Khái niệm về bệnh cơ tim được Brigden giới thiệuvào năm 1957, để chỉ ra những bệnh lý cơ timkhông do căn nguyên mạch vành[2]. Thuật ngữ này bao gồm một nhóm các bệnh lý cơ tim có liên quan đến rối loạn quá trình tái tạo và hình thái tế bàocơ tim:bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim giãn nở, bệnh cơ tim hạn chế, loạn sản thất phải, và bệnhcơ tim Takotsubo.
Bệnh cơ tim không chỉ nói về bệnh của tâm thất mà bao gồm cả tâm nhĩ do có sinh lý bệnh tương tự nhau. Nagle và cộng sự (1972) là người đầu tiên đưa ra ý tưởng về bệnh cơ tim tâm nhĩ để mô tả một hội chứng gia đình tác độngđến hệ thống dẫn truyền trong nhĩ và nhĩ thất, với biểu hiện làngoại tâm thu trên thất, block nhĩ thất và liệt nhĩ [6]. Sau đó Doug Zipes (1997) mô tả nguồn gốc rối loạn nhịp do sự kích thích các tĩnh mạch phổi trong một lá thư gửi ban biên tập tạp chí khoa học Circulation và là người đầu tiên đề xuất đưa rung nhĩ vào nhóm bệnh cơ tim tâm nhĩ [7]. Tác giả Kottkamp (2012) gây ra tranh cãi khi nhận định rằngxơ hóatâm nhĩ là cơ sở sinh lý bệnh của gần như mọi hình tháirung nhĩ [4].
Tâm nhĩ đóng vai trò quan trọng trong chức năng tim mạch. Bên cạnh những ảnh hưởng của nó với sự đổ đầy tâm thất, nó còn đóng vai trò là bể chứa thể tích tuần hoàn, tế bào chủ nhịp và các bộ phận quan trọng của hệ thống dẫn truyền tim (ví dụ nút xoang, nút AV) và tiết ra các peptide Natri lợi niệu như peptide Natri lợi niệu nhĩ (ANP)và peptide Natri lợi niệu não (BNP) điều hòa cân bằng thể tích dịch. Cơ timtâmnhĩ bị ảnh hưởng bởi những yếu tố dotim và không do tim và ở một số khía cạnh, cơ tim tâm nhĩ nhạy cảm hơn so với tâm thất. Hai tâm nhĩ luôn dễ kích hoạt, bên cạnh ba đường dẫn truyền chuyên biệt, thông qua các tế bào cơ tim hoạt động, do đó bất kỳ thay đổi kiến trúc hoặc cấu trúc nào trong cơ tim tâm nhĩ đều có thể gây ranhữngrối loạn điện sinh lý đáng kể. Ngoài ra, các tế bào tâm nhĩ (cả tế bào cơ tim và các yếu tố không phải tế bào cơ tim như nguyên bào sợi, tế bào nội mô và tế bào thần kinh) thường phản ứng nhanh và rõ ràng với các kích thích bệnh lý và dễ bị ảnh hưởng bởi một loạt các tác độngdi truyền. Những đáp ứng này bao gồm phì đại tâm nhĩ và rối loạn chức năng co bóp, bệnh kênh ion và vận chuyển trên bề mặt tế bào, tăng sinh nguyên bào sợi tâm nhĩ, tăng sinh các thụ thể thần kinh và tăng đông. Vì vậy, bệnh cơ tim tâm nhĩ có ảnh hưởng mạnh mẽ đến hoạt động của tim, xuất hiện các rối loạn nhịp và tăng nguy cơ đột quỵ.
Định nghĩa bệnh cơ tim tâm nhĩ:
Theo định nghĩa đồng thuận của liên ủy ban (EHRAS) bao gồm Hội nhịp học Châu Âu (EHRA), Hội nhịp học (HRS), Hội nhịp học Châu Á Thái Bình Dương (APHRS), Hội nhịp học và điện sinh lý Châu Nam Mỹ (SOLAECE) thì bất kỳ sự thay đổi phức tạp về cấu trúc, kiến trúc, co bóp hoặc điện sinh lý ảnh hưởng đến tâm nhĩ có khả năng tạo ra các biểu hiện lâm sàng được định nghĩa là bệnh cơ tim tâm nhĩ.
Đồng thuận EHRAS đã phát triển một hệ thống phân loại cho bệnh cơ tim tâm nhĩ dựa trên đặc điểm mô bệnh học, bao gồm 4 nhóm: (I) bệnh lý chính ở tế bào cơ tim tâm nhĩ; (II) thay đổi chính do quá trình xơ sợi hóa; (III) kết hợp bệnh lý tế bào cơ tim với quá trình xơ sợi hóa; (IV) thâm nhiễm tiên phát không do sợi collagen (có hoặc không có thay đổi bệnh lý tế bào cơ tim) [3]. Tổn thương mô bệnh học tâm nhĩ theo EHRAS có thể thay đổi theo thời gian và có thể khác nhau ở các vị trí tâm nhĩ khác nhau. Khác với các phân loại khác (như NYHA, CCS, v.v.), đây là phân loại kiểu mô tả, nghĩa là không có sự tiến triển về mức độ từ EHRAS lớp I đến EHRAS IV (Bảng 1).
