Viêm cơ tim là tình trạng tăng các đáp ứng miễn dịch tế bào hoặc thể dịch trong tim kèm với những đặc điểm mô học và lâm sàng khác nhau theo mức độ từ đau ngực hay khó thở nhẹ đến sốc tim cấp. Trên 20% BN viêm cơ tim có thể tiến triển thành bệnh cơ tim dãn nở do tình trạng viêm mạn tính
- CA LÂM SÀNG.
Bệnh nhân (BN) nữ 70 tuổi, nhập viện trong tình trạng phù hai chi dưới, khó thở khi gắng sức và tăng dần trong một tháng nay. BN không có tiền căn bệnh lý tim mạch. Yếu tố nguy cơ tim mạch: tăng huyết áp và hút thuốc lá. BN chỉ uống 1 viên đa sinh tố mỗi ngày. Khám lâm sàng cho thấy: BN không sốt, mạch và huyết áp bình thường, tĩnh mạch cảnh không nổi, nhịp tim bình thường, nghe rale nổ ở 2 đáy phổi, bụng không chướng và gan lách không sờ chạm, phù hai chi dưới nhẹ. Điện tâm: nhịp xoang đều, trục trung gian thỉnh thoảng có ngoại tâm thu thất. Xquang phổi: bóng tim to nhẹ và có hình ảnh phù phổi mô kẽ. Siêu âm tim: đường kính thất trái tâm trương dãn nhẹ và chức năng tâm thu thất trái giảm nặng EF=21%. Xạ hình tưới máu tim và chụp động mạch vành bình thường. BN được sinh thiết thất phải qua tĩnh mạch cảnh trong phải. Sau khi lấy mẫu sinh thiết BN đột ngột tụt huyết áp và mất ý thức. BN được đặt nội khí quản và siêu âm tim cấp cứu ghi nhận có tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều, không thể dẫn lưu màng ngoài tim do có nhiều huyết khối. Mở ngực BN cấp cứu ghi nhận có nhiều máu bắn ra từ thành tự do cùa thất phải, và đã khâu lại chổ mô bị vỡ. Tuy nhiên BN vẫn tử vong và không làm tử thiết. Kết quả sinh thiết nội mạch cơ tim (Endomyocardial Biopsy-EMB) không tìm thấy tác nhân gây bệnh đặc biệt. Nhưng trong bệnh cơ tim, EMB vẫn đang được cân nhắc như là một công cụ giúp chẩn đoán và hướng dẫn điều trị [52].
- ĐẶT VẤN ĐỀ.
Viêm cơ tim là tình trạng tăng các đáp ứng miễn dịch tế bào hoặc thể dịch trong tim kèm với những đặc điểm mô học và lâm sàng khác nhau theo mức độ từ đau ngực hay khó thở nhẹ đến sốc tim cấp. Trên 20% BN viêm cơ tim có thể tiến triển thành bệnh cơ tim dãn nở do tình trạng viêm mạn tính [48]. Mặc dù viêm cơ tim là hậu quả của nhiễm nhiều loại virus, vi khuẩn, kí sinh trùng hoặc do nấm, nhưng sự kích hoạt nhiều nhất được chứng minh trên một số virus đặc biệt. Bên cạnh nhiễm trùng, viêm cơ tim có thể bị do trực tiếp độc chất hoặc do các phản ứng trung gian miễn dịch đối với thuốc bao gồm: các chất ức chế miễn dịch những rối loạn miễn dịch hệ thống như: bệnh sarcoidosis hoặc lupus ban đỏ hệ thống [11][47].
Hầu hết các BN được chẩn đoán viêm cơ tim cấp thường bình phục không biến chứng. Trong một nghiên cứu (NC) khảo sát đa trung tâm gần đây ghi nhận 684 BN viêm cơ tim cấp không biến chứng có kết cục lâm sàng ngắn hạn và dài hạn tốt. Tuy nhiên, đặc điểm lâm sàng của viêm cơ tim cấp có thể thay đổi nhanh chóng trong những ngày đầu của bệnh, vì vậy BN nghi ngờ chẩn đoán viêm cơ tim cấp, tăng troponin hay có thay đổi trên điện tâm đồ nên được nhập viện theo dõi. Trong giai đoạn cửa sổ này nhiều BN sẽ có các dấu hiệu suy tim, sốc tim sớm hay rối loạn nhịp tim (các dữ liệu từ những nghiên cứu y tế liên kết với những thử nghiệm lâm sàng ghi nhận). Sinh thiết nội mạc cơ tim ở BN viêm cơ tim cấp có thể giúp tiên lượng và xác định các tác nhân gây bệnh đặc biệt, ngay cả ở những trường hợp ban đầu không được chẩn đoán bệnh cơ tim [38].
