Bệnh thận mạn, nồng độ Kali máu là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân suy tim nhập viện có PSTM thất trái giảm.
- Yếu tố tiên lượng tử vong trong 60 ngày sau khi xuất viện
Tỉ lệ bệnh nhân tử vong trong 60 ngày sau xuất viện
| Số bệnh nhân (n) | Tỉ lệ (%) | |
| Không | 289 | 95,1 |
| Có | 15 | 4,9 |
| Tổng cộng | 304 | 100,0 |
Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tới tử vong trong 60 ngày sau xuất viện
| Yếu tố | Tử vong trong 60 ngày | Tổng
n |
p | ||
| Có, n (%) | Không, n (%) | ||||
| Giới | Nữ
Nam |
9 (8,9)
6 (3,0) |
92 (91,1)
197 (97,0) |
101
203 |
0,045 |
| Tuổi | <60
60-80 >80 |
2 (1,5)
5 (3,6) 8 (24,2) |
131 (98,5)
133 (96,4) 25 (75,8) |
133
138 33 |
<0,001 |
| Triệu chứng quá tải thể tích | |||||
| Khó thở | Có
Không |
13 (7,8)
2 (1,4) |
153 (92,2)
136 (98,6) |
166
138 |
0,011 |
| Khó thở khi nằm | Có
Không |
11 (8,5)
4 (2,3) |
119 (91,5)
170 (97,7) |
130
174 |
0,014 |
| Dấu hiệu sung huyết | Có
Không |
9 (12,5)
6 (2,6) |
63 (87,5)
226 (97,4) |
72
232 |
0,001 |
| Yếu tố nguy cơ | |||||
| Thừa cân | Có
Không |
5 (3,9)
10 (5,6) |
122 (96,1)
167 (94,4) |
127
177 |
0,496 |
| Hút thuốc lá | Có
Không |
2 (3,3)
13 (5,3) |
58 (96,7)
231 (94,7)) |
60
244 |
0,523 |
| Uống rượu | Có
Không |
0 (0)
15 (94,8) |
16 (100)
273 (94,8) |
16
288 |
1,000 |
| Bệnh đi kèm | |||||
| BMV | Có
Không |
8 (5,0)
7 (4,8) |
151 (95,0)
138 (95,2) |
159
145 |
0,935 |
| Bệnh van tim TB-nặng | Có
Không |
12 (6,1)
3 (2,8) |
185 (93,9)
104 (97,2) |
197
107 |
0,206 |
| Tăng huyết áp | Có
Không |
6 (4,0)
9 (5,9) |
145 (96,0)
144 (94,1) |
151
153 |
0,442 |
| Đái tháo đường | Có
Không |
3 (4,3)
12 (5,1) |
66 (95,7)
223 (94,9 |
69
235 |
0,798 |
| Bệnh thận mạn | Có
Không |
14 (12,7)
1 (0,5) |
96 (87,3)
193 (99,5) |
110
194 |
<0,001 |
| Siêu âm tim | |||||
| Hở van 2 lá TB-nặng | Có
Không |
11 (4,5)
4 (6,5) |
231 (95,5)
58 (93,5) |
242
62 |
0,536 |
| Hở van 3 lá TB-nặng | Có
Không |
9 (5,4)
3 (2,2) |
158 (94,6)
134 (97,8) |
167
137 |
0,154 |
| Tăng áp phổi | Có
Không |
11 (8,2)
4 (2,4) |
123 (91,8)
166 (97,6) |
134
170 |
0,019 |
| Xét nghiệm máu | |||||
| eGFR
(mL/phút/1,73m2) |
<60
≥60 |
14 (12,7)
1 (0,5) |
96 (87,3)
193 (99,5) |
110
194 |
<0,001 |
| Na (mmol/L) | <135
135-145 >145 |
6 (13,3)
9 (3,5) 0 |
396 (86,7)
245 (96,5) 4 (100) |
45
254 4 |
0,018 |
| K (mmol/L) | <3,5
3,5-5,0 >5,0 |
3 (17,6)
10 (3,7) 2 (13,3) |
14 (82,4)
261 (96,3) 13 (86,7) |
17
271 15 |
0,011 |
Bảng 5: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tới tử vong trong 60 ngày sau xuất viện (tiếp theo)
| Yếu tố | Tử vong trong 60 ngày | p | |
| Không (n=289) | Có (n=15) | ||
| Tần số tim lúc nhập viện | 91,4 ± 20,3 | 102,1 ± 27,0 | 0,05 |
| Tần số tim lúc xuất viện | 82,0 ± 13,1 | 83,2 ± 14,9 | 0,725 |