(A) EHRAS Class I: bệnh lý chính ở tế bào cơ tim chủ yếu là phì đại và hủy bào; xơ sợi hóa không rõ ràng bằng các bệnh lý tế bào.
(B) EHRAS Class II: bệnh lý của tế bào cơ tim không đáng kể so với quá trình xơ hóa đặc biệt xơ hóa ở khoảng kẽ chiếm rõ rang hơn so với bệnh lý tế bào.
(C) EHRAS Class III: kết hợp giữa bệnh lý tế bào cơ tim và lắng đọng sợi collagen.
(D) EHRAS Class IV: viêm cơ tim do bạch cầu đa nhân trung tính.
Yếu tố nguy cơ và ý tưởng phân loại lâm sàng bệnh cơ tim tâm nhĩ
Hệ thống phân loại EHRAS chứa đựng nhiều hạn chế trong ứng dụng lâm sàng. Điều đầu tiên, đây là phân loại giải phẫu bệnh, nên về mặt kỹ thuật cần sinh thiết cơ tim tại tâm nhĩ (vốn là kỹ thuật khó thực hiện) cho phép đánh giá cụ thể ở từng bệnh nhân. Hơn nữa, người ta thấy rằng có sự chồng lấn khi xem xét phân loại EHRAS trong mối liên quan với các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của bệnh cơ tim tâm nhĩ.
Đồng thuận EHRAS đã đưa ra 13 nguyên nhân và yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến cấu trúc tâm nhĩ. Bảng dưới đây cho thấy có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh cơ tim tâm nhĩ. Hầu hết bệnh nhân có thể gặp nhiều đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh giống nhau, trừ tổn thương tích lũy amyloid chỉ gặp trong EHRAS IV. Có 6/13 nguy cơ gặp ở ít nhất 3 nhóm EHRAS. Rõ ràng nếu chỉ dựa vào đặc điểm lâm sàng thì khó có thể phân loại được bệnh cơ tim tâm nhĩ mà không có hình ảnh mô bệnh học. Tuy nhiên với hệ thống phân loại EHRAS ngay cả khi bệnh nhân được xác định tổn thương mô bệnh học, người ta vẫn chưa biết được ứng dụng rõ ràng của nó cho những việc cần làm tiếp theo.
|
Phân loại EHRAS YTNC |
I |
II |
III |
IV |
|
Rung nhĩ đơn độc |
|
x |
x |
|
|
Bệnh tâm nhĩ do amyloid |
|
|
|
x |
|
Loạn dưỡng cơ tiến triển |
x |
x |
x |
x |
|
Suy tim xung huyết |
|
x |
x |
x |
|
Ngưng thở khi ngủ |
x |
|
x |
|
|
Rung nhĩ do tái cấu trúc |
x |
|
x |
|
|
Do thuốc |
x |
x |
x |
x |
|
Viêm cơ tim |
|
|
x |
x |
|
Tuổi già |
|
x |
|
|
|
THA |
x |
x |
x |
|
|
Béo phì |
|
|
x |
x |
|
Đái tháo đường |
x |
|
x |
x |
|
Bệnh van tim |
x |
x |
x |
x |
Bảng 2. Yếu tố nguy cơ của bệnh cơ tim tâm nhĩ
Một hướng thứ hai để xây dựng hệ thống phân loại lâm sàng liên quan đến các đặc tính tiên lượng chính. Các chỉ số chức năng nhĩ trái, từ kích thước đến các tham số chức năng phức tạp khác, phản ánh sự thay đổi cấu trúc và chức năng nhĩ trái trong bệnh cơ tim và tiên đoán nguy cơ loạn nhịp. Các chỉ số đánh giá rối loạn điện học tâm nhĩ không xâm lấn như khoảng PR và các thông số điện tâm đồ trong của rung nhĩ, có giá trị tiên đoán tái phát rung nhĩ. Xơ hóa tâm nhĩ, một yếu tố sinh lý bệnh quan trọng của rung nhĩ, có thể được định lượng bằng phương pháp không xâm lấn thông qua hình ảnh cộng hưởng từ có tiêm gadolinium có liên quan chặt chẽ với các kết cục quan trọng (VD như nguy cơ tái phát rung nhĩ và đột quỵ). Người ta thấy có nhiều bằng chứng cho thấy bệnh cơ tim tâm nhĩ là một yếu tố nguy cơ của đột quỵ não, độc lập với rung nhĩ – vốn là yếu tố nguy cơ rõ rệt nhất của đột quỵ. Bên cạnh đó, một yếu tố quan trọng của nguy cơ đột quỵ liên quan đến bệnh cơ tim tâm nhĩ là hiện tượng hoạt hóa hệ thống đông máu. Một loạt các dấu ấn sinh học trong máu có khả năng chỉ ra sự thay đổi của hệ thống đông máu, và các dấu ấn này có liên quan đến nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ.
