Bệnh cơ tim phì đại là hậu quả của đột biến gen sarcomere, rối loạn dự trữ, hội chứng di truyền và rối loạn thần kinh cơ, ty thể. BCTPĐ chiếm khoảng 2-3% các trường hợp suy tim. Điều trị suy tim do BCTPĐ cần tuân thủ các biện pháp điều trị chung theo các hướng dẫn thực hành lâm sàng hiện hành về suy tim và điều trị nguyên nhân đặc hiệu để làm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, tránh tái nhập viện và phòng ngừa nguy cơ đột tử và tử vong cho bệnh nhân.
DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN VÀ KẾT CỤC
Bệnh cơ tim phì đại do đột biến gen sarcomere
Phì đại thất trái điển hình trong BCTPĐ gây ra do các rối loạn sarcomere thường xuất hiện ở tuổi thiếu niên hoặc trưởng thành (mặc dù có thể xuất hiện ở thời thơ ấu đến khoảng 70 tuổi), và vẫn ổn định với chức năng tâm thu thất trái bảo tồn và rối loạn chức năng tâm trương với nhiều mức độ [53]. Ở những bệnh nhân có BCTPĐ tắc nghẽn, độ nặng và tiên lượng của suy tim được quyết định chủ yếu bởi tắc nghẽn đường ra thất trái. Điều này được làm rõ bởi các dữ liệu cho thấy chênh áp ≥ 30 mmHg lúc nghỉ tiên lượng độc lập với suy tim tiến triển và tăng tỉ lệ tử vong [37]. Các dữ kiện gần đây từ một nghiên cứu đoàn hệ với 324 bệnh nhân có BCTPĐ tắc nghẽn và suy tim nhẹ ban đầu chứng minh sự tiến triển đến phân độ chức năng NYHA III – IV, với tỉ lệ hàng năm 3,2 – 7,4% phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn đường ra thất trái [40]. Suy tim nặng xuất hiện ở 20 – 38% bệnh nhân với thời gian theo dõi 6,5 năm [40]. Tương tự, trong một nghiên cứu đoàn hệ gồm 293 bệnh nhân BCTPĐ với thời gian theo dõi trung bình 6 năm, suy tim tiến triển xuất hiện ở 20% bệnh nhân có tắc nghẽn đường ra thất trái nặng [43]. Các đặc điểm phân biệt ở những bệnh nhân này là tuổi cao (50 ± 14 tuổi) và tăng có ý nghĩa độ dày thành thất trái [43].
Tắc nghẽn giữa buồng tim thường đi kèm với triệu chứng suy tim nặng và giảm tỉ lệ sống còn. Trong một nghiên cứu đoàn hệ của 423 bệnh nhân, tắc nghẽn giữa buồng tim được tìm thấy ở 8% bệnh nhân, những bệnh nhân này có nhiều triệu chứng (> 90% với NYHA ≥ II) và có tỉ lệ tử vong cao hơn so với những đối tượng còn lại [12].
Rối loạn chức năng tâm trương nặng (giảm đổ đầy) có thể thấy ở 9,2% bệnh nhân có BCTPĐ, thường ở bệnh cảnh phì đại cơ tim nặng, kèm hoặc không kèm tắc nghẽn đường ra thất trái. Những bệnh nhân này thường có các triệu chứng của cung lượng tim thấp (hơn là sung huyết), và thường có tăng nguy cơ độc lập tiến triển đến suy tim nặng và bệnh giai đoạn cuối [3],[43]. Trong một nghiên cứu, những bệnh nhân này chiếm 48% các trường hợp suy tim tiến triển, và là hậu quả của giảm đổ đầy, họ có dãn nhĩ trái tại thời điểm nhận vào nghiên cứu hoặc trong quá trình theo dõi.
Ở những bệnh nhân BCTPĐ không tắc nghẽn, bệnh thường diễn tiến ổn định, lành tính và phần lớn vẫn không có suy tim hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ do rối loạn chức năng tâm trương. Tuy nhiên, trong 7 – 10% bệnh nhân có BCTPĐ không tắc nghẽn (tỉ lệ mới mắc 1,6% mỗi năm) [35], [55], bệnh có thể tiến triển với đặc điểm dãn lớn thất trái, mỏng thành tim, và tiến triển rối loạn chức năng tâm thu thất trái, gồm có phân suất tống máu thất trái trong giới hạn bình thường – thấp [53],[63]. Tái cấu trúc thất trái bất lợi phụ thuộc bởi lượng cơ tim bị thay thế bởi mô xơ [53],[48]. Giai đoạn nặng nề nhất xảy ra ở 3% bệnh nhân và có nguy cơ tử vong đáng kể (11% mỗi năm)[23].
Ngoài ra, dãn lớn nhĩ trái và phải được công nhận là yếu tố tiên đoán độc lập của kết cục xấu của BCTPĐ [28],[40],[43]. Tương tự, tần suất của rung nhĩ, thường ở tuổi trẻ hơn dân số chung, làm tăng đáng kể nguy cơ của diễn tiến lâm sàng bất lợi [43],[49].
