Khuyến cáo ESH/ESC 2018 chỉ ra rằng điều trị đầu tay ở phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp nên là sự phối hợp của 1 thuốc thuộc nhóm ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone và 1 ức chế canxi hoặc lợi tiểu.
Liệu rằng những phối hợp thuốc hạ áp khác nhau có bằng chứng khoa học giống nhau?
Một yếu tố cần xem xét thêm nữa chính là các bằng chứng khoa học có được từ nghiên cứu lâm sàng có đối chứng củng cố hiệu quả của các loại phối hợp thuốc khác nhau. Các khuyến cáo cho thấy sự phối hợp ức chế men chuyển/ức chế canxi thì khá nhiều và có nhiều y văn, phối hợp ức chế thụ thể/ức chế canxi thì không có những bằng chứng khoa học thực tiễn (bảng 2).
Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cho thấy sự phối hợp giữa ức chế men chuyển và ức chế canxi có thể ưu việt hơn các loại phối hợp khác.
Quan điểm này được làm rõ và được chứng minh thuyết phục trong nghiên cứu ASCOT (18) và ACCOMPLISH (19).
Nghiên cứu ASCOT được tiến hành trên bệnh nhân có tăng huyết áp và nhiều yếu tố nguy cơ cho thấy việc điều trị với ức chế men chuyển/ức chế canxi ưu thế hơn so với ức chế beta/lợi tiểu trong việc giảm các biến cố tim mạch, tử suất chung và sự xuất hiện mới đái tháo đường. Tương tự, nghiên cứu ACCOMPLISH đánh giá hiệu quả của ức chế men chuyển/ức chế canxi so với ức chế men chuyển/lợi tiểu ở bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ tim mạch cao. Lần nữa, ức chế men chuyển/ức chế canxi được chứng minh vượt trội so với ức chế men chuyển/lợi tiểu trong việc giảm biến cố tim mạch ở người tăng huyết áp. Vì vậy, dựa trên nhiều bằng chứng khoa học, có thể kết luận rằng sự chọn lựa đầu tay khi phối hợp thuốc là giữa ức chế men chuyển và ức chế canxi dihydropyridine.
Phối hợp Ức chế men chuyển/ức chế canxi: phân tử nào được chọn lựa?
Việc chỉ định loại thuốc nào trong cùng 1 nhóm thuốc được xem là hiệu quả hơn các thuốc còn lại luôn là việc khó khăn. Tuy nhiên, thông số quan trọng nhất để chọn lựa 1 loại thuốc cụ thể chính là lượng bằng chứng khoa học củng cố cho tính hiệu quả của thuốc đó.
Vấn đề tương tự với Ức chế men chuyển, và rampiril chắc hẳn sẽ đóng vài trò quan trọng trong số các ức chế men chuyển. Nghiên cứu HOPE đã làm thay đổi điều trị ở bệnh nhân tim mạch nguy cơ cao, vì rampiril cho thấy làm giảm tử suất tim mạch và tử vong do mọi người nhân, đột quỵ và nhồi máu cơ tim không tử vong, hiệu quả bảo vệ này độc lập với hiệu quả giảm áp. Những thử nghiệm lâm sàng cho xu hướng tượng tự như PEACE và TRANSCEND không xác nhận sự tương đồng về hiệu quả của ức chế men chuyển trandolapril và ức chế thụ thể telmisartan. Hiệu quả của Ramipril trên tim mạch được xác nhận trên bệnh nhân đái tháo đường trong Micro-HOPE (23) và ở bệnh nhân sau nhồi máu và suy tim trong nghiên cứu AIRE (24).
Nếu chúng ta khảo sát nhóm ức chế canxi dihydropyridine, hiệu quả của nhóm thuốc này được chứng minh rộng rãi từ các nghiên cứu VALUE (25), CAMELOT (26), PREVENT (27), CAPARES (28), ASCOT (18) và ACCOMPLISH (19), trong đó amlodipine luôn được chọn lựa, do đó đây được xem là thuốc ức chế canxi được chọn lựa đầu tiên.
