CT mạch vành có cản quang được coi là trắc nghiệm chính xác để phát hiện mảng xơ vữa sớm và giúp bác sĩ tim mạch can thiệp sớm hơn trong quá trình xơ vữa động mạch. Các phương pháp truyền thống bao gồm nghiệm pháp gắng sức bằng hình ảnh hoặc điện tim đồ cho phép xác định bệnh nhân có hẹp mạch vành nặng, trong khi đó CT mạch vành có cản quang có thể xác định tổn thương hẹp các mức độ khác nhau hoặc không hẹp mạch vành.

Những nghiên cứu về CT động mạch vành có cản quang gần đây cho thấy độ nhạy đến 98% và độ đặc hiệu đến 91% cho từng nhánh mạch vành. Và do giá trị tiên đoán âm tính cao, CT mạch vành có cản quang là phương pháp khảo sát không xâm lấn để loại trừ bệnh mạch vành. Bên cạnh đó, CT tim mạch cũng cho phép đánh giá cơ tim, van tim, màng ngoài tim, động mạch chủ và động tĩnh mạch phổi đồng thời với xác định hẹp động mạch vành qua các phương pháp dựng hình. Bài báo này trình bày khả năng chẩn đoán của CT tim mạch đa lát cắt đối với bệnh tim mạch đặc biệt là bệnh động mạch vành. 

II. Tiêu chuẩn máy CT và Đội ngũ chụp và đọc kết quả CT động mạch vành có cản quang

Theo hướng dẫn của hiệp hội CT mạch vành Hoa Kỳ[1][2], tiêu chuẩn của máy và đội ngũ CT động mạch vành như sau:

II.1. Tiêu chuẩn máy: 

Chất lượng hình ảnh CT động mạch vành phụ thuộc vào nhiều yếu tố kỹ thuật gồm: phần cứng, phần mềm và qui trình nhận ảnh. Các yếu tố này liên tục được cải tiến, tuy nhiên yếu tố cơ bản của máy cần để chụp CT động mạch vành có cản quang được khuyến cáo là:

- Thời gian quay 1 vòng đầu đèn < 350 ms

- Số lát cắt ≥ 64

- Bề dầy lát cắt ≤ 0.625 mm

II.2. Tiêu chuẩn đội ngũ:

Yêu cầu Bác sĩ đọc CT tim cần nắm về: chỉ định, chống chỉ định, nguyên lý về tia X, an toàn tia X, chụp đa lát cắt, chuẩn bị bệnh nhân trước chụp (kiểm soát nhịp tim, tập thở), thuốc cản quang, nhận hình, tái tạo hình, nhận biết xảo ảnh[2].

Bác sĩ đọc CT tim cần có kiến thúc về sinh lý tim mạch và nguyên lý chẩn đoán hình ảnh. Nhóm Bác Sĩ đọc CT tim mạch được khuyến cáo từ các chuyên khoa: hoặc tim mạch hoặc chẩn đoán hình ảnh hoặc y học hạt nhân[2].

Tiêu chuẩn đào tạo và duy trì kỹ năng đọc đối với Bác Sĩ CT tim theo Hiệp Hội CT tim và trường môn tim mạch Hoa kỳ như sau[2]:

            + Đào tạo liên tục ít nhất 20 giờ về CT tim và huấn luyện đọc ít nhất 150 ca CT tim

            + Duy trì kỹ năng đọc: ít nhất 50 ca CT tim mỗi năm và 20 giờ đào tạo liên tục mỗi 3 năm (Đối với Bác Sĩ đứng đầu Phòng CT tim: ít nhất 100 ca CT tim mỗi năm và 40 giờ đào tạo liên tục mỗi 3 năm).           

III. Các chỉ định CT tim mạch đa lát cắt ngoài Động Mạch Vành 

Năm 2019, lần đầu tiên trường môn tim mạch Hoa Kỳ phối hợp với các Hiệp Hội khác khuyến cáo chỉ định thích hợp đánh giá cấu trúc và chức năng tim đối với bệnh tim không do van[3], trong các chỉ định này gồm các bệnh: Động mạch chủ, Động mạch phổi, Màng ngoài tim và u tim. Chúng tôi liệt kê các chỉ định thích hợp nhất CT tim cho nhóm bệnh nhân này như theo Bảng 1. Các chỉ định CT động mạch vành, chúng tôi sẽ liệt kê và phân tích ở mục kế tiếp.

IV.Các chỉ định CT Đa lát cắt của Động Mạch Vành 

IV.1.Hội chứng động mạch vành cấp

Đối với bệnh nhân Nhồi máu cơ tim ST chênh lên, chụp mạch vành bằng thông tim và tái

tưới máu khẩn là chỉ định tuyệt đối.

Với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, dựa vào triệu chứng lâm

sàng, điện tâm đồ, men tim và phân tầng nguy cơ để quyết định thực hiện chụp mạch vành thông tim hay chụp mạch vành bằng CT. Khi bệnh nhân nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên có hình ảnh điện tâm đồ điển hình thiếu máu cơ tim hoặc men tim troponin tăng có ý nghĩa hoặc phân tầng nguy cơ cao, thì chụp mạch vành bằng thông tim được chỉ định. Những trường hợp còn lại chỉ định chụp CT động mạch vành hoặc trắc nghiệm gắng sức là chỉ định thích hợp[4](Bảng 2)

IV.2. Khảo sát bệnh Động Mạch Vành mạn tính

Theo hướng dẫn của Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu về bệnh động mạch vành mạn tính[5], chỉ định chụp CT động mạch vành có cản quang trong những chỉ định sau: (1) bệnh nhân có test đánh giá khả năng bệnh động mạch vành thấp hoặc trung bình, hoặc (2) khi nghiệm pháp gắng sức chống chỉ định hoặc không thực hiện được hoặc không kết luận được.

