Việc điều trị thuốc cho bệnh đau thắt ngực tập trung vào việc cải thiện sự cân bằng giữa lượng oxy được cung cấp và lượng oxy bị tiêu thụ ở cơ tim thông qua nhịp tim và huyết áp hoặc giảm tải và tăng cường lưu lượng máu lưu thông ở mạch vành bằng cách giãn mạch
Các loại thuốc có tác dụng làm giảm nhịp tim
Có 3 nhóm thuốc làm giảm nhịp tim: thuốc chẹn beta, ivabradine và thuốc chẹn kênh canxi non dihydropyridine, chủ yếu là verapamil và diltiazem.
Thuốc chẹn beta
Ở các bệnh nhân bị đau thắt ngực, thuốc chẹn beta làm giảm gánh nặng khi tim bị thiếu máu cục bộ bằng cách làm chậm nhịp tim bệnh nhân trong quá trình tập luyện và khi nghỉ ngơi. Ngoài ra, thuốc chẹn beta làm giảm co bóp cơ tim và huyết áp, cả hai đều có tác dụng góp phần làm giảm nhu cầu oxy. Bằng cách giảm nhịp tim, thời gian bơm máu ở thì tâm trương tăng lên và do đó khả năng tưới máu ở mạch vành cũng được cải thiện, do đó cải thiện việc cung cấp oxy.
Thuốc ivabradine
Ivabradine có tác dụng thông qua việc gây ức chế “kênh lf”, mà “f” ở đây nghĩa là funny: vui vẻ [83]. Các kênh này nằm trong tế bào nút xoang ở tâm nhĩ. Khi ức chế các kênh lf, ivabradine làm giảm độ nghiêng thời kì tái cực chậm sau tam thu của điện thế hoạt trong các tế bào nút xoang, do đó được lựa chọn để sử dụng làm giảm nhịp tim. Cơ chế hoạt động của ivabradine có phần hoàn thiện hơn so với cơ chế hoạt động của các thuốc chẹn beta. Tác dụng của ivabradine được coi là có khả năng tùy biến khi ivabradine ưu tiên liên kết với các kênh ở trạng thái mở. Theo đó, ivabradine sẽ có tác dụng cao khi nhịp tim cao và thấp hơn nếu nhịp tim thấp [84]. Hơn nữa, khác với các thuốc chẹn beta và các thuốc chẹn kênh canxi non dihydropyridine, ivabradine không gây ra những cơn co bóp tiêu cực hoặc tác dụng giãn mạch. Gần đây, ivabradine cũng được chứng minh làm tăng khả năng tưới máu và dự trữ dòng chảy của máu ở mạch vành [85-87]. Ngoài ra, ivabradine không làm lộ sự co mạch của các hạch giao cảm alpha và khác với các thuốc chẹn beta, ivabradine vẫnduy trì sự giãn nở sinh lý ở mạch vành khi bệnh nhân hoạt động gắng sức. Vì tất cả những lý do trên, ivabradine nên được sử dụng bất cứ khi nào sau khi đã sử dụng thuốc chẹn beta nếu như nhịp tim bệnh nhân vẫn cao. Ở một nghiên cứu khác về những bệnh nhân bị đau thắt ngực dai dẳng dù đã được chữa trị bởi các thuốc chẹn beta, khi được dùng sau khi bệnh nhân sử dụng bisoprolol, ivabradine đã cải thiện đáng kể khả năng hoạt động gắng sức của bệnh nhân, thậm chí còn có tác dụng hơn cả khi bệnh nhân đã được tăng gấp đôi liều lượng bisoprolol [82].
