Việc điều trị NMCT cấp có BMV tắc nghẽn đã được thiết lập tốt, với các hướng dẫn dựa trên bằng chứng chi tiết cho cả NMCT có và không có đoạn ST chênh lên. Ngược lại, các dữ liệu dựa trên bằng chứngđiều trị MINOCA còn hạn chế, không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nào được thực hiện cho đến nay.
Với những hạn chế này, điều quan trọng là xác định chiến lược chăm sóc cho BN mắc MINOCA, bao gồm xem xét cẩn thận các điều sau: (1) chăm sóc hỗ trợ cấp cứu; (2) một phương pháp tiếp cận chẩn đoán để đánh giá BN; (3) các liệu pháp bảo vệ tim mạch không phân biệt nguyên nhân gây ra MINOCA; và (4) điều trị nguyên nhân. Tóm tắt biện pháp chẩn đoán và điều trị nêu ở bảng 4 (1).
Chăm sóc hỗ trợ cấp cứu
Một số lượng lớn BN MINOCA có thể đòi hỏi cần điều trị cấp cứu cho chứng rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng hoặc sốc tim.Mặc dù tái thông mạch là một liệu pháp nền tảng cho NMCT cấp có tắc nghẽn MV, nhưng nó không phải là một lựa chọn điều trị ở BN MINOCA. Do đó, bác sĩ lâm sàng phải luôn luôn xem xét các nguyên nhân có thể gây ra cho MINOCA, đặc biệt là trong tình trạng nhập viện ban đầu và ngay lập tức nghĩ đến cơ chế chính chịu trách nhiệm cho tình trạng BN bị tổn thương, Ví dụ trong trường hợp rối loạn nhịp thất do hậu quả của co thắt MV kéo dài, thuốc giãn mạch vành là phương pháp điều trị lựa chọn và nên được bắt đầu ngay (1).
Tiếp cận chẩn đoán
Chẩn đoán MINOCA nên được coi là một chẩn đoán sơ bộ để làm sáng tỏ nguyên nhân cơ bản của tình trạng lâm sàng lúc nhập viện.Điều này cần phải được thực hiện ở 2 cấp độ, để (1) loại trừ các rối loạn gây NMCT cấp và (2) xác định nguyên nhân cơ bản chịu trách nhiệm về MINOCA(Bảng 4) (1,2,6)
Bảng 4: Tóm tắt biện pháp chẩn đoán và điều trị MINOCA (1).
Điều trị bảo vệ tim mạch
Tất cả các BN bị NMCT cấp có BMV (NMCT có hay không có ST chênh lên) đều cần điều trị dự phòng thứ phát,bao gồm các loại thuốc bảo vệ tim mạch thông thường (thuốc chống kết tập tiểu cầu kép, statin, thuốc ức chế men chuyển/ thuốc ức chế thụ thể angiotensin [ARBs] và thuốc chẹn beta), điều chỉnh yếu tố nguy cơ bằng liệu pháp điều trị tim mạch.Các liệu pháp phòng ngừa thứ phát chủ yếu nhắm vào quá trình xơ vữa động mạch. Tuy nhiên, ở BN MINOCA, gánh nặng xơ vữa động mạch giảm hoặc tối thiểu, điều này đặt ra câu hỏi về giá trị sử dụng thường quy của một số phương pháp điều trị này. Do đó, những liệu pháp này nên được xem xét trên cơ sở cá nhân hoá ở những BN mắc MINOCA. Ví dụ điều trị kháng tiểu cầu và statin được khuyến cáo mạnh mẽ cho những bệnh nhân MINOCA bị nứt mảng xơ vữa (NMCT type 1), nhưng việc sử dụng thường quy của những thuốc này ở NMCT type 2 là không chắc chắn và có thể chống chỉ định (ví dụ sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân bị co thắt mạch vành).