Độ nhạy phát hiện hẹp động mạch vành của CT động mạch vành có cản quang rất cao được chứng minh qua các nghiên cứu so sánh với chụp mạch vành bằng thông tim: Nghiên cứu ACCURACY[6] gồm 800 bệnh so sánh chụp động mạch vành bằng CT và bằng thông tim cho thấy độ nhạy 94% và 89% tương ứng với mức độ hẹp ³70% và ³50% trên chụp bằng thông tim. Nghiên cứu gộp 16 nghiên cứu gồm 1119 bệnh nhân cho thấy độ nhạy phát hiện hẹp động mạch vành có ý nghĩa là 96%[7].

Việc lựa chọn phương tiện cận lâm sàng không xâm lấn để đánh giá bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh mạch vành mạn tính còn nhiều thách thức và cân nhắc giữa các phương pháp: CT động mạch vành cản quang, nghiệm pháp gắng sức bằng hình ảnh hoặc điện tâm đồ. Các nghiên cứu và khuyến cáo mới đây cho thấy ngày càng phổ biến đối với CT động mạch vành có cản quang:

            + Nghiên cứu SCOT-HEART[8]: gồm 4146 bệnh nhân đau ngực ổn định, đa trung tâm, chia ngẫu nhiên 1:1, nhóm chụp CT động mạch vành có cản quang và nhóm làm nghiệm pháp gắng sức( ECG gắng sức hoặc xạ hình cơ tim hoặc siêu âm tim gắng sức), sau đó thực hiện chuẩn theo Guideline, kết quả sau 5 năm theo dõi: tử vong tim mạch và nhồi máu cơ tim thấp hơn ở nhóm chụp CT động mạch vành có cản quang(2,3%) so với nhóm khảo sát bằng nghiệm pháp gắng(3,9%, P=0,004), nhưng tỉ lệ chụp mạch vành bằng thông tim và can thiệp qua da cao hơn ở nhóm khảo sát bằng CT động mạch vành có cản quang.

            + Nghiên cứu PROMISE[9]: gồm 1003 bệnh nhân đau ngực ổn định, đa trung tâm, chia ngẫu nhiên 1:1, nhóm chụp CT động mạch vành có cản quang và nhóm làm nghiệm pháp gắng sức (ECG gắng sức hoặc xạ hình cơ tim hoặc siêu âm tim gắng sức), sau đó thực hiện chuẩn theo Guideline, kết quả sau 25 tháng theo dõi: không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về: tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim và nhập viện do đau ngực.

Tuy nhiên, khi phân tích nhóm bệnh nhân đái tháo đường(1908 bệnh nhân, chiếm 21%) của nghiên cứu PROMISE, người ta thấy rằng: bệnh nhân đái tháo đường được khảo sát bằng CT động mạch vành có biến cố tim mạch( tử vong tim mạch và nhồi maú cơ tim) thấp hơn so với nhóm khảo sát bằng test gắng sức(ECG gắng sức hoặc xạ hình cơ tim hoặc siêu âm tim gắng sức)(1.1% so với 2,6%, p=0.01). Còn trong nhóm bệnh nhân không đái tháo đường thì khác biệt không có ý nghĩa thống kê[10].

            + Khuyến cáo của NICE[11]:

Cập nhật năm 2016 của Viện quốc gia Anh về chăm sóc sức khoẻ(NICE), đối với bệnh nhân nghi ngờ bệnh động mạch vành mạn tính, chụp CT động mạch vành có cản quang chỉ định trong các trường hợp sau:

- Biểu hiện lâm sàng đau ngực điển hình hoặc không điển hình

- Biểu hiện lâm sàng đau ngực không do tim nhưng điện tâm đồ lúc nghỉ có thay đổi ST-T hoặc có sóng Q.

Cũng theo khuyến cáo NICE, các trắc nghiệm chức năng (xạ hình tim, siêu âm tim gắng sức, MRI cơ tim) chỉ đề nghị thực hiện khi CT động mạch vành có cản quang không chắc chắn được hẹp có ý nghĩa hay không hoặc không thực hiện được. 

Lựa chọn phương pháp không xâm lấn để đánh giá bệnh động mạch vành tuỳ theo từng bệnh nhân, khả năng chuyên môn từng đơn vị, kết quả của các trắc nghiệm khảo sát trước đó, và các yếu tố bệnh nhân ảnh hưởng đến tính chính xác của trắc nghiệm. Nhờ những tiến bộ về kỹ thuật cũng như các nghiên cứu lâm sàng lớn: PROMISE, SCOT-HEART, CT động mạch vành có cản quang ngày càng được chỉ định rộng rãi ở bệnh nhân nghi ngờ đau thắt ngực mạn tính, bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ thấp hoặc chẩn đoán chưa rõ bằng điện tim, men tim. Đặc biệt được chỉ định rộng rãi hơn theo khuyến cáo của NICE.

Theo Timmachhoc.net

Phòng khám Đức Tín