| Phân độ NYHA | 2,6 ± 0,7 | 3,0 ± 0,6 | 0,008 |
| Phân suất tống máu | 28,1 ± 7,2 | 25,3 ± 7,4 | 0,148 |
Qua kiểm định cho thấy các yếu tố liên quan tới tỉ lệ tử vong trong vòng 60 ngày sau xuất viện là: tuổi, giới tính, khó thở, khó thở khi nằm, dấu hiệu sung huyết, bệnh thận mạn, tăng áp phổi, nồng độ Na máu, nồng độ Kali máu, phân độ NYHA và phân suất tống máu.
Tiếp theo, chúng tôi dùng hồi quy logistic đa biến đối với các biến có liên quan để hiệu chỉnh các giá trị p, từ đó tìm ra các yếu tố tiên lượng độc lập.
Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến tử vong trong vòng 60 ngày sau xuất viện
| OR | KTC 95% | p | |
| Tần số tim lúc nhập viện | 1,013 | 0,986 – 1,04 | 0,362 |
| Giới tính | 0,545 | 0,153 – 1,945 | 0,350 |
| Nhóm tuổi | 3,495 | 1,245 – 9,812 | 0,018 |
| Dấu hiệu sung huyết | 2,113 | 0,447 – 9,981 | 0,345 |
| Khó thở | 1,916 | 0,128 – 28,595 | 0,637 |
| Khó thở khi nằm | 0,825 | 0,132 – 5,169 | 0,837 |
| Phân độ NYHA | 0,888 | 0,152 – 5,187 | 0,895 |
| Bệnh thận mạn | 12,017 | 1,366 – 105,712 | 0,025 |
| Tăng áp phổi | 2,754 | 0,713 – 10,632 | 0,142 |
| Nồng độ Na máu | 0,226 | 0,057 – 0,896 | 0,034 |
| Nồng độ K máu | 0,321 | 0,048 – 2,165 | 0,243 |
Qua hiệu chỉnh hồi quy logistic đa biến cho thấy tuổi, bệnh thận mạn, nồng độ Natri máu là yếu tố tiên lượng độc lập với tỉ lệ tử vong trong 60 ngày sau xuất viện.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam giới chiếm tỉ lệ cao, gấp đôi nữ giới. Đặc điểm về giới của chúng tôi khá tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới. Điều này phù hợp với nhận định giới nam là một yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch [9]. Về độ tuổi, với độ tuổi trung bình khi nhập viện là 63,8 ± 13,7, kết quả của chúng tôi khá tương đồng với các nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân suy tim có PSTM thất trái giảm ở các quốc gia Đông Nam Á khác (Indonesia, Malaysia, Philippines); trẻ hơn so với châu Âu (70 tuổi), Anh (80 tuổi), Mỹ (74 tuổi) và một số nước châu Á khác như Hồng Kong (77 tuổi), Nhật Bản (73 tuổi) và Hàn Quốc (69 tuổi ) [3]. Chúng tôi nhận thấy những nghiên cứu được công bố trong vòng 10 năm trở lại đây có độ tuổi trung bình trẻ hơn so với các nghiên cứu xuất hiện trước đó. Điều này cho thấy độ tuổi bệnh nhân suy tim nhập viện có xu hướng ngày càng xuất hiện sớm hơn. Bên cạnh đó, chúng tôi còn nhận thấy phần lớn bệnh nhân suy tim PSTM giảm nhập viện tại Viện Tim nằm trong độ tuổi lao động (44% < 60 tuổi), có thể gây ảnh hưởng đến gánh nặng y tế, kinh tế của gia đình bệnh nhân và của xã hội. Đây là điều đáng được quan tâm trong việc tăng cường kiểm soát các nguyên nhân gây bệnh, kiểm soát tốt hơn các bệnh đồng mắc cũng như quản lý tốt hơn bệnh nhân suy tim mạn tính.
