Những cơn đau thắt ngực có thể là kết quả của nhiều bệnh lý khác nhau, bao gồm hẹp, tắc động mạch vành, sự thay đổi trong tuần hoàn hoặc co thắt của động mạch vành. Các khuyến cáo điều trị mới nhất đều đồng thuận việc sử dụng cácthuốc điều trị để kiểm soát triệu chứng của cơn đau là đầu tay trước khi quyết định can thiệp động mạch vành.
Trong các khuyến cáo cũng nhấn mạnh loại thuốc chỉ định nhóm 1 (bao gồm thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi và nitrat tác dụng ngắn) và nhóm 2 (bao gồm các thuốc ivabradine, nicorandil, ranolazine, trimetazidine) trong việc điều trị, trong đó các thuốc thuộc nhóm 2 có thể được cân nhắc sử dụng sớm nếu bệnh nhân có chống chỉ định, không dung nào hoặc vẫn còn triệu chứng khi sử dụng các thuốc nhóm 1. Thực tế, Các thuốc chống đau thắt ngực nhóm 2 là nhóm thuốc mới hơn, có nhiều dữ liệu lâm sàng cập nhật để hỗ trợ cho chỉ định so với nhóm 1 – nhóm thuốc vốn đã khá cổ điển. Phải chăng những khuyến cáo đang dựa vào các kiến thức truyền thống hơn là các dữ liệu cập nhật và có lẽ chúng ta cần cần những phương pháp điều trị mới cá thể hóa hơn với từng bệnh nhân, với các căn bệnh kèm theo cũng như cơ chế sinh lý bệnh của căn bệnh đau thắt ngực ổn định mãn tính.
Cơ chế các cơn đau ngực ở mỗi bệnh nhân lại khác nhau, gây ra sự mất cân bằng giữa lượng oxy cần thiết và lượng oxy được chuyển đến ở cơ tim. Ở phần lớn các bệnh nhân, cơ chế bệnh sinh của đau ngực gây ra do xơ vữa động mạch làm hẹp một hay nhiều động mạch vành qua đó gây ra sự cản trở trong việc lưu thông máu [5-6]. Tuy nhiên, có tỉ lệ các cơn đau ngực có thể diễn ra khi không hề có dấu hiệu của hẹp tắc đáng kể của hệ thống mạch vành hay thậm chí kết quả chụp động mạch vành hoàn toàn bình thường [7-9]. Cơ chế cơ bản của các cơn đau ngực ở những nhóm bệnh nhân này liên quan tới sự thay đổi chức năng của khả năng lưu thông máu ở mạch vành ở mức độ vi tuần hoàn [10-11].
Những khuyến cáo gần đây nhấn mạnh việc trị liệu bằng thuốc để kiểm soát các triệu chứng được ưu tiên trước khi quyết định có can thiệp động mạch vành hay không. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã cho thấy việc tiến hành can thiệp xâm lấn để tái thông động mạch vành ở các bệnh nhân không có tổn thương đáng kể (tổn thương đáng kể được định nghĩa: hẹp > 50% thân chung động mạch vành trái hoặc đoạn gần của 3 nhánh động mạch vành lớn), không cho kết quả tốt hơn sơ với điều trị nội khoa tối ưu [12-13]… Vì lý do đó, các chuyên gia đã đồng thuận đề xuất điều trị các cơn đau thắt ngực một cách cá thể hoá, dựa trên các bệnh đồng mắc và cơ chế bệnh sinh [18]. Phác đồ này đã được cụ thể hóa qua một đồ họa hình kim cương, trong đó tất cả các loại thuốc nằm trên một đường tròn, không có phân cấp (hình 1).
Hình 1. Khả năng sử dụng kết hợp của các loại thuốc chống đau ngực. [18]
Cơ chế sinh lý của bệnh đau thắt ngực
Các nguyên nhân gây ra đau ngực
Có rất nhiều nguyên nhân và cơ chế khác nhau gây ra đau ngực (tóm tắt trong Hình 2). Có ba nhóm nguyên nhân chính: Nguyên nhân không do bệnh tim mạch, nguyên nhân không do bệnh thiếu máu cơ tim và nguyên nhân do thiếu máu cơ tim. Nguyên nhân của việc đau ngực không do bệnh tim mạch là các bệnh trào ngược dạ dày thực quản, tổn thương bất thường xương khớp, bệnh về phổi, bệnh về động mạch chủ và bệnh tâm thần
Đau thắt ngực với bệnh mạch vành
Đau thắt ngực đại diện cho các triệu chứng lâm sàng ở các căn bệnh tại động mạch vành, xảy ra khi tế bào cơ không có đủ oxy cho quá trình chuyển hóa của ty thể, đó là kết quả của việc thiếu cân bằng giữa lượng oxy cần thiết và lượng oxy chuyển đến ở cơ tim [39].Có một vài yếu tố có liên quan tới lượng oxy cần thiết ở cơ tim. Những yếu tố quan trọng nhất bao gồm: Nhịp tim, huyết áp, hậu gánh, sức căng cơ tim, khả năng co giãn và khả năng co bóp của cơ tim. Ngược lại, những yếu tố quyết định việc cung cấpoxy ở cơ tim bao gồm: Lưu lượng dòng máu trong mạch vành, phụ thuộc vào chênh lệch áp suất trên toàn mạch cũng như tình trạng tổn thương của mạch vành, khả năng mang theo oxy của máu và mật độ huyết sắc tố.
