- CÁC THUỐC CHỐNG ĐAU THẮT NGỰC/THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM
- Nitrat
Nitrat tác dụng ngắn đối với đau thắt ngực cấp khi gắng sức
Nitroglycerine dạng xịt và ngậm dưới lưỡi cung cấp tác dụng giảm đau thắt ngực khi gắng sức ngay tức thì. Nitroglycerin dạng xịt tác dụng nhanh hơn nitroglycerin ngậm dưới lưỡi [42].
Tại thời điểm khởi phát triệu chứng đau thắt ngực, bệnh nhân nên nghỉ ngơi ở tư thế ngồi (tư thế đứng thúc đẩy ngất và nằm xuống làm tăng hồi lưu tĩnh mạch và tiền tải) và sử dụng nitroglycerin (viên 0,3 – 0,6 mg ngậm dưới lưỡi và không nuốt, hoặc 0,4 mg xịt vào lưỡi và không nuốt hoặc hít) mỗi 5 phút đến khi hết đau hoặc tối đa 1,2 mg được sử dụng trong vòng 15 phút. Trong khung thời gian này, nếu đau thắt ngực kéo dài, điều trị y khoa cần được tiến hành ngay lập tức. Nitroglycerine có thể được điều trị dự phòng trước các hoạt động thể lực có thể gây ra đau thắt ngực. Isosorbide dinitrate (5 mg ngậm dưới lưỡi) có thời gian khởi phát tác dụng hơi chậm hơn nitroglycerine do chuyển hóa ở gan thành mononitrate. Tác dụng của isosorbide dinitrate có thể kéo dài ≤ 1 giờ nếu thuốc được ngậm dưới dưỡi hoặc kéo dài vài giờ nếu thuốc được sử dụng bằng đường uống.
Nitrat tác dụng dài đối với dự phòng đau thắt ngực
Dạng nitrat tác dụng dài (như nitroglycerine, isosorbide dinitrate, isosorbide mononitrate) nên được xem xét như điều trị hàng thứ hai để giảm đau thắt ngực khi khởi trị với với thuốc ức chế beta hoặc ức chế canxi non-dihydropyridine(non-DHP) bị chống chỉ định, dung nạp kém hoặc không đủ kiểm soát triệu chứng. Thực ra, y văn có khoảng trống dữ liệu so sánh nitrat với thuốc ức chế beta hoặc ức chế canxi để rút ra các kết luận chắc chắn về hiệu quả tương đối của các thuốc [19]. Khi được sử dụng trong khoảng thời gian dài, nitrat tác dụng dài có thể gây ra sự dung nạp với mất hiệu quả, cần kê đơn khoảng thời gian 10 – 14 giờ không sử dụng hoặc liều thấp nitrat. Nitroglycerin có thể được điều trị đường uống hoặc qua da thông qua hệ thống dán phóng thích chậm. Tính khả dụng sinh học của isosorbide dinitrate phụ thuộc vào sự biến thiên giữa các các thể về chuyển hóa gan và nhìn chung thấp hơn tính khả dụng sinh học của isosorbide mononitrate (chất chuyển hóa hoạt động) với khả dụng sinh học 100%. Điều chỉnh liều cần thiết với tất cả các dạng để đạt kiểm soát tối đa các triệu chứng với liều dung nạp được. Ngưng thuốc nên được giảm dần và không ngưng đột ngột để tránh tăng đau thắt ngực dội ngược. Tác dụng phụ thường gặp nhất là tụt huyết áp, đau đầu và nóng bừng mặt. Chống chỉ định bao gồm bệnh cơ tim phì đại, hẹp van động mạch chủ nặng và điều trị đồng thời ức chế phosphodiesterase (như sildenafil, tadalafil, orvardenafil) hoặc riociguat.
Thuốc ức chế beta
Liều thuốc ức chế beta nên được điều chỉnh để giới hạn tần số tim 55 – 60 lần/phút khi nghỉ. Ngưng điều trị nên được giảm dần và không nên ngưng đột ngột. Thuốc ức chế beta có thẻ được phối hợp với thuốc ức chế canxi DHP để giảm nhịp tim nhanh do DHP, nhưng giá trị lâm sàng tăng thêm không chắc chắn.