Nhìn chung, thời gian nằm viện của các bệnh nhân suy tim PSTM thất trái giảm ở Viện Tim tương đương với các quốc gia khác trong khu vực như Philippine và Malaysia, nhưng dài hơn đối với các quốc gia châu Á phát triển như Thái Lan (7,5 ngày) và Singapore (5,1 ngày) [3].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh lý đi kèm với tình trạng suy tim đều có tỉ lệ cao. Rối loạn mỡ máu, bệnh mạch vành và tăng huyết áp xuất hiện với tỉ lệ cao > 50%, cho thấy mô hình bệnh tật ở nước ta đang dần hòa vào mô hình bệnh tật ở các nước phát triển, là một điều cần được báo động [9, 10]. Bệnh van tim trung bình-nặng chiếm tỉ lệ cao nhất, có thể lý giải do tại Viện Tim, tất cả các bệnh nhân nhập viện đều được chỉ định siêu âm tim để tầm soát các bệnh lý tim mạch. Từ đó cũng làm tăng tần suất phát hiện bệnh lý van tim nhiều hơn so với các nghiên cứu khác.
Khi phân tích về tần số tim lúc nhập viện và khi xuất viện, chúng tôi ghi nhận sự giảm có ý nghĩa giữa tần số tim khi xuất viện so với lúc nhập viên trong dân số chung của nghiên cứu (thông qua T-test bắt cặp, p<0,001). Điều này một phần phản ánh hiệu quả điều trị với tỉ lệ sử dụng các thuốc kiểm soát nhịp tim như chẹn bêta và digoxin vào thời điểm xuất viện cao hơn lúc bệnh nhân nhập viện. Bên cạnh đó, chúng tôi cũng ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân được kiểm soát huyết áp theo khuyến cáo khá tốt và cao hơn ở ở thời điểm trước xuất viện so với lúc nhập viện.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các ghi nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân suy tim PSTM thất trái giảm [5, 6, 11].
Về tình hình điều trị, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ sử dụng các thuốc điều trị suy tim PSTM giảm theo khuyến cáo của Hội Tim châu Âu khá cao đối với nhóm thuốc UCMC/UCTT, spironolactone và furosemide [4]. Tuy nhiên, thuốc chẹn bêta được sử dụng với tỉ lệ khá thấp, cũng như thuốc kiểm soát nhịp tim khác như ivabradine. So sánh với các nghiên cứu nước ngoài, chúng tôi nhận thấy có nhiều sự khác biệt so với nghiên cứu của chúng tôi. Các nghiên cứu nước ngoài có tỉ lệ sử dụng thuốc chẹn bêta và ivabradine cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi. Ngược lại thì tỉ lệ sử dụng thuốc digoxin lại thấp hơn [5, 7, 11]. Vai trò của digoxin ngày nay không còn được khẳng định trong các khuyến cáo liên quan đến tiên lượng bệnh nhân suy tim [4]. Gần đây, các tác giả trong nghiên cứu về vai trò của digitalis trên những bệnh nhân suy tim có PSTM giảm đã cho thấy nhóm thuốc này làm giảm PSTM và tăng tỉ lệ tái nhập viện do mọi nguyên nhân ở thời điểm 6, 12 và 24 tháng sau khi xuất vi ện [12]. Điều này cho thấy chúng ta cần tuân thủ hơn nữa việc điều trị theo đúng khuyến cáo, đặc biệt trên việc kiểm soát tần số tim.