Sự phát triển của một hệ thống phân loại lâm sàng có ý nghĩa sẽ đòi hỏi nhiều chuyên gia tư vấn, đồng thuận và thử nghiệm thêm trong tương lai. Tuy nhiên, chúng tôi đề xuất rằng các yếu tố được minh họa trong hình 4 (ECFEM [nguyên nhân/ đông máu/ xơ hóa/ điện học/ chỉ số cơ học]) có thể sử dụng như một hệ thống phân loại lâm sàng cho bệnh cơ tim tâm nhĩ.
Một số phương pháp hình ảnh đánh giá bệnh cơ tim tâm nhĩ
Siêu âm tim
Siêu âm tim là phương thức chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để sàng lọc và theo dõi định kỳ bệnh nhân mắc các bệnh liên quan đến hình thái và chức năng nhĩ trái. Để đánh giá kích thước tâm nhĩ, phương pháp phổ biến nhất nhất là đo đường kính nhĩ trái ở mặt phẳng trục dài cạnh ức trái chế độ M-mode hoặc tăng tương phản muộn. Tuy nhiên, ở bệnh nhân có hiện tượng tái cấu trúc tâm nhĩ, phép đo này thường không cung cấp hình ảnh chính xác về kích thước nhĩ trái. Cách đo thể tích nhĩ trái là một chỉ số tiên lượng tốt hơn. Thể tích nhĩ trái đo bằng siêu âm tim 2D thường nhỏ hơn so kết quả từ chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ tim. Sự ra đời của siêu âm 3D đã cải thiện độ chính xác của các phép đo thể tích và cho thấy mối tương quan tốt với chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ tim.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy chức năng nhĩ trái có thể được đánh giá bằng khả năng đổ đầy nhĩ trái muộn thì tâm trương qua biên độ sóng A van hai lá (Doppler xung). Vận tốc dòng phụt ngược tâm nhĩ – tĩnh mạch phổi cũng đáng kể khi có sự giảm chức năng tâm trương thất trái và áp lực đổ đầy tăng lên kết hợp với sự co thắt tâm nhĩ. Các nghiên cứu cũng đã chứng minh rằng hình ảnh mô Doppler có thể được sử dụng như một dấu hiệu chính xác để đánh giá chức năng tâm nhĩ.
Siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D được chứng minh là phương pháp có độ nhạy cao hơn để phát hiện tái cấu trúc chức năng sớm trước những biến đổi giải phẫu của tim. Hai thông số biến dạng (S) và tốc độ biến dạng (SR) được dùng để đánh giá tái cấu trúc và xơ hóa nhĩ trái. Rối loạn chức năng nhĩ trái với những thay đổi về S và SR đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh amyloidosis khi các phương pháp siêu âm khác cho kết quả bình thường.
Cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính tim (Cardiac computed tomography – CCT) có thể đánh giá chính xác thể tích tâm nhĩ, tương đương với kết quả cộng hưởng từ tim (Cardiac magnetic resonance imaging – CMR). Thể tích nhĩ trái trước khi triệt đốt qua đường ống thông và sự bất đối xứng hình dạng nhĩ trái dự đoán khả năng thất bại sau thủ thuật. CCT cũng có thể được sử dụng để sàng lọc huyết khối trước khi triệt đốt rung nhĩ. Dữ liệu gộp lấy từ 19 nghiên cứu và 2955 bệnh nhân cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của CCT lần lượt là 96% và 92%, và giá trị tiên đoán dương là 41% và giá trị tiên đoán âm tính là 99%. Độ chính xác chẩn đoán tăng lên 99%, với độ đặc hiệu 100%, khi thực hiện kĩ thuật chụp ngấm thuốc thì muộn. CCT cũng có thể cung cấp thông tin chính xác về giải phẫu các tĩnh mạch phổi, kết quả cũng tương quan tốt với CMR.
Cộng hưởng từ
Những năm gần đây, CMR đã được sử dụng lâm sàng và nghiên cứu như một tiêu chuẩn vàng để đánh giá thể tích, cấu trúc và chức năng buồng tim. CMR có tiêm chất tương phản gadolinium đã được sử dụng để đánh giá xơ hóa tâm nhĩ, mặc dù phương pháp này đang được ứng dụng ở giai đoạn khá sớm và chưa được áp dụng rộng rãi. Ngoài ra hình ảnh CMR thì ngấm thuốc muộn trên phim T1 cũng được dùng để định lượng mức độ xơ hóa kẽ lan tỏa. Cả hai kỹ thuật này tương quan với điện áp lưỡng cực đo được trong quá trình lập bản đồ điện học xâm lấn. Tuy nhiên, các kỹ thuật này cần phải được thực hiện các chuyên gia hình ảnh học. Đồng thời, mặc dù CMR được sử dụng rộng rãi để đánh giá hình ảnh tâm thất, kỹ thuật này lại ít được dùng để đánh giá hình ảnh tâm nhĩ – vốn có thành mỏng hơn – vì những thách thức kỹ thuật trong việc đạt được độ phân giải hình ảnh.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389