Bệnh cơ tim tâm nhĩ, cho đến gần đây, vẫn còn là một khái niệm chưa rõ ràng mặc dù đã được định nghĩa và mô tả chi tiết trong đồng thuận EHRAS, tuy nhiên nó vẫn có một giá trị lâm sàng nhất định. Nhiều nguyên nhân gây ra sự thay đổi bệnh lý cơ tim và được phản ánh mô học bởi phân loại EHRAS.
Quá trình tổn thương cơ tim cũng gây ra những thay đổi về cơ học, điện học, xơ hóa và rối loạn đông máu góp phần vào tiến triển của rung nhĩ và nguy cơ đột quỵ. Cần thêm nhiều nghiên cứu sâu hơn để xác nhận giá trị và áp dụng phân loại EHRAS trong việc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị lâm sàng.
Tác động lâm sàng của bệnh cơ tim tâm nhĩ
Câu hỏi đầu tiên được đặt ra là liệu bệnh cơ tim tâm nhĩ có phải là nguy cơ đột quỵ độc lập khác với rung nhĩ hay không? Như đã biết, các yếu tố dự báo chính về nguy cơ đột quỵ ở hai thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc được sử dụng để xác định xem bệnh nhân rung nhĩ nên dùng thuốc chống đông như thế nào. Điểm thú vị là tất cả các yếu tố này cũng có thể gây ra bệnh cơ tim tâm nhĩ như đã nói ở phần 2. Do đó, các quyết định lâm sàng khi sử dụng thuốc chống đông đường uống (OAC) ở bệnh nhân rung nhĩ không chỉ phụ thuộc các đặc tính của rung nhĩ, mà còn dựa trên các điều kiện đồng thời liên quan đến bệnh cơ tim tâm nhĩ. Điều này cho thấy có khả năng bệnh cơ tim tâm nhĩ là một yếu tố dự báo độc lập đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ và hiểu rõ hơn về mối quan hệ này có thể giúp dự đoán và ngăn ngừa đột quỵ liên quan đến rung nhĩ.
Bằng chứng thứ hai cho vấn đề này xuất phát từ những dữ liệu liên quan đến thời gian tương đối của các cơn rung nhĩ và đột quỵ. Với quan điểm cũ, các cơn rung nhĩ tạo ra các cục máu đông trong tiểu nhĩ trái, tiến triển biến dạng và thuyên tắc mạch máu não (đặc biệt là khi tâm nhĩ phục hồi về nhịp xoang). Tuy nhiên, các nghiên cứu theo dõi liên tục nhịp nhĩ ở những bệnh nhân rung nhĩ cơn dấy lên nghi ngờ về lý thuyết này. Nghiên cứu ASSERT cho thấy các cơn rung nhĩ được phát hiện trong vòng 30 ngày trước khi đột quỵ chỉ xảy ra ở 8% bệnh nhân và 16% bệnh nhân đột quỵ có cơn rung nhĩ đầu tiên sau biến cố này [1]. Sự thiếu tương quan giữa các cơn rung nhĩ và biến cố đột quỵ cũng được ghi nhận bởi các tác giả trong nghiên cứu IMPACT [5]. Một lời giải thích khả dĩ cho điều này là các yếu tố bổ sung liên quan đến bệnh cơ tim tâm nhĩ, chẳng hạn như hiện tượng giảm co bóp tâm nhĩ và tổn thương chức năng nội mô tâm nhĩ là những yếu tố chính gây ra đột quỵ bất chấp sự xuất hiện của rung nhĩ.
Một căn cứ nữa giải thích mối liên quan giữa bệnh cơ tim tâm nhĩ và đột quỵ đến từ việc tồn tạimột số điều kiện tác độngkhông tương xứng đến tâm nhĩ. Bệnhcơ timamyloidosis có liên quan đến việc tăng nguy cơ biến cố huyết khối, bao gồm cả đột quỵ. Điềunày thường xảy ra mặc dù bệnh nhân có nhịp xoang và không có bằng chứng rung nhĩ,và có liên quan đến các bất thường hợp co bópnhĩ nặng. Đột biến gen chuỗi nhẹ myosin MYL4 gây ra bệnh cơ tim đặc hiệu tâm nhĩ với những bất thường co bóp tâm nhĩ cũng liên quan vớinguy cơ đột quỵ.