Bệnh cơ tim sau viêm đặc trưng bởi dãn tâm thất trái, rối loạn chức năng tâm thu và giảm co bóp cơ tim trên BN có tiền căn viêm cơ tim trước đó. Tỷ lệ tử vong ở bệnh cơ tim dãn nở trong 5 năm từ 20-50% [24]. Bệnh thường xảy ra ở nam tuổi trung niên với tần suất 5-8/100000 người/năm. Nhiều NC ghi nhận tầm quan trọng của phản ứng viêm trong tim có liên quan với bệnh cơ tim. Thông qua việc xác định bệnh học của viêm cơ tim do virus, người ta ghi nhận cơ chế viêm cơ tim do virus có thể là nguyên nhân dẫn đến bệnh cơ tim dãn [15][29].
Trong bài viết này, chúng tôi sẽ phác họa những khuyến cáo hiện tại và chiến lược điều trị những nguyên nhân đặc biệt ở những BN viêm cơ tim mạn tính có biến chứng bệnh cơ tim (bệnh cơ tim dãn nở do viêm mạn tính> 3 tháng), cũng như những hướng tiếp cận mới trong tương lai. Hy vọng bài viết này sẽ cung cấp những thông tin cần thiết giúp các nhà lâm sàng có thêm các công cụ chẩn đoán và hướng điều trị thích hợp nhằm giảm chi phí điều trị, giảm biến chứng và kéo dài cuộc sống của bệnh nhân.
- SINH LÝ BỆNH
Viêm cơ tim do virus có thể biểu hiện tình trạng viêm rất đột ngột đặc trưng bằng tẩm nhuận tế bào viêm, thoái hóa và hoại tử tế bào cơ tim và cuối cùng là quá trình xơ hóa cơ tim. Vật chất di truyền của virus là ARN và ADN có thể tồn tại lâu dài trong cơ tim. Cơ thể chống lại bằng những phản ứng miễn dịch thông qua hoạt hóa các tế bào lympho độc tế bào (cytotoxic lymphocytes) và tế bào giết tự nhiên (natutal killer cells). Những phản ứng miễn dịch này cùng với sự phát triển không bình thường của virus làm suy giảm chức năng cơ tim mà không có sự tiêu tế bào rõ rệt. Hơn nữa, sự tồn tại của virus có thể làm thay đổi biểu hiện kháng nguyên của phức hợp hòa hợp tổ chức chính (major histocompatibility complex) tạo nên sự phơi nhiễm của hệ miễn dịch với những kháng nguyên tân tạo. Sự giải phóng các cytokine và interleukin-1 khởi động các đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Hậu quả cuối cùng của các quá trình bệnh lý phức tạp trên thường là bệnh cơ tim dãn nở [24][29]
Tiến trình viêm cơ tim tiến triển qua 3 giai đoạn: giai đoạn tổn thương cơ tim ban đầu, giai đoạn tổn thương cơ tim miễn dịch và cuối cùng là bệnh cơ tim dãn nở. Hầu hết BN không có dấu hiệu suy tim ở giai đoạn I do đó giai đoạn này ít được chú ý. Sau tổn thương viêm đầu tiên là giai đoạn II sẽ khởi phát các đáp ứng miễn dịch sau tổn thương. Triệu chứng lâm sàng bắt đầu tiến triển là hậu quả của tổn thương cơ tim nặng. Ở giai đoạn III là hình ảnh và triệu chứng điển hình của bệnh cơ tim dãn nở sau viêm sẽ rầm rộ mặc dù tiến trình viêm đã chấm dứt [12][45] (hình 1).
Trong pha đầu tiên, ghi nhận có bằng chứng của nhiễm virus trong hầu hết các trường hợp, ngoài ra bệnh sử có thể liên quan nhiễm độc hoặc hóa chất. Điều trị trong giai đoạn này là loại bỏ các tác nhân gây bệnh, điều trị thuốc kháng virus và nâng đỡ hệ miễn dịch. Trong pha II, nhiều nghiên cứu ghi nhận có sự đáp ứng miễn dịch với từng tác nhân gây bệnh và là nguyên nhân gây rối loạn chức năng thất trái. EMB ghi nhận có sự tẩm nhuận tế bào viêm, thay đổi mô học do hoạt hóa hệ miễn dịch. Chưa có NC nào ghi nhận hiệu quả vĩnh viễn của các thuốc ức chế miễn dịch. Tuy nhiên chưa có kỹ thuật chẩn đoán nào mới hơn để điều chỉnh chế độ của bệnh và các tác nhân gây bệnh đặc biệt. Pha III là hậu quả của tiến trình viêm và đáp ứng miễn dịch, bệnh tiến triển theo hướng bệnh cơ tim dãn nở vô căn. Bệnh được chẩn đoán chủ yếu qua phương pháp hình ảnh học. Điều trị chủ yếu là phòng ngừa và đảo ngược tái cấu trúc của cơ tim.