Thận trọng được cảnh báo khi phối hợp thuốc ức chế beta với verapamil hoặc diltiazem do có thể gây ra suy tim nặng hơn, nhịp tim chậm quá mức và/hoặc block nhĩ thất. Sự phối hợp thuốc ức chế beta với nitrat làm giảm nhịp tim nhanh do phản xạ của nitrat. Những tác dụng phụ chính của thuốc ức chế beta là mệt mỏi, trầm cảm, nhịp tim chậm, block tim, co thắt phế quản, co thắt động mạch ngoại biên, tụt huyết áp tư thế, bất lực và che dấu các triệu chứng hạ đường huyết.
Ở các bệnh nhân với nhồi máu cơ tim gần đây và suy tim mạn phân suất tống máu thất trái giảm, thuốc ức chế beta có liên quan với giảm có ý nghĩa tử vong và/hoặc các biến cố tim mạch, nhưng lợi ích bảo vệ ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành không có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc suy tim ít rõ ràng và thiếu các thử nghiệm có đối chứng với giả dược. Một phân tích hồi cứu 21.860 bệnh nhân từ nghiên cứu sổ bộ REACH (REduction of Atherothrombosis for Continued Healths) không cho thấy giảm tử vong do tim mạch với thuốc ức chế beta ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành với các yếu tố nguy cơ, tiền sử nhồi máu cơ tim, hoặc bệnh động mạch vành đã biết không có nhồi máu cơ tim [3]. Trong một nghiên cứu sổ bộ hồi cứu trên 755.215 bệnh nhân ≥ 65 tuổi với tiền sử bệnh động mạch vành không có nhồi máu cơ tim hoặc suy tim với phân suất tống máu giảm trải qua chụp mạch vành chương trình, sử dụng thuốc ức chế beta lúc xuất viện không liên quan với giảm bất kỳ bệnh suất hoặc tử suất tim mạch tại thời điểm 30 ngày và 3 năm theo dõi [27]. Tuy nhiên, ở các bệnh nhân có hoặc không có tiền sử nhồi máu cơ tim trải qua phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, thuốc ức chế beta có liên quan với nguy cơ thấp hơn tử vong và các biến cố tim mạch nặng [44]. Các nghiên cứu quan sát và phân tích gộp khác đã đặt câu hỏi lợi ích dài hạn (> 1 năm) của điều trị ức chế beta ở những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim [33]. Đây vẫn còn là vấn đề tranh luận và những điều không chắc chắn vẫn còn về vai trò tương đối của ức chế beta và ức chế men chuyển.
Thuốc ức chế canxi
Trong khi cải thiện triệu chứng và thiếu máu cục bộ cơ tim, thuốc ức chế canxi không giảm các kết cục bệnh tật nặng hoặc tử vong ở bệnh nhân hội chứng vành mạn.
Thuốc non-dihydropyridine (ức chế canxi giảm tần số tim)
Verapamil. Verapamil có nhiều chỉ định được chấp thuận bao gồm nhiều loại đau thắt ngực (gắng sức, co thắt mạch vành và không ổn định), nhịp nhanh trên thất và tăng huyết áp. Chứng cứ gián tiếp cho thấy tính an toàn tốt nhưng có nguy cơ block tim, nhịp tim chậm và suy tim. Hoạt tính chống đau thắt ngực tương tự với metoprolol [34]. So với atenolol trong tăng huyết áp kèm bệnh động mạch vành, verapamil có liên quan với ít trường hợp đái tháo đường, ít cơn đau thắt ngực và ít trầm cảm hơn. Thuốc ức chế beta phối hợp với verapamil không được khuyến cáo (do nguy cơ block tim).
Diltiazem. Diltiazem với ít tác dụng phụ, có những thuận lợi so với verapamil trong điều trị đau thắt ngực. Như verapamil, thuốc này tác dụng bằng cách dãn mạch ngoại biên, giảm co thắt mạch vành do gắng sức, tác dụng giảm co bóp cơ tim trung bình và ức chế nút xoang. Y văn chưa có các nghiên cứu kết cục so sánh diltiazem và verapamil.