Do đó, một loạt các bằng chứng cho thấy bệnh cơ timtâmnhĩ có thể là một yếu tố độc lập của đột quỵ. Thậm chí, khả năng cực đoan nhất là rung nhĩ khôngphải thủ phạm gây ra đột quỵ, mà là bệnh cơ tim tâm nhĩ liên quan đến rung nhĩ mới là nguyên nhân gây ra đột quỵ.
Quá trình phát triển tự nhiên của rung nhĩ là một trở ngại lớn đối với việc kiểm soát nhịp hiệu quả, tăng đề kháng trị liệu và nguy cơ tái phát rung nhĩ sau khi triệt đốt hoặc chuyển nhịp. Có nhiều bằng chứng ủng hộ ý kiến cho rằng bệnh cơ tim tâm nhĩ là yếu tố quan trọng góp phần vào tiến triển của rung nhĩ. Kích thước nhĩ trái, một chỉ số đơn giản đại diện cho hiện tượng tái cấu trúc, là chỉ số cảnh báo đầu tiên về nguy cơ tái phát rung nhĩ sau khi sốc điện chuyển nhịp, hiện vẫn là yếu tố tiên lượng được chấp nhận rộng rãi. Kết quả triệt đốt rung nhĩ qua đường ống thông và tỷ lệ tái phát dài hạn có liên quan đáng kể đến số lượng tái tạo bởi hiện tượng xơ hóa tâm nhĩ. Ngoài ra còn nhiều chỉ số khác về tái cấu trúc và chức năng tâm nhĩ có khả năng dự đoán tiến triển và tái phát rung nhĩ sau triệt đốt.
Hình 6 cung cấp một mô hình về các yếu tố chi phối các biến cố rung nhĩ. Rung nhĩ thường bắt đầu bằng những cơn kịch phát ngắn từ các ổ phát nhịp lạc chỗ mà chủ yếu ở các tĩnh mạch phổi. Yếu tố di truyền đóng một vai trò đặc biệt quan trọng trong rung nhĩ khởi phát sớm. Với sự tiến triển của bệnh, rung nhĩ trở nên dai dẳng và việc chuyển nhịp (cardioversion-CV) lúc này là rất cần thiết. Từ lâu, người ta đã biết rằng “rung nhĩ gây nên rung nhĩ”, và thời gian rung nhĩ là một yếu tố quan trọng quyết định sự tiến triển của bệnh. Trong các lần rung nhĩ, hiện tượng tái cấu trúc luôn xảy ra với cả hai yếu tố bao gồm điện học (đảo ngược nhanh) và cấu trúc (đặc biệt là xơ hóa – đảo ngược chậm). Theo thời gian, 2 thành phần này bắt đầu có ảnh hưởng: 1) tái cấu trúc gây ra bởi các bệnh tim mạch hoặc các yếu tố nguy cơ; và 2) tái cấu trúc do lão hóa. Cấu trúc tâm nhĩ thay đổi chủ yếu trong cả hai hiện tượng tái cấu trúc bệnh lý và lão hóa. Những thay đổi này dẫn đến các đợt rung ngày càng kéo dài và cuối cùng, thường dẫn đến rối loạn nhịp bền bỉ. Do đó, bệnh cơ tim tâm nhĩ là yếu tố chính quyết định tiến triển của rung nhĩ.
Hình 6. Sơ đồ phát triển tự nhiên của rung nhĩ
Bệnh cơ tim tâm nhĩ trong lâm sàng điều trị
Dựa trên những bằng chứng về sự tồn tại của bệnh cơ tim tâm nhĩ, người ta có thể mong đợi các chỉ số của bệnh này có ý nghĩa trong điều trị.