Thuốc Verapamil và Diltiazem
Các loại thuốc khác có thể làm giảm nhịp tim là cácthuốc chẹn kênh canxi non dihydropyridin: verapamilvà diltiazem. Các loại thuốc này đều ít tác dụng chọn lọc lên các kênh canxi trong mạch máu hơn là các thuốc dihydropyridin truyền thống (nifedipine, amlodipine, felodipine, và nisoldipine). Verapamil và diltiazem có tác dụng rõ rệt hơn lên các kênh canxi của tế bào cơ, máy điều hòa nhịp tim và hệ thống dẫn truyền nhĩ thất khi gây ra phản ứng co thắt cơ tim tiêu cực và làm giảm nhịp tim. Điều này làm cho các tác dụng chống đau thắt ngực ở hai loại thuốc này có sự cân bằng hơn so với các loại thuốc dihydropyridines, mặc dù có hiệu quả tương tự. Bản chất của verapamil và diltiazem là các phản ứng co thắt cơ tim tiêu cực, nên ngoài các tác dụng phụ như các thuốc chẹn kênh canxi khác, hai loại thuốc này có thể làm giảm sự co bóp ở tâm thất và gây táo bón. Hơn nữa, hai loại thuốc này gây ức chế co bóp tim, dó đó ở những bệnh nhân có độ nhạy cảm cao, có thể gây ra việc làm chập nhịp tim không mong muốn. Do đó, việc sử dụng hai loại thuốc này cần phải hết sức cẩn trọng, đặc biệt khi kết hợp với các loại thuốc khác cũng gây ảnh hưởng đến nhịp tim
Verapamil và diltiazem không nên được sử dụng ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực và rối loạn chức năng thất trái và/hoặc suy tim vì chúng có thể có ảnh hưởng xấu tới sức khỏe bệnh nhân [92]. Trong nhóm bệnh nhân này, khi nhịp tim tăng cao (≥70 bpm), thuốc chẹn beta và ivabradine được ưu tiên sử dụng.
Thuốc làm giãn mạch máu cơ trơn
Có ba nhóm thuốc chính bao gồm: Các thuốc chẹn kênh canxidihydropyridine, nitrat và thuốc nicorandil. Các thuốc này phát huy tác dụng thông qua việc làm giản sức cản ở các mạch máu của cơ trơn, từ đó gây giãn động mạch vành và tiểu động mạch.
Thuốc dihydropyridine chẹn kênh canxi
Tất cả các thuốc chẹn canxi đều có hiệu quả trong việc làm giảm các cơn đau do đau thắt ngực do co thắt mạch vành và cải thiện các triệu chứng đau thắt ngực cổ điển [95] nhưng lại không cải thiện được tỉ lệ sống sót cho bệnh nhân bị đau ngực dù bị nhồi máu cơ tim hay không, hoặc các bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái [96]. Thực tế đã chứng minh các thuốc này không có tác dụng đối với rối loạn chức năng vi mạch [97].
Nitrat
Nitrat có tác dụng chủ yếu là làm giãn các mạch máu ở cơ trơn. Ở các thành mạch, nitrat được khử bằng aldehyd dehydrogenase của ty thể, từ đó tạo ra oxit nitric kích thích vòng tuần hoàn guanylate cyclase gây giãn mạch. Khi được sử dụng với liều lượng thấp, nitrat có tác dụng chủ yếu là thuốc an thần, do đó giảmtiền gánh và máu tĩnh mạch về tim. Nitrat giúp cải thiện các triệu chứng đau thắt ngực, nhưng loại thuốc này không giúp cho bệnh nhân cải thiện được chất lượng cuộc sống khi có nhiều tác dụng phụ như là đau đầu, đỏ mặt, đánh trống ngực và hạ huyết áp [99]. Các thuốc nitrat có tác dụng ngắn (được sử dụng bằng cách ngậm dưới lưỡi, xịt qua miệng hoặc qua miếng dán nitro-glycerine) được hấp thụ nhanh chóng và rất hiệu quả trong việc giảm các cơn đau thắt ngực. Đây là loại thuốc hay được sử dụng trong các ca đau thắt ngực cấp tính, trong khi các loại thuốc có tác dụng dài thì sẽ được sử dụng trong việc điều trị dự phòng đau thắt ngực [100]. Tuy nhiên, việc sử dụng các nitrat có tác dụng dài khiến cho bệnh nhân có vấn đề về khả năng chịu đựng thuốc: đặc biệt khi sử dụng từ 3 đến 4 lần hoặc nhiều lần trong ngày, làm giảm rõ rệt các hiệu ứng huyết động và các cơn đau thắt ngực, đây là kết quả của việc kiệt quệ ở các bể oxit nitric ở các cấp độ màng của mạch vành.