Bệnh cơ tim phì đại do rối loạn dự trữ
Ở những bệnh nhân BCTPĐ do các rối loạn dự trữ di truyền, suy tim có thể biểu hiện rõ ràng ở bất kì thời điểm nào từ lúc trẻ đến lúc trưởng thành tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương tim và liên quan với độ nặng của thiếu hụt enzyme [30]. Trong bệnh Anderson-Fabry, sự xuất hiện của suy tim toàn phát được ghi nhận trong 23% bệnh nhân, thường thấy ở khoảng 30 đến 50 tuổi [29]. Tiến triển đến suy tim nặng thường gặp ở 10% bệnh nhân qua theo dõi trung bình 7,1 năm [56]. Tăng nồng độ các dấu ấn sinh học tim (troponin T, NT-proBNP) và xơ hoá nặng có liên quan với giảm chức năng tâm thu thất trái trong thời gian theo dõi [65]. Bệnh lý tim có thể tiến triển đến rối loạn chức năng tâm thu thất trái và suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm trong 6 – 8% (đặc biệt không có điều trị thay thế enzyme) và có nguy cơ tử vong cao liên quan đến suy tim [62], [66].
ĐIỀU TRỊ
Điều trị suy tim ở những bệnh nhân BCTPĐ bao gồm biện pháp điều trị chung cho suy tim và điều trị nguyên nhân.
Điều trị hàng đầu ở những bệnh nhân BCTPĐ bao gồm ức chế beta không dãn mạch để làm giảm co bóp và làm giảm những hậu quả của rối loạn chức năng tâm trương thất trái bằng cách giảm nhịp tim, phối hợp với lợi tiểu quai liều thấp để kiểm soát các triệu chứng của suy tim, trong khi tránh giảm thể tích. Ở những bệnh nhân không dung nạp hoặc có chống chỉ định với ức chế beta, verapamil hoặc diltiazem có thể được thay thế. Tuy nhiên, y văn vẫn còn ít các chứng cứ cho thấy cách những thuốc này ảnh hưởng lên diễn tiến tự nhiên và kết cục của BCTPĐ [15].
Ở những bệnh nhân BCTPĐ tắc nghẽn và phân suất tống máu thất trái bảo tồn mà vẫn còn triệu chứng dù đã dùng liều tối đa của ức chế beta, disopyramide có thể được cân nhắc là thuốc hàng thứ hai, thêm vào điều trị [15]. Disopyramide có hoạt tính inotrope âm có thể làm giảm chênh áp dòng chảy đường ra thất trái ở phần lớn bệnh nhân và cải thiện những triệu chứng suy tim, mà không ảnh hưởng lên tử vong, hoặc thúc đẩy loạn nhịp tim [68]. Ở những bệnh nhân BCTPĐ tắc nghẽn có chênh áp ≥ 50 mmHg lúc nghỉ, hoặc khi gắng sức, và vẫn còn triệu chứng (NYHA III-IV) dù đã điều trị theo khuyến cáo, biện pháp làm giảm chênh áp xâm lấn như phẫu thuật cắt vách liên thất hoặc chích alcohol vào thành thất nên được cân nhắc [15]. Phẫu thuật cắt vách liên thất được chứng minh làm giảm đáng kể hoặc hoàn toàn tắc nghẽn > 90% bệnh nhân được điều trị ở những trung tâm có kinh nghiệm, sau đó cũng cải thiện triệu chứng suy tim dài hạn và cải thiện tỉ lệ sống còn [54], [60]. Một cách khác, chích alcohol vách liên thất được cho thấy mang lại sự cải thiện kết cục so với phẫu thuật [26]. Phẫu thuật dường như ít có lợi ở những bệnh nhân lớn tuổi hoặc những người có rung nhĩ dai dẳng [11]. Chích alcohol vách liên thất có thể ít hiệu quả ở những bệnh nhân trẻ tuổi với mức chênh áp ban đầu cao [16]. Biến chứng quanh thủ thuật của cả hai thủ thuật bao gồm có block nhĩ thất (7 – 20%), block nhánh, hoặc thủng vách liên thất [15]. Những phương pháp điều trị này hiện có ở một số ít trung tâm có kinh nghiệm.
Đặt máy tạo nhịp hai buồng không chứng minh được lợi ích trong điều trị [59]. Hiện tại, phương pháp này được khuyến cáo ở những bệnh nhân có BCTPĐ tắc nghẽn (và có chỉ định tạo nhịp chống nhịp chậm), mà không thích hợp hoặc không có nguyện vọng phẫu thuật hoặc chích alcohol [15].