Để giải quyết vấn đề này, Lindahl và cộng sự đã tiến hành phân tích xu hướng điều trị của 9138 BN bị MINOCA tham gia vào nghiên cứu sổ bộ SWEDEHEART (Hệ thống trang thông tin cải thiện và phát triểnchăm sóc y tế dựa trên bằng chứng trong bệnh tim mạch điều trị theo khuyến cáo củaThuỵ Điển)đánh giá mối quan hệ giữa điều trị bằng (1) statin, (2) thuốc ACEI/ ARBs, (3) thuốc chẹn beta, (4) liệu pháp kháng tiểu cầu kép với số liệu tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện do tái nhồi máu, suy tim hoặc đột quỵ. Sau trung bình 4,1 nămtheo dõi, tỷ lệ biến cố thấp hơn đáng kể liên quan đến việc sử dụng statin (tỷ số nguy cơ 0,77 [KTC 95% 0,68 – 0,87]) và thuốc ACEI/ARB (tỷ số nguy cơ 0,82 [KTC95 % 0,73 – 0,93]) và xu hướng tỷ lệ biến cố thấp hơn khi sử dụng các thuốc chẹn beta (tỷ số nguy cơ 0,86 [KTC95% 0,74 – 1,01]). Việc sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu kép không liên quan đến tỷ lệ biến cố thấp hơn (tỷ số nguy cơ 0,90 [KTC 95% 0,74 – 1,08]) (bảng 5). Các kết quả từ phân tích hồi cứu này cung cấp một sốbằng chứng ủnghộ cho việc sử dụng các liệu pháp bảo vệ tim mạch (trừ các thuốc chống kết tập tiểu cầu kép) ở BN MINOCA, trong lúc chúng ta chờ kết quả từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trước khi đưa ra bất kỳ khuyến cáo mạnh mẽ nào. Lưu ý, BN MINOCA có bất kỳ bằng chứng nào về xơ vữa động mạch, các yếu tố nguy cơ BMV có thể thay đổi (như hút thuốc, tăng huyết áp, đái tháo đường và tăng lipid máu) nên được điều trị tích cực (28,29).
Bảng 5. Hiệu quả các thuốc bảo vệ tim mạch trong MINOCA.
Liệu pháp điều trị nguyên nhân
Nứt vỡ mảng xơ vữa
MINOCA do rối loạn mảng xơ vữa nên được chỉ định điều trị bảo vệ tim mạch theo hướng dẫn của NMCT cấp, với aspirin là liệu pháp chính ban đầu vì cơ chế bệnh sinh tương tự như NMCT cấp có BMV.Điều trị nên giống nhau đối với vỡ và xói mòn mảng bám, vì không có sự khác biệt nào được thực hiện giữa các thể bệnh này trong các hướng dẫn NMCT của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/ Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ. Tái thông mạch vành bằng stent không phải là biện pháp thường xuyên và ngay lập tức (1, 8, 9).
Co thắt mạch vành thượng tâm mạc
Thuốc chẹn kênh canxi là liệu pháp điều trị nền tảng cho BN bị co thắt mạch vành, thuốc có khả năng ngăn chặn khởi phát đau thắt ngực ở BN đau ngực do co thắt mạch vành, và bằng chứng cho thấy không dùng thuốc làmột yếu tố quyết định độc lập của các biến cố tim mạch trong đau thắt ngực do co thắt mạch vành. Với những BN kháng trị, phối hợp thêm với nitrat. Các thuốc khác cho thấy làm giảm co thắt mạch vành hiệu quả bao gồm nicorandil (chất mở kênh kali cũng có đặc tính của nhóm nitrat) và cilostazol (chất ức chế phosphodiesterase 3) (1, 23).
Rối loạn chức năng vi mạch vành
Kiểm soát rối loạn chức năng vi mạch vành bị hạn chế, vì các phương pháp điều trị tái thông mạch vành không phải là một lựa chọn, và nhiều loại thuốc giãn mạch chống đau ngực thông thường ít hiệu quả trên vi mạch hơn so với trên các mạch máu lớn. Hơn nữa, các cơ chế chịu trách nhiệm về rối loạn chức năng vi mạch khác nhau giữa các BN. Trong số các phương pháp điều trị chống đau ngực thông thường, thuốc chẹn kênh canxi và thuốc chẹn beta đã được chứng minh là có lợi trong việc giảm bớt các triệu chứng, trong khi nitrat lại kém hiệu quả. Ngoài ra, một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhỏ đã chứng minh hiệu quả của một loạt các phương pháp điều trị chống đau ngực khác, các thuốc này mang lại lợi ích bằng cách cải thiện chức năng nội mô (ví dụ L-arginine, statin, enalapril) hoặc thúc đẩy sự giãn mạch của vi mạch (dipyridamole, ranolazine) hoặc thông qua một tác dụng giảm đau nội tạng (imipramine, aminophylline). Tuy nhiên cần nghiên cứu thêm (1, 15).