Ở một số bệnh nhân chọn lọc, thuốc non-DHP có thể phối hợp với ức chế beta để điều trị đau thắt ngực. Tuy nhiên, trong những trường hợp như thế, bệnh nhân phải được theo dõi sát sự dung nạp về nhịp tim chậm quá mức hoặc các dấu hiệu của suy tim. Ức chế canxi non-DHP không được khuyến cáo ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái.
Thuốc dihydropyridine
Nifedipine tác dụng dài. Đây là thuốc dãn động mạch mạnh với ít tác dụng phụ nặng. Nifedipine tác dụng dài đã được kiểm định tốt ở các bệnh nhân đau thắt ngực có tăng huyết áp khi phối hợp với ức chế beta. Trong thử nghiệm lớn có đối chứng với giả dược ACTION (A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine gastrointestinal therapeutic system), bổ sung nifedipine tác dụng dài [60 mg 1 lần/ngày] vào điều trị thường quy đau thắt ngực không có tác dụng trên sống còn với không có biến cố tim mạch nặng [32]. Nifedipine tác dụng dài được chứng minh an toàn và giảm nhu cầu tái thông mạch vành và can thiệp tim mạch. Các chống chỉ định tương đối của nifedipine thì ít (hẹp động mạch chủ nặng, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn hoặc suy tim) và phối hợp thận trọng với ức chế beta thường khả thi và có thể đạt được. Tác dụng phụ dãn mạch bao gồm đau đầu và phù mắt cá chân.
Amlodipine. Thời gian bán hủy rất dài của amlodipine và khả năng dung nạp tốt làm thuốc này trở thành thuốc chống đau thắt ngực và thuốc hạ áp hiệu quả một lần mỗi ngày, tách biệt với các thuốc hai hoặc ba lần mỗi ngày. Tác dụng phụ ít, chủ yếu phù mắt cá chân. Ở các bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn và huyết áp bình thường (khoảng 75% dùng ức chế beta), amlodipine 10 mg/ngày giảm tái thông mạch vành và nhập viện vì đau thắt ngực trong một thử nghiệm 24 tháng [28]. Thiếu máu cục bộ cơ tim do gắng sức được giảm hiệu quả bởi amlodipine 5 mg được điều chỉnh đến 10 mg hơn ức chế beta atenolol 50 mg/ngày và sự phối hợp giữa hai thuốc này thậm chí tốt hơn [16]. Tuy nhiên, phối hợp ức chế canxi và ức chế beta thường chưa tối ưu, thậm chí trong các nghiên cứu báo cáo đau thắt ngực ổn định khi gắng sức được điều trị tối ưu.
Trimetazidine
Trimetazidine có đặc điểm tác dụng phụ trung tính trên huyết động. Trimetazidine là dẫn xuất piperazine. Trimetazidine tăng dung nạp của tế bào với thiếu máu cục bộ bằng cách ức chế 3-ketoacyl-CoA thiolase ở ty thể và do đó tăng chuyển hóa glucose. Vì thế, trimetazidine tác động trực tiếp đưa pyrovate vào ty thể, dẫn đến sản xuất ít proton và acid lactic từ cơ tim thiếu máu cục bộ và nhiều ATP hơn từ bào tương trong điều kiện kỵ khí. Kết quả của tác dụng này là giảm oxy hóa acid béo và tăng sử dụng glucose bởi cơ tim thiếu máu cục bộ. Những ảnh hưởng chuyển hóa này đã được khẳng định trong tình huống lâm sàng khi điều trị trimetazidine trong 3 tháng tăng 33% nồng độ phosphate năng lượng cao ở cơ tim của bệnh nhân suy tim [15]. Các tác dụng giảm đau thắt ngực trên lâm sàng của trimetazidine đã được kiểm định trong các nghiên cứu ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính như đơn trị hay phối hợp với ức chế canxi hoặc ức chế beta [31]. Nhìn chung, tác dụng phụ của trimetazidine ít và khả năng dung nạp tốt.
