P |
PTFE |
BMS |
P |
PES |
BMS |
P |
SES |
BMS |
P |
DES |
BMS |
P |
|
Biến cố tim mạch chính |
||||||||||||||||||
|
1 năm |
30.6 |
26.6 |
0.43 |
39.2 |
28.0 |
0.07 |
23.1 |
15.9 |
0.15 |
37 |
49 |
0.20 |
15.8 |
29.7 |
0.15 |
15.4 |
22.1 |
0.03 |
|
3 năm |
|
|
|
60.2 |
37.0 |
0.001 |
|
|
|
54 |
77 |
0.49 |
58 |
41 |
0.13 |
|
|
|
|
5 năm |
|
|
|
68.3 |
51.8 |
0.007 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tử vong |
||||||||||||||||||
|
1 năm |
20.6 |
4.7 |
0.29 |
7.0 |
5.0 |
0.51 |
24.6 |
2.8 |
0.92 |
12 |
5 |
0.27 |
2.6 |
0 |
0.99 |
5.2 |
4.7 |
0.82 |
|
3 năm |
|
|
|
18.8 |
11.2 |
0.13 |
|
|
|
24 |
13 |
0.19 |
29 |
0 |
<0.001 |
|
|
|
|
5 năm |
|
|
|
29.8 |
22.3 |
0.20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nhồi máu cơ tim |
||||||||||||||||||
|
1 năm |
9.2 |
10.9 |
0.61 |
14.2 |
11.3 |
0.53 |
14.1 |
5.5 |
0.02 |
15 |
31 |
0.10 |
2.6 |
0 |
0.99 |
4.2 |
6.0 |
0.27 |
|
3 năm |
|
|
|
21.0 |
14.1 |
0.21 |
|
|
|
17 |
46 |
0.01 |
18 |
5 |
0.15 |
|
|
|
|
5 năm |
|
|
|
26.2 |
17.4 |
0.16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tái tưới máu mạch đích |
||||||||||||||||||
|
1 năm |
23.5 |
15.6 |
0.06 |
28.2 |
21.1 |
0.46 |
9.6 |
8.3 |
0.84 |
5 |
28 |
0.003 |
5.3 |
21.6 |
0.05 |
7.2 |
13.1 |
0.02 |
|
3 năm |
|
|
|
37.4 |
21.8 |
0.02 |
|
|
|
10 |
41 |
0.004 |
24 |
30 |
0.55 |
|
|
|
|
5 năm |
|
|
|
43.9 |
29.6 |
0.04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- PTFE: stent có bao phủ lớp polytetrafluorethylene (covered stent); BMS: stent không phủ thuốc; DES: stent phủ thuốc; PES: stent phủ thuốc paclitaxel; SES: stent phủ thuốc sirolimus. - Ô trống:không có theo dõi |
||||||||||||||||||
Kỹ thuật can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển
Dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc mạch vành
Có đến 91% các ca có huyết khối xuất hiện trong dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc đoạn sau tổn thương trong can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển (40). Mặc dù, dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc đoạn sau tổn thương trong can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển là chỉ định nhóm I theo hướng dẫn của hiệp hội tim mạch và trường môn tim mạch Hoa Kỳ năm 2011 (41). Tuy nhiên, tại Hoa Kỳ cũng chỉ có 23% các ca can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển có sử dụng dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc đoạn sau tổn thương (10).
Tần xuất biến cố tim mạch chính gấp đôi trong can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển so với can thiệp mạch vành nguyên thủy (42). Nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy sử dụng dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc đoạn sau chỗ hẹp làm giảm tử vong và biến cố tim mạch ở thời điểm 30 ngày (43), đồng thời kết quả các nghiên cứu cho thấy lợi điểm tương đương giữa dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc đoạn sau tổn thương bằng lưới lọc và bằng bóng ở đoạn trước tổn thương (44-45).
Các dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc liệt kê ở bảng 4 và hình 1, 2, 3.
|
Bảng 4. Ưu và nhược điểm của các dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc mạch vành trong can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển |
|||
|
|
Lưới lọc sau chỗ hẹp ( Distal filter) |
Bóng gây nghẽn đoạn xa (Distal balloon occlusion) |
Bóng gây nghẽn đoạn gần (Proximal balloon occlusion) |
|
Tắc hoàn toàn |
Không |
Có |
Có |
|
Gây thiếu máu cơ tim lúc can thiệp |
Không |
Có |
Có |
|
Duy trì dòng lúc can thiệp |
Có |
Không |
Không |
|
Kích thước |
3.2 F |
2.7 F |
|
|
Sử dụng |
Đơn giản |
Phức tạp |
Phức tạp |
|
Lọc mảnh rất nhỏ |
Không |
Có |
Có |
|
Bắt được chất trung gian thần kinh gây nghẽn mạch |
Không |
Có |
Có |
Hình 1. Filter wire EZ: Lưới lọc sau chỗ hẹp (distal filter): lưới lọc đính vào dây dẫn 0.014 inch, kích thước lỗ của lưới lọc là 100 µm.