Thuyên tắc/Huyết khối mạch vành
Câu hỏi được đặt ralà liệu các phương pháp điều trị chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu suốt đời có hợp lý ở những BN MINOCA có bằng chứng về tắc mạch / huyết khối.Điều này đòi hỏi nghiên cứu chi tiết hơn.Huyết khối mạch vành thường được điều trị bằng liệu pháp chống huyết khối và đôi khi là liệu pháp chống kết tập tiểu cầu. Một số điều kiện yêu cầu điều trị bổ sung; ví dụ, TTP được điều trị bằng truyền dịch huyết tương được hỗ trợ bởi apheresis để cho phép trao đổi huyết tương, cùng với các liệu pháp bổ trợ bao gồm steroid và rituximab. Điều này đã dẫn đến tỷ lệ sống sót tăng lên rõ rệt cho BN mắc TTP. BN bị HIT nên tránh tiếp xúc sau đó với các phân tử heparin. Do sự phức tạp của các tình trạng được mô tả trên, BN có rối loạn đông máu nên hội chẩn với BS huyết học (1, 16,17)
Bóc tách động mạch vành tự phát
Hiện tại chưa có nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên nào đề cập đến việc điều trị bóc tách ĐMV tự phát trong giai đoạn cấp tính hoặc sau khi dùng thuốc. Trong giai đoạn cấp tính, nên tránh can thiệp mạch vành qua da hoặc đặt stent trừ khi BN không ổn định hoặc xuất hiện NMCT có ST chênh lên với một động mạch vành hoàn toàn tắc nghẽn. Những BN này thường được điều trị bằng thuốc chẹn beta và aspirin.Việc sử dụng thuốc chống đông máu và liệu pháp kháng tiểu cầu kép vẫn còn gây tranhcãi.Những thuốc này về mặt lý thuyết làm tăng nguy cơ chảy máu và lan rộng của khối máu tụ / bóc tách. Ngược lại, một số nhà nghiên cứu cho rằng vết rách sâu ở một số BN bóc tách ĐMV tự phát có thể là tình trạng dẫn đến huyết khối và việc sử dụng thuốc ức chế P2Y12 mạnh vừa phải như clopidogrel có thể hợp lý. Ngoài ra, việc sử dụng các thuốc bảo vệ tim mạch khác nên được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố nguy cơ cụ thể của BN và tình trạng bất thường của tâm thất trái (ví dụ giảm động các thành tim, bằng chứng trên MRI tim, giảm phân suất tống máu).Mặc dù không được chứng minh trong các nghiên cứu kéo dài, một số chuyên gia khuyên rằng BN nên tránh tập thể dục gắng sức và mang thai trong tương lai (1, 21,22).
Mất cân bằng cung-cầu
Điều trị MINOCA gây ra bởi sự mất cân bằng giữa cung và cầu sẽ chủ yếu tập trung vào việc điều trị hoặc đảo ngược nguyên nhân khởi phát. Các liệu pháp bảo vệ tim mạch bổ sung nên được cá nhân hóa cho từng tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (tham khảo thêm bài: Nhồi máu cơ tim Type 2: Sinh bệnh và những lưu ý trong chẩn đoán. Chuyên đề tim mạch học. 2017;Tháng 2. Và bài: đặc điểm lâm sàng và tiếp cận điều trị nhồi máu cơ tim type 2) (26,27)
- TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng của những BN nhập viện vì MINOCA phụ thuộc vào nguyên nhân cơ bản và hiện đang được tiến hành nghiên cứu.Hầu hết các nghiên cứu đã chỉ ra rằng BN MINOCA có kết quả tốt hơn so với những BN NMCT cấp có BMV.Tuy nhiên, kết quả này không nhất quán trong số tất cả các báo cáo và rất cần đánh giá thêm (1).
MINOCA là một chẩn đoán lâm sàng khác biệt với nhiều nguyên nhân sinh lý bệnh khác nhau.Điều cần thiết là các BS nên quen thuộc với hội chứng này để BN được xác định và điều trị thích hợp. Một chẩn đoán sơ bộ của MINOCA chỉ nên được xem xét ở những BN xác định có NMCT (được định nghĩa theo Định nghĩa toàn cầu lần thứ tư của bệnh nhồi máu cơ tim), không có tắc nghẽn ĐMV trên hình ảnh chụp ĐMV và không có tình trạng lâm sàng nào khác dẫn đến tổn thương cơ tim không do TMCB. Tối ưu hoá đánh giá cho BN được chẩn đoán MINOCA, sau khi loại trừ các nguyên nhân khác gây tăng troponin, nên nhằm mục đích xác định nguyên nhân cụ thể cho từng BN để có thể sử dụng các liệu pháp điều trị nguyên nhân. Chúng tôi hyvọng rằng bài viết sẽ giúp hiểu rõ hơn về tỷ lệ lưu hành bệnh và điều trị các tình trạng khác nhau dẫn đến MINOCA và cải thiện kết cục lâm sàng.
Theo timmachhoc.vn
Pk Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389