Vào cuối thập niên 1960, trimetazidine được đề nghị sử dụng ở bệnh nhân đau thắt ngực và sử dụng thành công ở một số lượng nhỏ bệnh nhân mặc dù cơ chế tác dụng chính xác trong giảm đau thắt ngực chưa rõ ràng tại thời điểm đó. Sau đó, các tác dụng của trimetazidine được so sánh với propranolol trong một nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, nhóm song song ở 149 bệnh nhân nam đau thắt ngực ổn định [7]. Sau 3 tháng, hiệu quả giảm đau thắt ngực tương đương nhau ở nhóm trimetazidine và nhóm proparanolol. Hai nhóm không khác nhau có ý nghĩa về số cơn đau thắt ngực mỗi tuần, thời gian gắng sức hoặc thời gian đến lúc ST chênh xuống 1 mm. Các kết quả tương tự cũng được phát hiện khi so sánh trimetazidine với nifedipine [6].
Trimetazidine có thể được phối hợp hiệu quả và an toàn với những thuốc giảm đau thắt ngực khác như ức chế canxi [23, 24], ức chế beta [37, 40] và nitrat tác dụng dài [5]. Phối hợp trimetazidine với một thuốc ảnh hưởng huyết động đạt được chứng cứ chủ quan (giảm tần số cơn đau thắt ngực) và khách quan (tăng khả năng gắng sức được đánh giá bằng nghiệm pháp gắng sức thảm lăn) về vai trò trong điều trị bệnh nhân đau thắt ngực ổn định không được kiểm soát đầy đủ bởi một thuốc ảnh hưởng huyết động. Trimetazidine 35mg 2 lần/ngày phối hợp với ức chế beta (atenolol) cải thiện thiếu máu cục bộ cơ tim do gắng sức theo đánh giá của Cơ Quan Dược Châu Âu vào tháng 6/2012 [8]. Một phân tích gộp năm 2014 của 13 nghiên cứu hầu hết ở Trung Quốc gồm 1628 bệnh nhân cho thấy điều trị với trimetazidine trên nền các thuốc chống đau thắt ngực khác có liên quan với giảm số cơn đau thắt ngực trung bình mỗi tuần, giảm sử dụng nitroglycerin mỗi tuần, thời gian đến khi ST chênh xuống 1 mm lâu hơn, tổng công tải cao hơn và thời gian gắng sức lâu hơn điều trị bằng các thuốc chống đau thắt ngực khác trong đau thắt ngực ổn định [31].
Không chỉ trong các thử nghiệm lâm sàng, trong nghiên cứu thế giới thực như CHOICE-2, trimetazidine giảm tần suất cơn đau thắt ngực và sử dụng nitrate tác dụng ngắn có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) từ 5,36 ± 5,38 xuống 1,12 ± 1,7 cơn đau/tuần và từ 5,12 ± 5,23 xuống 0,87 ± 1,43 lần sử dụng/tuần. Cả hai tác dụng này giảm có ý nghĩa ngay từ tuần điều trị thứ 2 [17].
Các kết quả này ủng hộ sử dụng trimetazidine như thuốc chống đau thắt ngực hiệu quả và an toàn ở các bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn, đặc biệt có thể được dùng như thuốc chống đau thắt ngực hàng đầu trong một số trường hợp như bệnh nhân huyết áp thấp hoặc tần số tim chậm. Mức độ khuyến cáo sử dụng trimetazidine trong hội chứng mạch vành mạn đã được đề cao hơn khi tăng từ mức IIb trong hướng dẫn năm 2013 đến mức IIa theo khuyến cáo mới nhất năm 2019 của Hội Tim Châu Âu [21].
