Nhồi máu cơ tim (NMCT) không có tắc nghẽn động mạch vành (MINOCA: myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease) lần đầu tiên được ghi nhận hơn 75 năm trước trong các báo cáo khám nghiệm tử thi mô tả hoại tử cơ tim trong trường hợp không có xơ vữa động mạch vành đáng kể.
Thuật ngữ MINC hoặc MINCA (NMCT với các động mạch vành bình thường: myocardial infarction with normal coronary arteries) ban đầu được đặt ra để mô tả những bệnh nhân (BN) này và sau đó thành MINOCA để bao gồm các BN bị xơ vữa động mạch không đủ nghiêm trọng để gâyảnh hưởng lưu lượng máu. Theo đó, MINOCA ban đầu được xem xét tại thời điểm chụp động mạch như một chẩn đoán sơ bộ cho đến khi có những đánh giá xa hơn để loại trừ các nguyên nhân có thể có khác gây tăng nồng độ troponin. Việc điều trị BN MINOCA sẽ khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân cơ bản, trong đó đánh giá toàn diện nên được thực hiện ở tất cả mọi BN.
Mặc dù có nhiều đánh giá và một tài liệu hiện hành từ Hiệp hội Tim mạch Châu Âu về MINOCA, nhưng trên thực tế, một số bác sĩ vẫn cho rằng việc không có tắc nghẽn mạch vành loại trừ khả năng có NMCT cấp. Ở những BN này chiến lược chẩn đoán và điều trị được thực hiện thường phụ thuộc vào các thực hành lâm sàng không đạt tiêu chuẩn tại địa phương và thay đổi tùy theo nguồn lực của bệnh viện.Hơn nữa, không có sự đồng thuận rõ ràng trong cộng đồng y tế về cách tốt nhất để giải quyết các tình huống trong đó nguồn lực địa phương không cho phép thử nghiệm các xét nghiệm chẩn đoán cao cấp hơn. Cuối cùng, đồng thuận thuận về quản lý y tế dài hạn cho BN mắc MINOCA cònhạn chế (1).
Chính vì vậy, mục đích của bài viết này là cung cấp một định nghĩa chính thức và cập nhật cho thuật ngữ MINOCA được phổ biến rộng rãi (kết hợp định nghĩacủa NMCT cấp từ Định nghĩa Toàn Cầu lần thứ tư của NMCT mới công bố) và cung cấp một qui trình hữu ích về mặt lâm sàng nhằm đánh giá chẩn đoán và điều trị của những BN này.
- DỊCH TỄ HỌC VÀ TIÊN LƯỢNG
Tỷ lệ mắc MINOCA chiếm khoảng 5% – 6% các trường hợp NMCT cấp, thay đổi trong khoảng từ 5% – 15% tùy theo dân số được nghiên cứu. Mặc dù BN mắc MINOCA có thể nhập viện với ECG có hoặc không có đoạn ST chênh lên, những BN này ít có khả năng có thay đổi đoạn ST trên điện tâm đồ và có mức tăng nồng độ troponin ít hơn so với những bn NMCT cấp có MV bị tắc nghẽn (2,3).
Về đặc điểm lâm sàng, BN MINOCA thường trẻ tuổi hơn BN NMCT có tắc nghẽn MV. Trong một báo cáo tổng hợp hệ thống lớn, độ tuổi trung bình của BN mắc MINOCA là 58 tuổi, so với 61 tuổi ở những BN NMCT có tắc nghẽn MV với nữ chiếm đa số (gần 50% dân số MINOCA trong khi chỉ chiếm 25% dân số NMCT có tắc nghẽn MV). Tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ BMV thông thường và các đặc điểm lâm sàng cũng khác nhau giữa các BN mắc MINOCA so với NMCT có tắc nghẽn MV. BN MINOCA có tỷ lệ rối loạn lipid máu thấp hơn so với các BN NMCT có tắc nghẽn MV. Các yếu tố nguy cơ BMV thông thường khác như tăng huyết áp, đái tháo đường, nghiện thuốc lá và tiền sử gia đình bị NMCTcũng ít gặp hơn ở BN MINOCA (bảng 1) với tỉ lệ tử vong thấp hơn cả trong giai đoạn nằm viện và theo dõi (hình 1) (4,5).