Hình 1: Tiến trình 3 pha của bệnh cơ tim sau viêm.
- CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN TRƯỜNG HỢP NGHI NGỜ VIÊM CƠ TIM CẤP TRONG SUY TIM CẤP VÀ MẠN.
Nên thực hiện xét nghiệm Troponin và siêu âm tim trong trường hợp viêm cơ tim cấp (IC). Mặc dù hình ảnh cộng hưởng từ tim (cMRI) dùng những kỹ thuật chụp native mapping giúp chẩn đoán tình trạng viêm của cơ tim tốt hơn (AUC 90% của đường cong ROC), nhưng việc sử dụng CMR/cMRI thường bị hạn chế do tình trạng rối loạn nhịp và thở máy ở những BN có rối loạn huyết động. Ở những BN ổn định về lâm sàng nghi ngờ viêm cơ tim cấp, cMRI có thể giúp xác định chẩn đoán và đánh giá nguy cơ tử vong do rối loạn nhịp hoặc tử vong do bệnh mạch máu tim dựa vào sự có hay không có tăng tính hiệu Gadolium muộn. cMRI là phương tiện chẩn đoán chính xác nhất viêm cơ tim cấp < 2-3 tuần từ khi khởi phát triệu chứng do sẹo hay hiện tượng viêm xuất hiện khác nhau tùy từng giai đoạn [26][40][41]. Hơn nữa, cMRI cũng hữu ích trong phân tầng nguy cơ của bệnh. Giá trị chẩn đoán của cMRI thấp nếu triệu chứng khởi phát quá 3 tháng. Điều này ghi nhận ở những BN có suy tim kéo dài > 3 tháng và có liên quan đến dãn thất trái. Những BN này điều trị suy tim thường không hiệu quả trên lâm sàng [3][19].
Ở những BN viêm cơ tim cấp biểu hiện suy tim cấp với sốc tim, bloc AV cao độ hoặc nhịp nhanh thất có triệu chứng, việc tiếp cận chẩn đoán qua sinh thiết nội mac cơ tim (EMB) được Hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo mức Class IB. Trong những thể lâm sàng này, sử dụng EMB có thể cung cấp những thông tin đặc biệt như hướng chẩn đoán (bảng 1), tình trạng viêm, hướng điều trị thích hợp, khả năng hồi phục bệnh, chỉ định ghép tim, và đề nghị chiến lược can thiệp.[13][27]
Bảng 1: Các dạng đặc biệt của viêm cơ tim được chẩn đoán qua EMB.
| Các dạng viêm cơ tim:
• Viêm cơ tim do Adenovirus. • Viêm cơ tim do Enterovirus. • Viêm cơ tim do Herpesvirus 6 ở người. • Viêm cơ tim do tăng nhạy cảm. • Viêm cơ tim liên quan đến các tác nhân ức chế đặc biệt. • Viêm cơ tim tế bào Eosinophile. • Viêm cơ tim tế bào khổng lồ ( GMC: Giant cell myocarditis). • Viêm cơ tim giảm u hạt vô căn (cardiac sarcoidosis) |
- VAI TRÒ CỦA EMB TRONG LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ TỐI ƯU Ở VIÊM CƠ TIM.
EMB là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm cơ tim và bệnh cơ tim do viêm. Các nguyên nhân gây viêm cơ tim bao gồm: độc chất, nhiễm trùng, bệnh lý tự miễn hay tẩm nhuận tế bào xảy ra tùy mức độ trong tế bào (bảng 1). Không có công cụ chẩn đoán nào có thể đánh giá triệt để các tác nhân gây bệnh. Với việc phát hiện các gen virus và chứng minh các phản ứng viêm trong các giai đoạn của viêm cơ tim, EMB góp phần quan trọng cung cấp những thông tin để các nhà lâm sàng theo dõi và đưa ra hướng điều trị hiệu quả cho BN. Năm 2007 AHA và ESC khuyến cáo EMB (Class I) thực hiện ở những BN suy tim không giải thích được< 2 tuần liên quan dãn thất trái, rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền mới xuất hiện. Lý do chính giới hạn thực hiện EMB là sự an toàn. Tuy nhiên, nếu thực hiện thủ thuật tại các trung tâm chuyên khoa nhiều kinh nghiệm, biến chứng trên thất phải và thất trái xảy ra rất thấp. Chimenti và CS ghi nhận trong 28 năm thực hiện EMB trên 400 BN, biến chứng xuất hiện chỉ 0.33% BN [17][31].
