Các nghiên cứu (NC) ngẫu nhiên cho thấy nguy cơ xuất huyết nặng chiếm 1 - 18% sau 30 ngày ở BN HC MVC, và 2 - 5% mỗi năm ở những BN bị RN được điều trị bằng thuốc chống đông đường uống (OAC). Nhiều NC quan sát cho thấy nguy cơ xuất huyết thậm chí còn cao hơn. Xuất huyết nặng có liên quan đến làm tăng nguy cơ cả về tử vong ngắn và dài hạn. Ngay cả xuất huyết tối thiểu cũng có ảnh hưởng vì thường dẫn đến gián đoạn của liệu pháp điều trị kháng đông.
Nhiều cơ chế đã được đưa ra để giải thích mối quan hệ giữa xuất huyết nặng và tăng tỷ lệ tử vong (Hình 1). Ngoài ra, trên cùng một BN, các yếu tố nguy cơ gây xuất huyết cũng có thể là yếu tố nguy cơ gây huyết khối (tuổi, THA, tiền căn đột quỵ…). Việc ngừng sử dụng thuốc CHK có thể dẫn đến tăng tỷ lệ biến cố thuyên tắc huyết khối do sự phục hồi dần của chức năng tiểu cầu và hoạt động đông máu. Thêm vào đó, xuất huyết có thể hoạt hoá đáp ứng của prothrombotic ngoài những cơ chế liên quan đến việc ngừng thuốc kháng đông. Rõ ràng, cân bằng các nguy cơ xuất huyết so với các biến cố huyết khối có thể gây tử vong là rất quan trọng cho các quyết định về việc trường hợp nào và khi nào bắt đầu điều trị thuốc CHK sau khi xuất huyết, đặc biệt xuất huyết não, tiêu hóa.
Mặc dù rất nhiều khuyến cáo đã được công bố có liên quan đến việc kiểm soát tình trạng xuất huyết cấp tính ở những BN được điều trị bằng thuốc CHK, nhưng hướng dẫn cách điều trị CHK sau khi xuất huyết xảy ra vẫn còn là vấn đề tranh cãi hiện nay. BN mới bị xuất huyết đã được loại trừ khỏi hầu hết các thử nghiệm ngẫu nhiên về điều trị CHK và có rất ít các bằng chứng nghiêm ngặt để đưa ra quyết định điều trị.
Trong khi chờ dữ liệu từ các NC quan sát và ngẫu nhiên, bài viết này đưa ra quan điểm và chiến lược liệu pháp CHK sau xuất huyết ở BN BMV và/hoặc RN, bao gồm cả việc dừng thuốc, dùng lại thuốc gì và khi nào.
1. Phân loại độ nặng xuất huyết
Với mục đích của tài liệu này, xuất huyết nặng đã được định nghĩa theo Hiệp hội nghiên cứu học thuật xuất huyết (BARC, Hộp 1),
2. Dừng điều trị:
Bỏ điều trị kháng đông đã được xác định theo Mehran và cộng sự như ngừng thuốc (theo khuyến cáo, ngưng thuốc theo chỉ định của bác sĩ)
Gián đoạn (ngừng điều trị kháng tiểu cầu tạm thời do cần thiết phải phẫu thuật trong vòng 14 ngày)
Ngưng đột ngột (ngừng ĐT kháng tiểu cầu do xuất huyết hoặc không tuân thủ).
Hộp 1. Phân loại xuất huyết của BARC
|
Type 0: không XH |
|
Type 1: XH vi thể và không khiến BN đến khám ngoài lịch hẹn của nghiên cứu hoặc cần nhập viện hay điều trị với chuyên gia chăm sóc sức khỏe, có thể bao gồm cả những đợt BN tự ngưng thuốc điều trị mà không tham vấn ý kiến của bác sĩ. |
|
Type 2: bất kỳ XH nặng hay XH thấy rõ trên LS (ví dụ như XH nhiều hơn dự kiến trong một trường hợp LS nhất định, bao gồm cả XH chỉ thấy trên hình ảnh học), không phù hợp với các tiêu chuẩn của type 3, 4 hay 5, nhưng có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: (1) cần chuyên gia y tế can thiệp không phẫu thuật hay dùng thuốc điều trị, (2) cần nhập viện hay tăng mức độ chăm sóc, (3) cần được đánh giá. |
|
Type 3: - Type 3a: + XH thấy rõ kèm giảm Hb từ 3 đến < 5g/dL (có bằng chứng do XH) cần truyền máu. + Bất kỳ XH thấy rõ nào cần truyền máu - Type 3b: + XH thấy rõ kèm giảm Hb ≥ 5g/dL (có bằng chứng do XH) cần truyền máu. + Chèn ép tim + XH cần can thiệp phẫu thuật để kiểm soát (ngoại trừ XH trong nha khoa, bệnh lý xoang, bệnh ngoài da, trĩ) + XH cần điều trị bằng thuốc vận mạch - Type 3c: + XH nội sọ (ngoại trừ vi XH hay chuyển dạng XH), XH trong cột sống + Các loại XH được xác nhận qua giải phẫu tử thi, hình ảnh học hay chọc dò tủy sống + XH nội nhãn làm giảm thị lực Type 4: XH liên quan đến CABG: - XH nội sọ trong 48 giờ quanh phẫu thuật - Tái phẫu thuật với mục đích cầm máu sau khi đã đóng xương ức - Truyền ≥ 5 đơn vị máu toàn phần hay HCL trong vòng 48 giờ - Lưu lượng dẫn lưu phổi > 2 L trong vòng 24 giờ |
|
Type 5: XH gây TV: - Type 5a: XH có thể gây TV, không được xác nhận bằng giải phẫu tử thi hay hình ảnh học, nhưng có nghi ngờ trên LS. - Type 5b: XH chắc chắn gây TV, XH trầm trọng được xác nhận bằng giải phẫu tử thi hay hình ảnh học. |
3. Các nguy cơ huyết khối và xuất huyết sau xuất huyết
Bảng 2 và 3 trình bày các nguy cơ huyết khối và xuất huyết trên BN BMV và RN. Nguy cơ được chia thành năm loại: thấp, thấp đến trung bình, trung bình, cao và rất cao. Các định nghĩa dựa trên các thông số lâm sàng đơn giản và xác địnhđiểm số.Mặc dù giá trị của xét nghiệm chức năng tiểu cầu để dự đoán nguy cơ thiếu máu cục bộ và xuất huyết gần đây đã được chứng minh trong một NCđoàn hệ trên 20 000 BN, việc điều trị cá thể hoá dựa trên chức năng tiểu cầu và/hoặc các xét nghiệm di truyền học không được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng thông thường do không đủ dữ liệu.
(Còn tiếp)
Theo Timmachhoc.net
Phòng khám Đức Tín