Bảng 1.So sánh đặc điểm tỉ lệ YTNC giữa nhóm MINOCA và NMCT do BMV (4).
Hình 1. Tỉ lệ tử vong thấp hơn ở BN MINOCA vs BN NMCT do BMV (5).
Các vấn đề chính trong việc định nghĩa MINOCA
Hiệp hội Tim mạch châu Âu đã đề xuất các tiêu chí MINOCA như sau: (1) Tiêu chí NMCT cấp xác định theo “Định nghĩa Toàn cầu lần thứ ba về NMCT (sau này là lần 4)”; (2) các động mạch vành không tắc nghẽn xác định theo hướng dẫn chụp động mạch vành, là không có tổn thương ≥50% trong một nhánh mạch vành chính; và (3) không có nguyên nhân cụ thể nào khác về mặt lâm sàng có thể là một nguyên nhân thay thế cho tình trạng bệnh cấp tính. Với những điều chỉnh khái niệm về NMCT này, thuật ngữ MINOCA nên được dành riêng cho những BN có TMCB trên lâm sàng. Do đó, trong việc đánh giá BN nghi ngờ NMCT cấp (dựa trên dấu ấn sinh học tim và bằng chứng xác định trên lâm sàng), mặc dù không có tắc nghẽn MV, bắt buộc phải loại trừ (1) những nguyên nhân khác gây tăng troponin (vd nhiễm trùng huyết, thuyên tắcphổi), (2) bệnh tắc nghẽn bị bỏ qua trên lâm sàng (vd tắc hoàn toàn của một tiểu ĐMV nhỏ do sự vỡ mảng xơ vữa hoặc huyết khối, hoặc bỏ qua những ĐMV tắc nghẽn đoạn xa ≥50%) và (3) tổn thương tế bào cơ tim không do cơ chế TMCB gần giống nhồi máu cơ tim (vd viêm cơ tim) (Hình 2). Một khi những vấn đề này đã được xem xét và loại trừ bằng cách sử dụng các phương tiện chẩn đoán có sẵn, việc chẩn đoán MINOCA có thể được thực hiện (Bảng 2) (1,2).
Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán MINOCA (1)
| Chẩn đoán MINOCA trên những bệnh nhân NMCT cấp có đầy đủ các tiêu chuẩn sau đây: |
| 1. Nhồi máu cơ tim cấp (theo tiêu chuẩn “Định nghĩa Toàn cầu lần thứ tư về NMCT”) |
| Tăng hoặc giảm cTn với ít nhất 1 giá trị trên 99% bách phân vị giới hạn trên |
| Và |
| Bẳng chứng lâm sàng kết hợp của nhồi máu cơ tim với ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: |
| Các triệu chứng của nhồi máu cơ tim |
| Bằng chứng của TMCB mới trên biến đổi ECG |
| Xuất hiệu sóng Q bệnh lý |
| Bằng chứng hình ảnh học của mất sống còn vùng cơ tim mới hoặc bất thường vận động thành tim mới phù hợp với nguyên nhân TMCB |
| Xác định có huyết khối ĐMV trên chụp ĐMV hoặc giải phẫu tử thi |
| 2. Không có tắc nghẽn động mạch vành trên hình ảnh chụp động mạch vành |
| Xác định không có tắc nghẽn ĐMV trên hình ảnh chụp ĐMV (không có ĐMV nào hẹp ≥ 50%) trong bất kì ĐMV chính nào. |
| Điều này bao gồm tất cả những bệnh nhân có: |
| Động mạch vành bình thường (không hẹp trên chụp ĐMV) |
| Bất thường lòng mạch mức độ nhẹ (các chổ hẹp trên chụp ĐMV < 30%) |
| Tổn thương xơ vữa ĐMV trung bình (hẹp > 30% nhưng < 50%) |
| 3. Không có các chẩn đoán đặc hiệu khác: |
| Các chẩn đoán khác nhưng không giới hạn các nguyên nhân không TMCB bao gồm nhiễm trùng huyết, thuyên tắc phổi và viêm cơ tim |