Phân tích về các yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân suy tim có PSTM thất trái giảm, chúng tôi nhận thấy:
Nghiên cứu OPTIMIZE-HF chỉ ra rằng huyết áp tâm thu thấp lúc nhập viện là yếu tố tiên lượng mạnh cho tỉ lệ tử vong sau xuất viện, có lẽ là do nó có liên quan tới tình trạng suy yếu của tim. Tiếp theo là creatinin huyết thanh cao cũng là một tiên lượng xấu cho tử vong sau khi xuất viện. Các yếu tố tiên lượng khác bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, trầm cảm và béo phì [5]. Nghiên cứu EVEREST ghi nhận tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện là 4,3% (n=178), trong 60 ngày là 7,0% (n=290). Bệnh thận mạn nặng và huyết áp tâm thu thấp lúc nhập viện có liên quan tới tử vong sau nhập viện [13]. Nghiên cứu SHIFT cho thấy tỉ lệ tử vong trong suốt quá trình theo dõi là 17% (n=552) trong đó tỉ lệ tử vong do tim mạch là 15% (n=491). Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tần số tim có vai trò quan trọng trong tiên lượng trên bệnh nhân suy tim. Bệnh nhân có tần số tim nền càng cao thì giảm tần số tim càng có ý nghĩa cải thiện tử vong. Điều trị giảm tần số tim cải thiện tử vong 26% so với nhóm không được điều trị (p=0,014) [7]. Tác giả Beth A. Davison ghi nhận 8,0% (n=153) tử vong trong quá trình theo dõi sau khi xuất viện ở bệnh nhân suy tim. Sau khi hiệu chỉnh đa biến thì các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng độc lập tử vong ở bệnh nhân suy tim bao gồm: lớn tuổi, huyết áp tâm thu lúc nhập viện thấp, tiền căn bệnh phổi, tăng bạch cầu lúc nhập viện, hạ Natri máu lúc nhập viện, tăng BUN và acid uric máu [11].
Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện là 3,9% (n=12) và trong vòng 60 ngày sau xuất viện là 4,9% (n=15). Sau khi hiệu chỉnh thì các yếu tố tiên lượng độc lập tử vong sau xuất viện trong 30 ngày bao gồm: lớn tuổi (p=0,005), bệnh thận mạn (p=0,044) và nồng độ Kali máu (p=0,035); và trong vòng 60 ngày bao gồm lớn tuổi (p=0,018), bệnh thận mạn (p=0,025) và nồng độ Natri máu (p=0,034).
Tỉ lệ tử vong của chúng tôi ghi nhận thấp hơn các nghiên cứu khác bởi vì: thời gian theo dõi của chúng tôi ngắn hơn các nghiên cứu khác (60 ngày so với 90 ngày, 6 tháng, 1 năm hay 2 năm). Tuy nhiên, chúng tôi vẫn ghi nhận những yếu tố tiên lượng độc lập tử vong sau xuất viện khá tương đồng với các nghiên cứu khác, bao gồm bệnh thận mạn, lớn tuổi, nồng độ Kali và Natri máu.
Tuổi là yếu tố khó can thiệp nhưng chúng ta có thể chú ý đến bệnh lý bệnh thận và các yếu tố ion đồ như Kali và Natri máu để giúp cải thiện tiên lượng tử vong của bệnh nhân suy tim có PSTM thất trái giảm.
Mặc dù nghiên cứu có một số hạn chế như cỡ mẫu nhỏ, thực hiện tại 1 cơ sở duy nhất ở TP.HCM, nhưng đây là một nghiên cứu lần đầu tiên được thực hiện ở Việt Nam trong lĩnh vực này. Nghiên cứu đã cho thấy tuổi, bệnh thận mạn, nồng độ Kali và Natri máu là những yếu tố tiên lượng độc lập tử vong trong vòng 30 ngày và 60 ngày trên những bệnh nhân suy tim PSTM thất trái giảm nhập viện.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389