Vai trò của EMB được hướng dẫn trong điều trị nhưng không được thực hiện trong các thử nghiệm lâm sàng lớn. Tuy nhiên, các hiệp hội chuyên ngành bao gồm ESC và AHA đều tán thành với các khuyến cáo dựa trên sự đồng thuận trong việc chỉ định EMB nên được thực hiện ở những BN không tiến triển bệnh nhanh, không có rối loạn nhịp mới xảy ra, không có bệnh lý thứ phát gây nên bệnh cơ tim và điều trị suy tim không cải thiện dù đã điều trị nội khoa tối ưu.
Hình 2: Lược đồ đánh giá trên BN bệnh cơ tim dãn nở [32][52]
Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ cũng khuyến cáo về đặc điểm của các phản ứng viêm, đánh giá ảnh hưởng của virus trên cơ tim từ đó đưa ra hướng điều trị hợp lý. Bắt đầu liệu trình điều trị viêm cơ tim dựa vào các giả thuyết vẫn đang được tiến hành trong các thử nghiệm lâm sàng. Mặc dù vẫn còn thiếu những thông tin từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, chỉ định EMB vẫn được lựa chọn cân nhắc ở các trung tâm lâm sàng (hình 2). Phần tiếp theo sẽ cung cấp các kết luận hiện tại về diễn biến và tiên lượng của một số thử nghiệm lâm sàng. Đây sẽ là công cụ hướng dẫn điều trị các tác nhân đặc biệt gây viêm cơ tim [31] (hình 3).
Hình 3. Gợi ý chọn lựa điều trị trong viêm cơ tim có biến chứng dựa vào EMB và các đặc điểm lâm sàng.
Phân tích hóa mô miễn dịch và bộ gen virus có thể xác định các tác nhân gây bệnh đặc biệt. Các công cụ chẩn đoán mới đây thay thế cho tiêu chuẩn Dallas (với sai số 25%) đã làm thay đổi góc nhìn của chúng ta và giá trị tiên lượng [23]. Phân biệt viêm cơ tim tế bào khổng lồ được đặc trưng bởi sự tẩm nhuận viêm lan tỏa của cơ tim so với tế bào lympho và tế bào đa nhân khổng lồ mà không có bạch cầu hạt. Phương pháp này nhuộm Hematoxylin và Eosin thông thường cho độ nhạy 80% do sự tẩm nhuận phản ứng viêm vào tế bào cơ tim. Hóa mô miễn dịch sử dụng phổ kháng thể đơn dòng và đa dòng (bao gồm kháng CD3, kháng CD 68 và kháng nguyên chống tế bào bạch cầu ở người- DR) được khuyến cáo là đặc trưng của tẩm nhuận phản ứng viêm [5].
Vì viêm cơ tim có tính chất từng mảng (patchy), nên cần ít nhất 6 mẩu sinh thiết. Tỉ lệ âm tính giả có thể giảm hơn nếu sử dụng cMRI hay PET tim mạch để xác định vùng viêm cho những BN chọn lọc.
Độ an toàn của sinh thiết nội mạc cơ tim được đồng thuận 20 năm nay với mẫu sinh thiết nhỏ hơn [14]. Biến chứng của EMB tại các trung tâm chuyên khoa thấp hơn chụp mạch vành (<0.05%). Việc thực hiện rộng rãi EMB bị giới hạn do hóa mô miễn dịch và phân tích phân tử đòi hỏi phải được giám định bởi các chuyên gia và các trang thiết bị hiện đại (bị giới hạn bởi các trung tâm khác nhau). Chiến lược đồng thuận trong những hướng dẫn của EMB còn hạn chế do các hướng dẫn điều trị và kết quả dựa vào EMB có mẫu quá nhỏ [28][48]. Lựa chọn EMB và MRI nêu ở bảng 2.
Bảng2. Lựa chọn MRI tim mạch và sinh thiết nội mạc cơ tim (EMB) dựa vào sự đồng thuận của các chuyên gia [39].
| MRI tim | Sinh thiết nội mạc cơ tim | |
| Sốc tim | – | ++ |
| Viêm cơ tim cấp không biến chứng | + | – |
| Viêm cơ tim cấp biến chứng rối loạn nhịp | – | + |
| Bệnh cơ tim do viêm (> 3 tháng) | +/- (Kết quả âm tính không loại trừ tình trạng viêm khu trú) | ++/ BN được chọn lọc |
| Đánh giá đáp ứng điều trị | + | Liệu pháp thất bại/ không đáp ứng |
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389