Ivaradine
Bằng cách ức chế kênh If, ivabradine giảm độ dốc pha khử cực tâm trương chậm của điện thế động ở các tế bào nút xoang, do đó giảm chọn lọc tần số tim. Ức chế If phụ thuộc vào liều sử dụng, và giảm tần số tim với ivabradin nhiều hơn khi tần số tim ban đầu cao, và thấp hơn khi tần số tim ban đầu thấp. Ivabradine không có tác dụng giảm co bóp cơ tim. Giảm tần số tim do ivabradine tương tự như ức chế beta nhưng duy trì dãn động mạch vành trong lúc gắng sức [35]. Ngoài ra, ivabradin tăng dự trữ lưu lượng động mạch vành và tưới máu tuần hoàn bàng hệ, thúc đẩy sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ và duy trì chức năng nội mô ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định [18],[38]. Tác dụng giảm đau thắt ngực của ivabradine đã được báo cáo ở một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so với giả dược/các hoạt chất khác và phối hợp với ức chế beta cũng như ở các nghiên cứu thế giới thực phản ánh thực hành lâm sàng hàng ngày [39],[41].
Hiệu quả giảm đau thắt ngực của ivabradine tương tự với các nhóm thuốc chống thiếu máu cục bộ cơ tim khác. Ivabradine đã được báo cáo không thua kém atenolol hoặc amlodipine trong điều trị đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ cơ tim ở các bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn.
Ivabradine mang lại những lợi ích bổ sung khi được sử dụng phối hợp với các thuốc chống thiếu máu cục bộ cơ tim khác (ngoại trừ diltiazem và verapamil) bao gồm ức chế beta [39]. Phối hợp ivabradine 7,5 mg 2 lần/ngày với atenolol kiểm soát tần số tim và triệu chứng đau thắt ngực tốt hơn. Tác dụng cộng hợp giữa ức chế beta và ivabradine cho thấy ở các bệnh nhân đang điều trị với ức chế beta vẫn còn triệu chứng, bổ sung ivabradine hiệu quả hơn tăng liều ức chế beta [2].
Dữ liệu thử nghiệm SIGNIFY [13] khẳng định rằng ivabradine cải thiện các triệu chứng đau thắt ngực ổn định ở bệnh nhân với phân suất tống máu thất trái bảo tồn. Ủy Ban Đánh Giá Nguy Cơ Cảnh Giác Dược của Cơ Quan Dược Châu Âu (European Medicines Agency) kết luận rằng sau khi đánh giá dữ liệu SIGNIFY, liều ivabradine thích hợp (đến 7,5 mg hai lần/ngày) là chọn lựa điều trị hữu ích giảm các triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định thích hợp với nhịp xoang ≥ 70 lần/phút không thể dung nạp hoặc triệu chứng không được kiểm soát đầy đủ với ức chế beta [9].
Thử nghiệm BEAUTIFUL [11,12] đánh giá ảnh hưởng của ivabradine trên các kết cục lâm sàng. Mặc dù ivabradine không cải thiện kết cục chính (phối hợp tử vong do tim mạch và nhập viện do nhồi máu cơ tim hoặc suy tim mới khởi phát hoặc nặng hơn) nhưng trong một phân tích dưới nhóm đã xác định trước ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định tại thời điểm ban đầu, ivabradine giảm tỉ lệ nhồi máu cơ tim [14].
Phân tích vào năm 2016 ở các bệnh nhân suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ trong thử nghiệm SHIFT cho thấy rằng các lợi ích kết cục trên tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim của ivabradine được duy trì trong thời gian theo dõi 22,9 tháng.
Nicorandil
Nicorandil là dẫn xuất nitrate của nicotinamide, với các tác dụng chống đau thắt ngực tương tự nitrate hoặc ức chế beta. Các tác dụng phụ gồm buồn nôn, nôn và có thể loét miệng, ruột và niêm mạc nặng.
Trong thử nghiệm có đối chứng với giả dược IONA (Impact Of Nicorandil in Angina) (n = 5126), nicorandil giảm có ý nghĩa tổ hợp tử vong do bệnh động mạch vành, nhồi máu cơ tim không tử vong, nhập viện không chương trình do các triệu chứng đau thắt ngực ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn, nhưng không ảnh hưởng lên tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong [20]. Các kết quả này ủng hộ sử dụng nicorandil là thuốc hàng thứ hai ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn.