Những bệnh nhân BCTPĐ tăng nguy cơ của đột tử do tim. Để phòng ngừa nguyên phát, hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu khuyến cáo sử dụng một mô hình tiên đoán đã được chuẩn hoá (như HCM Risk-SCD) để ước tính nguy cơ đột tử do tim 5 năm [15]. Đặc biệt, ở những bệnh nhân suy tim do BCTPĐ, một số đặc điểm được thêm vào để định nghĩa lại đánh giá nguy cơ của đột quỵ do tim [7], [23], [36], nhưng giá trị tiên đoán so với HCM Risk-SCD vẫn chưa biết rõ. Đáng lưu ý, HCM Risk-SCD chưa được chuẩn hoá ở những bệnh nhân BCTPĐ do nguyên nhân chuyển hoá/dự trữ, hoặc sau cắt thành tim/chích đốt vách.
Hình 3. Đánh giá nguy cơ đột tử do tim ở những bệnh nhân suy tim và BCTPĐ
BCTPĐ: bệnh cơ tim phì đại; ICD: máy phá rung chuyển nhịp cấy được; LGE, late gadolinium enhancement, tăng cản từ muộn; *: Ở những bệnh nhân nguy cơ thấp đến trung bình, ICD có thể được khuyến cáo nếu có những dấu ấn của tăng nguy cơ đột tử do tim sau khi cân nhắc cẩn thận các biến chứng có thể xảy ra.
Những bệnh nhân BCTPĐ không tắc nghẽn có phân suất tống máu thất trái giảm (< 50%) nên được điều trị theo khuyến cáo của suy tim có phân suất tống máu giảm [15]. Trong bối cảnh rối loạn chức năng thất trái tiến triển, triệu chứng suy tim kháng trị và block nhánh trái, có ít dữ liệu ủng hộ đặt CRT ở những bệnh nhân phân suất tống máu thất trái < 50% [61], trong khi những bệnh nhân với phân suất tống máu thất trái ≤ 35% và block nhánh trái nên được cân nhắc đặt CRT theo các hướng dẫn điều trị suy tim hiện hành [57].
Ở những bệnh nhân BCTPĐ và suy tim nặng, hỗ trợ tuần hoàn cơ học dài hạn hiếm khi là cân nhắc thích hợp cho giai đoạn bắt cầu để ghép tim, do kích thước buồng thất trái nhỏ và rối loạn đổ đầy nặng. Tuy nhiên, một nghiên cứu nhỏ cho thấy cải thiện kết cục ở những bệnh nhân BCTPĐ với thiết bị hỗ trợ thất trái so với những bệnh nhân bệnh cơ tim dãn nở, nhưng có nguy cơ biến chứng cao hơn [73]. Ghép tim nên được cân nhắc ở những bệnh nhân tiến triển đến suy tim nặng dù đã điều trị theo khuyến cáo. Vào thời điểm ghép tim, hầu hết bệnh nhân đều có rối loạn chức năng tâm thu thất trái đáng kể. Một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân BCTPĐ có thể cần phải ghép tim vì suy tim nặng dù phân suất tống máu thất trái bảo tồn[63].
Điều trị những bệnh nhân với các rối loạn dự trữ
Ở những bệnh nhân BCTPĐ do bệnh Anderson-Fabry, điều trị thay thế enzym hiệu quả với agalsidase-α và agalsidase-β [41], [2], [13], hoặc với uống chaperone, miagalastat [25], [45], nên được khởi đầu sớm khi có thể. Ở những bệnh nhân bệnh Pompe, (bệnh tích tụ glycogen type II), điều trị thay thế hormone với α-glucosidase người tái tổ hợp được sử dụng (Bảng 1) [58], [6]. Vì không có điều trị chuyên biệt cho những bệnh nhân bệnh Danon, theo dõi sát được khuyến cáo do bệnh cảnh ác tính của bệnh, bao gồm có cấy ICD ngưỡng thấp và lên danh sách sớm cho ghép tim ở những đối tượng thích hợp [10].
Bảng 1. Biện pháp điều trị của các rối loạn dự trữ
| Bệnh Anderson-Fabry | |
| Điều trị thay thế enzyme: agalsidase-α hoặc agalsidase-β | · Giảm chỉ số khối cơ thất trái và tăng có ý nghĩa phân suất rút ngắn vùng giữa thành tim
· Cải thiện kết cục gộp tim, thận và mạch máu não hoặc tử vong · Hiệu quả điều trị giảm một phần do hình thành kháng thể có thể cải thiện bởi các chất điều hoà miễn dịch hoặc phối hợp với chaperone uống |
| Uống chaperon: migalstat | · Ảnh hưởng tương tự lên kết cục thận, tim mạch và mạch máu não so với điều trị thay thế enzyme.
· Có thể ảnh hưởng tích cực lên xơ hoá và phì đại thất trái |
| Bệnh Pompe | |
| Điều trị thay thế enzyme: α-glucosidase | · Làm giảm phì đại thất trái (nếu được điều trị sớm trong diễn tiến của bệnh) |
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389