Trong thủ thuật, lưới lọc được đưa vào phần sau chỗ hẹp qua ống thông can thiệp; Kế đến nong và đặt stent đồng thời lưới lọc bắt huyết khối và mảnh vỡ mảng xơ vữa; Sau cùng, thu lại lưới lọc cùng với huyết khối, mảnh vỡ.
Hình 2. PercuSurge GuardWire Distal Protection System: Bóng gây nghẽn đoạn xa: A-Bóng đưa qua chỗ hẹp; B-Bóng được bơm lên và thủ thuật nong và đặt stent thực hiện dưới sự bảo vệ của bóng không cho huyết khối và mảnh xơ vữa đi xuống phần xa mạch vành; C- Dùng dụng cụ hút hết huyết khối và mảnh vỡ mảng xơ vữa sau đó xả bóng.
Hình 3. Proxis Proximal Embolic Protection Device:bóng gây nghẽn đoạn đầu: A-Hình tổng thể dụng cụ phòng ngừa huyết khối; B-Khi dụng cụ đưa vào ngay trước chỗ hẹp, bóng được bơm lên để gây mất dòng chảy; C- Đưa wire qua chỗ hẹp, nong và đặt stent, các mảnh vỡ và huyết khối vẫn còn quanh tổn thương vì không có dòng chảy; D- Hút huyết khối và mảnh vỡ mảng xơ vữa; E- Xả bóng phục hồi dòng chảy và lấy dụng cụ ra.
Các nghiên cứu lâm sàng về sử dụng dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc mạch vành trong can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển liệt kê bảng 5.
|
Bảng 5. Kết quả lâm sàng ở thời điểm 30 ngày của dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc mạch vành |
||||
|
Tên nghiên cứu |
Biến cố tim mạch chính |
Tử vong |
Nhồi máu cơ tim |
Không có dòng chảy sau can thiệp |
|
SAFER(20) |
||||
|
- Dụng cụ GuardWire |
9.6 |
1.0 |
8.6 |
3 |
|
- Nhóm không dùng dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc |
16.5 |
2.3 |
14.7 |
9 |
|
- P |
0.004 |
0.17 |
0.008 |
0.001 |
|
FIRE(46) |
||||
|
- Dụng cụ FilterWire EX |
9.9 |
0.9 |
9 |
|
|
- Dụng cụ GuardWire |
11.6 |
0.9 |
10 |
|
|
- P |
0.53 |
0.99 |
0.69 |
|
|
BLAZE(47) |
||||
|
- Dụng cụ FilterWire EZ |
6.7 |
0 |
6.7 |
|
|
PRIDE(48) |
||||
|
- Dụng cụ TriActiv |
11.2 |
1.3 |
9.9 |
|
|
- Dụng cụ GuardWire/FilterWire EZ |
10.1 |
0.6 |
8.8 |
|
|
- P |
0.65 |
0.45 |
0.64 |
|
|
SPIDER(49) |
||||
|
- Dụng cụ Spider |
9.1 |
0.3 |
7.7 |
|
|
- Dụng cụ GuardWire/FilterWire EZ |
8.4 |
0.6 |
7.0 |
|
|
- P |
0.79 |
NS |
NS |
|
|
PROXIMAL(50) |
||||
|
- Dụng cụ Proxis |
9.2 |
0.7 |
6.4 |
|
|
- Nhóm không dùng dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc |
10.0 |
1.0 |
7.9 |
|
|
- P |
0.78 |
1.0 |
0.52 |
|
|
Giá trị tính theo %; NS: không có ý nghĩa; ô trống: không có dữ liệu theo dõi. |
||||
Tỉ lệ hẹp và tắc cầu nối tĩnh mạch hiển rất cao trong các nghiên cứu theo dõi sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc mạch vành là cần thiết sử dụng trong can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển vì đã có nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy nhiều lợi điểm và có khuyến cáo mạnh từ hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ. Stent phủ thuốc có thể giảm tái hẹp sau can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển so với stent không phủ thuốc. Tuy nhiên, nghiên cứu lâm sàng lớn và ngẫu nhiên là cần thiết để chứng minh rõ ràng. Khi hẹp hoặc tắc cầu nối tĩnh mạch hiển có chỉ định can thiệp, chúng ta luôn xem xét mạch vành nguyên thủy có thể can thiệp được hay không trước khi quyết định can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển.
Theo Timmachhoc.vn
Phòng khám Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389