Ngưỡng hẹp 50% được dùng để định nghĩa cho bệnh mạch vành tắc nghẽn phù hợp với những hướng dẫn trước đây về chụp động mạch vành của Hiệp hội Tim mạch / Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ. Hình ảnh học động mạch vành chia làm 3 mức tổn thương: BN có hình động mạch vành bình thường, bất thường lòng mạch tối thiểu (bệnh lý mạch vành<30% hẹp) và những người bị xơ vữa động mạch vành nhẹ đến trung bình (≥30% nhưng <50%). Phân loại tổn thương nàydựa trên những dữ liệu trước đó cho thấy BN bị xơ vữa động mạch nhiều hơn trên chụp động mạch có tiên lượng xấu hơn. Mặc dù có nhiều hạn chế dữ liệu đánh giá vai trò của phân xuất dự trữ lưu lượng mạch vành (FFR) ở BN MINOCA có hẹp mạch vành trung bình, FFR có thể được xem xét trên những BN chọn lọc mắc bệnh tắc nghẽn mạch vành “giới hạn” dựa trên ngoại suytừ dữ liệu ở những BN ổn định cho thấy có tới một phần tư số BN bị hẹp 30% đến 50% có hẹp mạch vành có ý nghĩa về mặt chức năng khi đo bằng FFR.Nếu sử dụng FFR, kết quả FFR> 0,80 mới được xem xét như là một chẩn đoán sơ bộ cho MINOCA (1,6).
- TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
Trình tự “đèn giao thông” để chẩn đoán MINOCA
Hình 2 cung cấp qui trình lâm sàng chẩn đoán MINOCA. Đánh giá đầu tiên ở những BN nghi ngờ NMCT cấp không có tắc nghẽn MVbao gồm xem xét cẩn thận bệnh cảnhlâm sàng và loại trừ các nguyên nhân lâm sàng khác gây tổn thương cơ tim khiến chúng tađưa ra chẩn đoán ban đầu NMCT. Nếu xem xét thêm không thấy có khả năng do TMCB cơ tim (phần màu đỏ của hình 2), loại MINOCA và điều trị nguyên nhân đặc hiệu. Nếu sau bước này NMCT cấp vẫn là chẩn đoán lâm sàng được lựa chọn, chúng ta nên loại trừ MV tắc nghẽn có khả năng bị bỏ qua bằng cách xem xét chụp động mạch vành và các xét nghiệm khác để loại trừ các cơ chế không do TMCB trên lâm sàng (phần màu vàng của hình 2). Hình ảnh cộng hưởng từ tim (MRI tim) được khuyến các là một xét nghiệm chính trong MINOCA vì nó có thể loại trừ viêm cơ tim, hội chứng Takotsubo và bệnh cơ tim, cũng như cung cấp xác chẩn hình ảnh học của NMCT. Tuy nhiên, MRI timkhông có sẵn và do đó không thực tế khi đề xuất xét nghiệm này như một bước thiết yếu để chẩn đoán MINOCA. Sau khi loại trừ các chẩn đoán phân biệt, chúng taxem xét đến phần màu xanh lục của hình 2, trong đó chẩn đoán MINOCA hoặc MINOCA được xác nhận bằng MRI tim có thể được thực hiện. Trong các trung tâm chuyên khoa, bác sĩ lâm sàng có thể xem xét các xét nghiệm bổ sung để làm sáng tỏ nguyên nhân cơ bản của MINOCA. Điều quan trọng là phải nhận ra rằng thứ tự của các đánh giá chẩn đoán được khuyến cáo có thể không phải lúc nào cũng tuân theo trình tự được cung cấp. Ví dụMRI tim có thể được thực hiện sau khi chụp động mạch vành (1).