Nicorandil
Nicorandil là một dẫn xuất nitrat của nicotinamide và là tác nhân mở kênh kali nhạy cảm với adenosine, do đó dẫn đến sự giãn nở của các động mạch vành với lưu lượng máu lưu thông ở cơ tim tăng cao [101]. Nicorandil không làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch và có tác dụng chủ yếu khi bệnh nhân nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định [103]. Nicorandil được chấp thuận sử dụng trong việc điều trị đau thắt ngực ở Nhật Bản, Pháp, Iran, Lebanon, và Anh.
Chất điều chế chuyển hóa và chất ức chế dòng natri muộn.
Những thuốc thuộc nhóm này là những thuốc có tác dụng dẫn xuất piperazine. Hiện tại, có hai loại được công nhận sử dụng trên các ca lâm sàng: trimetazidine và ranolazine.
Trimetazidine
Mặc dù cơ chế chống đau thắt ngực chính xác của trimetazidine vẫn chưa được biết đến, nhưng trong các chế phẩm thử nghiệm, trimetazidine làm tăng khả năng dụng nạp tế bào ở các bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ bằng cách gây ức chế chuỗi ty thể coenzyme A thiolase, do đó, làm tăng khả năng chuyển hóa glucose khi thiếu oxy. Theo quan điểm về cơ chế hoạt động của trimetazidine, thuốc này độc lập với việc giảm hoặc cải thiện sự cân bằng oxy của tim, hiệu quả chống đau thắt ngực của trimetazidine đã được xác nhận trong các nghiên cứu nhỏ về các bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, [108] mắc bệnh tiểu đường [109] hoặc bị rối loạn chức năng thất trái [110].
Ranolazine
Ranolazine là một thuốc dẫn xuất piperazine có cấu trúc hoạt động giống với trimetazidine và tương tự như ở trimetazidine, cơ chế hoạt động chính xác của ranolazine chưa được làm rõ hoàn toàn [111]. Bên cạnh các tác dụng chuyển hóa tương tự như trimetazidine, ranolazine đã được chứng minh gây ra sự hạn chế nồng độ, điện áp và phụ thuộc tần số của các dòng natri muộn, qua đó ngăn ngừa mức độ quá tải của canxi nội bào ở các bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ, dẫn đến sự phân phối lưu lượng máu ở cơ tim tới các vùng bị thiếu máu làm giảm bới tình trạng thiếu máu [111]. Các thí nghiệm khác đang được tiến hành ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực mà không mắc bệnh mạch vành [114]. Kết quả cho thấy ranolazine không hề vượt trội các loại giả dược về việc giảm tần suất đau thắt ngực ở bệnh nhân cũng như giảm vùng thiếu máu cơ tim khi chụp cắt lớp vi tính với đồng vị phóng xạ. Tuy nhiên, khác với các nhóm khác, trimetazidine và ranolazine không gây ra bất kỳ phản ứng nào gây ảnh hưởng tới nhịp hay sự co thắt của tim.
Bệnh đau thắt ngực vẫn là một mối quan tâm lớn trong y học. Trong số các phương pháp điều trị truyền thống, thuốc chẹn beta, nitrat và thuốc chẹn kênh canxi vẫn được sử dụng rộng rãi nhất và do đó, được coi là các thuốc chỉ định số 1. Tất cả các loại thuốc này đều hỗ trợ tốt việc giảm nhẹ các triệu chứng. Những thuốc được coi thuộc nhóm chỉ định số 2 (ivabradine, ranolazine, trimetazidine) cũng được nghiên cứu rộng rãi và có nhiều dữ liệu lâm sàng hơn khi dựa vào những kết quả nghiên cứu hiện đại hơn là các dữ liệu có sẵn ở nhóm các loại thuốc chỉ định số 1. Ngoài ra, các khuyến cáo hiện nay không thực sự xem xét sự khác biệt ở cơ sở sinh lý của bệnh đau thắt ngực, tức là những điểm khác biệt giữa đau ngực do mạch máu lớn, so với đau ngực do vi mạch.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389