Dựa trên những thông tin nêu trên, có thể kết luận như sau.
Y văn chỉ ra rằng sự phối hợp ức chế men chuyển với 1 ức chế canxi không đơn thuần hợp lý về mặt dược lý mà còn dựa trên những bằng chứng vững chắc về hiệu quả trên tim mạch. Mặc dù có vẻ hợp lý, nhưng sự phối hợp thuốc giữa ức chế thụ thể và ức chế canxi dựa trên rất ít bằng chứng về kết cục.
Trong 2 nhóm thuốc ức chế men chuyển và ức chế canxi, ramipril và amlodipine chắc hẳn là những loại thuốc có bằng chứng tốt nhất về hiệu quả trên tim mạch trong các thử nghiệm lâm sàng đối chứng.
Hiệu quả của ramipril/amlodipine trong viên phối hợp liều cố định
Dù có nhiều viên phối hợp thuốc cố định trên thị trường, các bằng chứng trong y văn về hiệu quả, thậm chí là mục tiêu trung gian như tăng huyết áp cũng khá là ít.
Liên quan đến việc củng cố phối hợp Ramipril/amlodipine ở người tăng huyết áp, những kết quả chính được liệt kê tiếp sau đây. Nghiên cứu ATAR so sánh hiệu quả của viên phối hợp liều cố định ramipril/amlodipine so với đơn trị liệu amlodipine ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 1, độ 2 (29).
Đây là nghiên cứu đa trung tâm tuyển chọn 131 bệnh nhân điều trị với sự phối hợp 2 loại thuốc, trong khi đó nhóm bệnh nhân 134 bệnh nhân điều trị đơn trị.
Thời gian theo dõi là 18 tuần. Kết quả theo dõi huyết áp 24h (ABMP) cho thấy bệnh nhân ở nhóm phối hợp thuốc có mức giảm huyết áp tâm thu 20.8 mmHg, trong khi ở nhóm đơn trị có mức giảm huyết áp là 15.8 mmHg; huyết áp tâm trương giảm tương ứng lần lượt là 11.7 và 8.6 mmHg. Xuất độ của các tác dụng phụ và phù quanh mắt cá cũng được ghi nhận với 18.7% ở bệnh nhân đơn trị với amlodipine và 7.6% bệnh nhân điều trị với phối hợp thuốc.
Một nghiên cứu khác đánh giả hiệu quả của phối hợp thuốc ramipril/amlodipine trên 100 bệnh nhân tăng huyết áp độ 2-3 và nguy cơ tim mạch cao (30). Sau 12 tuần điều trị phối hợp thuốc, huyết áp tâm thu giảm 22.2% và tâm trương là 18.5%. Kết quả của nghiên cứu này có ý nghĩa trong việc đề xuất phối hợp thuốc ramipril/amlodipine như là điều trị khởi đầu ở bệnh nhân tăng huyết áp trung bình và nặng và có nguy cơ tim mạch cao. Hiệu quả của Ramipril/amlodipine còn được đánh giá trong nghiên cứu RAMONA, đây là một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm tuyển chọn 9169 bệnh nhân với tăng huyết áp độ 1-2 (nhẹ và trung bình) thất bại với mục tiêu huyết áp sau 10 năm điều trị thuốc hạ áp (31).
Điều trị phối hợp thuốc ramipril/amlodipine với liều 5/5, 5/10, 10/5 mg điều chỉnh bởi bác sĩ. Mục tiêu ban đầu là đánh giá hiệu quả hạ áp của phối hợp thuốc liều cố định ramipril/amlodipine sau 4 tháng điều trị, mục tiêu phụ là đánh giá ảnh hưởng của điều trị trên các thông số chuyển hóa và tuân trị.