Một số điểm đáng chú ý của qui trình chẩn đoán này là:
- Bệnh cảnh lâm sàng lúc nhập viện: Tình trạng nhập viện ban đầu có thể cung cấp bệnh cảnh lâm sàng rõ ràng cho chẩn đoán (ví dụ tổn thương cơ tim liên quan đến sốc nhiễm trùng) sẽ không được coi là MINOCA, do đó không cần đánh giá chẩn đoán thêm.
- Các xét nghiệm tim mạch: Một số xét nghiệm về tim (vd MRI tim) có thể không có sẵn ở một số trung tâm, do đó chẩn đoán MINOCA có thể cần phải được thực hiện chỉ trên cơ sở lâm sàng và các xét nghiệm khác.
- Động học chẩn đoán: Với các đánh giá thêm, chẩn đoán phân biệt trên lâm sàng có thể thay đổi. Ví dụ, chẩn đoán ban đầu gợi ý hội chứng Takotsubo dựa trên các nghiên cứu hình ảnh thất trái, sau đó có thể thay đổi thành MINOCA nếu MRI tim chứng minh có hoại tử cơ tim. Tương tự, chẩn đoán ban đầu là MINOCA sau đó có thể thay đổi thành viêm cơ tim trên cơ sở phát hiện của MRI tim.
- Hội chứng Takotsubo: Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Takotsubo cần có các bất thường của rối loạn vận động vùng thoáng qua, và do đó, ngay từ đầu, chẩn đoán sơ bộ có thể là MINOCA. Định nghĩa Toàn cầu lần thứ tư của nhóm về bệnh NMCT, không coi hội chứng Takotsubo là NMCT, và đã thống nhất phân loại hội chứng Takotsubo là một bệnh lý riêng biệt và nên được xem xét riêng.
- Đánh giá các cơ chế TMCB: Hình ảnh học chụp mạch vành và các xét nghiệm chức năng có thể cung cấp hướng điều trị cho BN MINOCA (vd sử dụng thuốc chẹn kênh canxi trong co thắt mạch vành) nên được sử dụng một cách chọn lọc sau khi cân nhắc lợi ích và rủi ro.
Hình 2: Qui trình lâm sàng chẩn đoán MINOCA (1)
- Bóc tách động mạch vành tự phát (SCAD): Chẩn đoán SCAD thường được thực hiện sau khi xem xét cẩn thận về chụp động mạch vành. Nếu tắc nghẽn MV được ghi nhận, điều này sẽ loại bỏ chẩn đoán MINOCA. Tuy nhiên, đôi khi, SCAD chỉ được xác định sau khi hình ảnh học nội mạch động mạch vành được thực hiện, và do đó, hình ảnh có thể cần thiết để chẩn đoán xác định [chụp cắt lớp kết hợp quang học độ phân giải cao (OCT) hoặc, ở mức độ thấp hơn với siêu âm nội mạch (IVUS)], đặc biệt là trong SCAD phân nhóm II, III (tổn thương lan tỏa dài, trơn láng, không có tắc nghẽn) (hình 3) (7).
Quy trình chẩn đoán xâm lấn thông qua chụp mạch vành và các test thăm dò nêu ở hình 4.
A, SCAD type 1 biểu hiện lòng mạch thấu xạ với chất cản quang lan vào thành động mạch. B SCAD type 2 biểu hiệ hẹp dài lan tỏa LAD (giữa 2 mũi tên). C, SCAD type 3 biểu hiện dễ nhầm với xơ vữa động mạch nhánh marginal (giữa 2 mũi tên), trên OCT khẳng định hiện diện tụ máu trong thành (D)
Hình 3. Phân loại tổn thương SCAD trên chụp mạch vành (7)
Hình 4. Quy trình chẩn đoán xâm lấn MINOCA (2)
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389