Ranolazine
Ranolazine là thuốc ức chế chọn lọc dòng sodium muộn vào trong tế bào. Tác dụng phụ gồm có hoa mắt, buồn nôn và táo bón. Ngoài ra, ranolazine gây ra QTc dài, và do đó nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân QT dài hoặc đang sử dụng các thuốc kéo dài QT.
Trong thử nghiệm có đối chứng giả dược 6.560 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, bổ sung ranolazine vào điều trị chuẩn không chứng minh hiệu quả trong giảm kết cục hiệu quả chính gồm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc thiếu máu cục bộ tái phát [26]. Tuy nhiên, phân nhóm tương đối lớn các bệnh nhân đau thắt ngực mạn tính (n = 3565) giảm có ý nghĩa thiếu máu cục bộ cơ tim tái phát, đau thắt ngực nặng hơn và sự tăng cường điều trị chống đau thắt ngực [43]. Trong một thử nghiệm có đối chứng giả dược khác ở các bệnh nhân đái tháo đường và bệnh động mạch vành nhận một hoặc hai thuốc chống đau thắt ngực, ranolazine giảm tần suất đau thắt ngực và sử dụng nitroglycerin dưới lưỡi với khả năng dung nạp tốt [22]. Trong thử nghiệm RIVER-PCI (Ranolazine for Incomplete Vessel Revascularization Post Percutaneous Coronary Intervention), ranolazine không giảm kết cục gộp tái thông mạch vành do thiếu máu cục bộ hoặc nhập viện không tái thông mạch vành ở 2651 bệnh nhân với tiền sử đau thắt ngực mạn tính và tái thông mạch vành không hoàn toàn sau can thiệp mạch vành qua da gồm bệnh nhân có và không có can thiệp mạch vành qua da vì chỉ định bệnh động mạch, cũng không giảm triệu chứng đau thắt ngực tại thời điểm 1 năm [1].
Các kết quả này ủng hộ sử dụng ranolazine là thuốc hàng thứ hai ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn đau thắt ngực kháng trị dù đã sử dụng các thuốc chống đau thắt ngực thường gặp như ức chế beta, ức chế canxi và/hoặc nitrat tác dụng dài. Ngược lại, ranolazine thiếu chứng cứ ủng hộ sử dụng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn sau can thiệp mạch vành qua da được tái thông mạch vành không hoàn toàn.
Allopurinol
Vào năm 2010, một nghiên cứu ngẫu nhiên trao đổi chéo ở 65 bệnh nhân bệnh động mạch vành cho thấy allopurinol 600 mg/ngày làm tăng thời gian đến khi ST chênh xuống và thời gian đến khi đau thắt ngực [29]. Một nghiên cứu quan sát 29298 lượt mới sử dụng allopurinol phát hiện mối liên quan giữa sử dụng allopurinol với giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim mới mắc ở người cao tuổi, đặc biệt khi được sử dụng > 2 năm [36]. Tuy nhiên, vai trò của allopurinol trong giảm các biến cố lâm sàng trong bệnh tim mạch vẫn còn chưa rõ [30].
Tối ưu hóa điều trị các thuốc chống đau thắt ngực/thiếu máu cục bộ cơ tim cho các bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn là vấn đề quan trọng để đạt được mục tiêu cải thiện triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Về mặt y học chứng cứ, tất cả các thuốc chống đau thắt ngực/thiếu máu cục bộ cơ tim có hiệu quả và mức độ chứng cứ tương đương nhau. Tiếp cận “kim cương” hay hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu năm 2019 là khung tham khảo để cá thể hóa điều trị sử dụng các thuốc chống đau thắt ngực/thiếu máu cục bộ cơ tim đã có, giúp các bác sĩ lâm sàng chọn lựa thuốc tốt nhất cho các bệnh nhân. Việc lựa chọn thuốc cần dựa trên đặc điểm lâm sàng, sinh lý bệnh, bệnh đồng mắc, chống chỉ định, tác dụng phụ, tương tác thuốc, sự ưa thích của bệnh nhân và sự sẵn có của thuốc tại cơ sở y tế nhằm giảm gánh nặng bệnh tật cho người bệnh hội chứng mạch vành mạn.
Theo timmachhoc.vn
Phòng khám Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389