Về khía cạnh trao đổi chất, sự thiếu máu cơ tim sẽ dẫn đến quá trình chuyển hoá yếm khí dẫn đến sự tăng nồng độ và giải phóng ion H+, K+ và lactate trong máu tĩnh mạnh chảy về từ vùng thiếu máu. Điều này dẫn đến nhiễm toan, cạnh tranh với các ion canxi và đóng băng tất cả các chuyển động thông qua màng bào cơ và mô chứa cơ tương ứng, do đó gây ra căn bệnh thiếu máu cục bộ – bao gồm chứng giảm chức năng vận động cục bộ hoặc sự mất vận động [41]. Những thay đổi sinh hóa này xảy ra trước khi có những biến đổi thực tế trên điện tâm đồ, trước khi triệu chứng xuất hiện
Đau thắt ngực không có tắc nghẽn động mạch vành
Có một tỷ lệ lớn các bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim không hề bị xơ vữa động mạch vành khi được chẩn đoán qua các hình ảnh. Ngược lại, một số bệnh nhân bị xơ vữa động mạch lại không hề có bằng chứng cho thấy bị thiếu máu cục bộ và cũng không bị đau ngực. Khi tập hợp một nhóm những bệnh nhân bị đau thắt ngực và động mạch vành vẫn bình thường, các triệu chứng xuất hiện có thể là do tăng huyết áp, hẹp van động mạch chủ nặng, thiếu máu, nhịp nhanh trên thất, bệnh cơ tim phì đại, dị tật mạch vành bẩm sinh, hoặc cầu cơ. Tất cả những điều kiện này và/hoặc những căn bệnh kèm theo ở bệnh nhân làm cho lưu lượng dự trữ máu ở mạch vành giảm, do đó dẫn đến việc thiếu máu cục bộ ở cơ tim.Một trường hợp khác là khi các bệnh nhân khi chụp mạch vành thì cho kết quả bình thường thì đây rất có thể là đau thắt ngực do co thắt mạch vành [56]. Tình trạng này xảy ra ở một số ít các bệnh nhân do các phản ứng bất thường ở cơ trơn của động mạch vành.Việc co thắt mạch vành ở mức độ nhất định cũng có thể xảy ra đồng thời trên một hẹp mạch cố định do xơ vữanhưng chưa gây tắc, từ đó trở nên tắc nghẽn và gây ra các triệu chứng khi cơ trơn co lại.
Ở phần lớn các bệnh nhân bị đau thắt ngực nhưng động mạch vành bình thường hoặc không có tổn thương nào đáng kể, nguyên nhân đau thắt ngực là do rối loạn chức năng của vi tuần hoàn mạch vành gây ra những cơn đau thắt ngực vi mạch, trước đây được gọi là hội chứng X [57]. Các nguyên nhân về sau thường liên quan đến cách bệnh nhân nữ có triệu chứng đau thắt ngực có động mạch vành bình thường hoặc không có tổn thương nào đáng kể, những bệnh nhân này thường được phát hiện mắc chứng thiếu máu cục bộ khi bị kiểm tra độ căng thẳng hoặc trong trong quá trình kiểm tra test acetylcholine [58].
Điều trị thuốcở bệnh đau thắt ngực
Ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch vành ổn định, các liệu pháp chống thiếu máu cục bộ cần hoàn thành được 2 mục tiêu chính: (1) giảm bớt các triệu chứng một cách an toàn, kéo dài thời gian lao động gắng sức ở bệnh nhân và cải thiện chất lượng cuộc sống và (2) cải thiện tiên lượng của bệnh nhân, ngăn ngừa các biến cố tim mạch, chủ yếu là nhồi máu cơ tim và tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch, bằng cách giảm tỷ lệ bệnh nhân mắc huyết khối mạch vành cấp tính và làm chậm quá trình xơ vữa động mạch vành cũng như sự phát triển của các triệu chứng tối loạn chức năng ở tâm thất. Điều đáng tiếc là tất cả các loại thuốc được xếp vào các ưu tiên hạng 1 và hạng 2 trong các quyển khuyến cáo tiêu chuẩn đều không thay đổi được nguy cơ tiến triển của bệnh, tần suất bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, tỷ lệ bệnh nhân tử vong do các bệnh tim mạch và các nguyên nhân khác [1-4]. Ngược lại, các liệu pháp dược lý ngăn ngừa biến cố tim mạch bằng aspirin, statin và thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể không làm giảm được các cơn đau thắt ngực.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389