Đầu tiên là áp dụng trong phòng ngừa đột quỵ. Nếu bệnh cơ tim tâm nhĩ là một yếu tố nguy cơ đột quỵ đáng kể, không phụ thuộc vào rung nhĩ, thì liệu những người không có tiền sử rung nhĩ nhưng có nguy cơ bị huyết khối tâm nhĩ có thể được chỉ định và bảo vệ bởi thuốc OAC không? Như ta đã biết, thang điểm CHA2DS2-VASc cũng được dùng để dự đoán nguy cơ huyết khối trong trường hợp bệnh nhân suy tim không có rung nhĩ. Tương tự, điểm CHA2DS2-VASc tương quan với nguy cơ hình thành huyết khối nhĩ trái ở bệnh nhân hẹp van hai lá do thấp và không có tiền sử rung nhĩ. Từ đó các tác giả đề xuất khả năng sử dụng các yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch trên để đưa ra chỉ định dùng thuốc OAC ở bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ có nhịp xoang, mặc dù cần được nghiên cứu sâu hơn trong tương lai. Hai là, những bệnh nhân có rung nhĩ nếu không có đặc điểm của bệnh cơ tim tâm nhĩ, có thể không cần thiết dùng các thuốc chống đông bởi trên thực tế, hầu hết những bệnh nhân như vậy ít có nguy cơ hình thành huyết khối. Chỉ định dùng chống đông hợp lý như vậy có thể tránh cho họ nguy cơ chảy máu không cần thiết. Ba là, nhiều dữ liệu quan sát cho thấy nguy cơ đột quỵ giảm đáng kể sau khi triệt đốt rung nhĩ thành công và có thể ngừng dùng thuốc OAC một cách an toàn ở nhiều bệnh nhân thông qua việc đánh giá các chỉ số của bệnh cơ tim tâm nhĩ. Cuối cùng, các chỉ số bệnh cơ tim tâm nhĩ có thể cung cấp thông tin sử dụng OAC cụ thể hơn. Người ta nhận thấy rằng những bệnh nhân có van cơ học và hẹp van hai lá nặng không được bảo vệ đầy đủ bởi các thuốc OAC tác động trực tiếp và cần điều trị bằng thuốc kháng vitamin K. Như vậy liệu có tồn tại những đối tượng bệnh nhân khác cần dùng thuốc kháng vitamin K để ngăn ngừa huyết khối không?
Nhóm vấn đề thứ hai liên quan đến liệu pháp nhịp. Thông qua đặc tính bệnh cơ tim tâm nhĩ, các tác giả có thể tiên lượng được khả năng tái phát ngắn hạn và dài hạn sau khi triệt đốt rung nhĩ. Các đặc tính cơ học, điện học và xơ hóa tâm nhĩ đều có giá trị tiên lượng rung nhĩ tái phát sau triệt đốt. Từ đó họ có thể sử dụng để dự đoán bệnh nhân rung nhĩ mà việc triệt đốt sẽ vô ích, giúp họ tránh được rủi ro và sự bất tiện của các thủ thuật không cần thiết. Đồng thời, các đặc tính của bệnh cơ tim tâm nhĩ có thể được sử dụng lựa chọn bệnh nhân tối ưu cho việc triệt đốt rung nhĩ. Các yếu tố nguy cơ tim mạch, chẳng hạn như béo phì và ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn, đã được chứng minh là gây ra bệnh cơ tim tâm nhĩ động vật thực nghiệm. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ này có thể ngăn ngừa rung nhĩ tái phát, góp phần cải thiện kết quả triệt đốt rung nhĩ, và có thể hiệu quả tương đương với việc triệt đốt lại lần hai. Đặc điểm bệnh cơ tim tâm nhĩ cũng có thể cung cấp bằng chứng cho việc lựa chọn loại thuốc chống loạn nhịp nào là phù hợp và loại nào là vô ích. Cuối cùng, việc tái phát dài hạn rung nhĩ sau triệt đốt cũng có thể do tiến triển của bệnh cơ tim tâm nhĩ, và các đặc điểm của cơ tim tại thời điểm triệt đốt có thể cung cấp hướng dẫn điều trị phụ trợ cho việc duy trì nhịp xoang sau triệt đốt.
Các đặc tính của bệnh cơ tim tâm nhĩ cũng có thể hữu ích cho việc hướng dẫn kiểm soát tần số tim. Hiểu rõ bệnh cơ tim tâm nhĩ có thể cung cấp bức tranh cụ thể hơn trong việc đưa ra tần số cụ thể và dự báo khả năng thất bại ở bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp kiểm soát nhịp tim.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389