Kết quả cho thấy giảm 26.4 mmHg đối với huyết áp tâm thu và 11.8 mmHg với huyết áp tâm trương (P<0.05 cho các thông số) (Hình 2) (31) trong khi số bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu là 52.4%. Các dữ liệu về chuyển hóa cũng khá là thú vị bởi vì sự phối hợp thuốc đem đến sự giảm đang kể cholesterol máu và LDL-c cũng như đường huyết đói (p<0.05 đối với tất cả thông số).
Tuy nhiên, giới hạn của nghiên cứu cũng cần được lưu ý vì 31% bệnh nhân đã sử dụng liều tối ưu ramipril 10mg/ngày.
Một kết quả thú vị khác ghi nhận trong phân tích dưới nhóm ở những bệnh nhân trong nghiên cứu RAMONA, chẳng hạn như trên nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn, sự phối hợp Ramipril/amlodipine đem đến sự tăng độ lọc cầu thận từ 46.3±1.49 ml/min/1.73 m2 đến 49.0±1.58 ml/min/1.73 m2 (P<0.05), điều này chứng minh lợi ích trên chức năng thận (Hình 3) (31.)
Gần đây, nhiều và nhiều dữ liệu được thu thập liên quan cho thấy vai trò của acid uric trên sự phát triển của bệnh tim mạch có thể tương đương với nguy cơ tim chuyển hóa. Nồng độ acid uric được chứng minh là có liên hệ với bệnh tim mạch và tử vong. Một phân tích dưới nhóm trong nghiên cứu RAMONA cho thấy sau 4 tháng điều trị với phối hợp thuốc Ramipril/amlodipine, mức giảm acid uric là có ý nghĩa (P<0.0001 (Hình 4) (31).
Kết quả từ nghiên cứu RAMONA gợi ý rằng viên phối hợp liều cố định Ramipril/amlodipine có những lợi ích trên thực tiễn và vì vậy được khuyến cáo điều trị bệnh nhân tăng huyết áp kèm bệnh thận mạn
Một phân tích dưới gồm nhóm 1276 bệnh nhân đái tháo đường đã được tuyển chọn trong nghiên cứu RAMONA (32) được đánh giá thêm. Trên những bệnh nhân này, mức huyết áp giảm từ 157.5/91.3±9.6/7.6 mmHg xuống 130.9/79.6±0.4/5.8 mmHg. Ngoài ra, vào cuối thời gian theo giỏi, sự giảm đáng kể đường huyết đói cũng được quan sát, từ 7.2±1.88 mmol/L xuống 6.7±1.38 mmol/L (p<0.0001), và mức HbA1c giảm thêm 4.6% (p<0.0001).
Cuối cùng, một phân tích thực hiện tại Đức đánh giá tính tuân trị của 71.463 bệnh nhân điều trị viên phối hợp Ramipril và amlodipine (10.938) hoặc điều trị kết hợp rời (60.525) (33). Kết quả cho thấy nhóm điều trị viên phối hợp cố định cải thiện có ý nghĩa tính tuân trị và gắn bó với điều trị hạ áp (Hình 5) (33).
Có nhiều chọn lựa trong điều trị bệnh nhân tăng huyết áp. Tuy nhiên, nếu chúng ta tin vào sự cần thiết của việc sử dụng các thử nghiêm lâm sàng là thước đo chính trong quyết định điều trị, sự kết hợp ức chế men chuyển (chứ không phải ức chế thụ thể) với ức chế canxi dihydropyridine có bằng chứng khoa học ở mức độ cao về hiệu quả hạ áp và đặc biệt là tử suất chung và tử vong do tim mạch.
Ngoài ra, kết quả từ nghiên cứu lâm sàng, cũng như từ thực hành lâm sàng cho thấy Ramipril và amlodipine là chọn lựa đầu tay trong điều trị tăng huyết áp. Vì vậy, khi căn cứ trên tiêu chí về điều trị thích hợp nhất và tốt nhất, sự phối hợp thuốc cố định Ramipril/amlodipine đem đến sự chọn lựa tối ưu trong điều trị cho các bác sỹ trong quản lý bệnh nhân tăng huyết áp.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389