Dưới đây là bản tóm tắt hướng dẫn lâm sàng của Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ (ACC) về các ảnh hưởng tim mạch của COVID-19. Thông tin được sắp xếp theo định dạng câu hỏi thường gặp, hướng dẫn này được tóm tắt từ các tài liệu bao quát được phê duyệt bởi Ủy ban Chất lượng và Khoa học ACC và được xuất bản trên Trung tâm Covid-19 ACC hoặc trong Tạp chí của Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ.
1. Vai trò của đo lường troponin ở bệnh nhân mắc COVID-19 là gì?
Sự tăng và /hoặc giảm troponin chỉ ra sự tổn thương cơ tim. Tình huống này có thể gặp ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp cấp và tương quan với độ nặng của bệnh. Bất thường giá trị troponin cũng thường gặp ở người bị nhiễm COVID-19, đặc biệt đối với troponin có độ nhạy cao (hs-cTn). Hs-cTn phát hiện được ở hầu hết bệnh nhân mắc COVID-19 và tăng đáng kể, trên 50% số bệnh nhân tử vong.
Các cơ chế nền tảng gây tổn thương cơ tim ở những người bị COVID-19 vẫn chưa được hiểu đầy đủ, tuy nhiên, ở bệnh nhân có bệnh hô hấp nghiêm trọng, tổn thương cơ tim trực tiếp (không phải mạch vành) gần như chắc chắn là nguyên nhân phổ biến nhất. Với sự phân bố phong phú của ACE2 – vị trí gắn kết của SARS-CoV-2 trong tế bào cơ tim – một số chuyên gia đã cho rằng viêm cơ tim có thể là nguyên nhân phổ biến. Ủng hộ cho giả thiết này đến từ các báo cáo về suy thất trái cấp liên quan đến COVID-19. Các khả năng khác bao gồm nhồi máu cơ tim cấp – Nhồi máu cơ tim type I do vỡ mảng xơ vữa được kích hoạt bởi nhiễm trùng hoặc nhồi máu cơ tim type II do mất cân bằng cung-cầu. Điều quan trọng là sự tăng và/hoặc giảm của troponin là không đủ để đảm bảo chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp; cần phải dựa trên đánh giá lâm sàng, triệu chứng và thay đổi điện tâm đồ.
Với tần suất và tính chất không đặc hiệu của kết quả bất thường troponin ở những bệnh nhân COVID-19, các bác sĩ lâm sàng chỉ nên xét nghiệm troponin nếu chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp được đặt ra trong bối cảnh lâm sàng phù hợp. Ngoài ra, với một kết quả troponin bất thường không nên chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp mà không có thêm bằng chứng khác để cũng cố.
Nên hạn chế siêu âm tim hoặc chụp mạch vành cho bệnh nhân COVID-19 bị tổn thương cơ tim hoặc tăng troponin. Chỉ nên thực hiện trong các tình huống mà kết quả của nó mang lại ý nghĩa lợi ích cho kết cục lâm sàng.
James L. Januzzi, Jr., MD, FACC
Nguồn: Troponin and BNP Use in COVID-19. March 18, 2020.
2. Vai trò của đo lường BNP ở bệnh nhân mắc COVID-19 là gì?
Peptide Natriuretic là dấu ấn sinh học tim và thường tăng ở những bệnh nhân mắc bệnh hô hấp nặng, điển hình là trong trường hợp không có tăng áp lực đổ đầy thất hoặc suy tim lâm sàng. 
Giống như troponin, tăng BNP hoặc NT-proBNP có liên quan đến quá trình diễn biến không thuận lợi ở những bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển. Bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 cho thấy gia tăng đáng kể nồng độ BNP hoặc NT-proBNP. Ý nghĩa của phát hiện này là không chắc chắn và không nên đưa ra đánh giá hoặc điều trị suy tim trừ khi có bằng chứng lâm sàng rõ ràng hơn để chẩn đoán.
Thực hiện siêu âm tim hoặc chụp mạch vành cho bệnh nhân COVID-19 bị tổn thương cơ tim hoặc peptide natriuretic tăng nên được giới hạn ở những người mà sau khi có kết quả cận lâm sàng làm thay đổi chẩn đoán và có ý nghĩa ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng.
James L. Januzzi, Jr., MD, FACC
Nguồn: Troponin and BNP Use in COVID-19. March 18, 2020.
3. Vai trò của thuốc ức chế Renin Angiotensin Aldosterone System (RAAS) trong bệnh nhân mắc COVID-19 là gì?
Hiện tại không có dữ liệu thực nghiệm hoặc lâm sàng nào chứng minh kết cục có lợi hay bất lợi khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển, chẹn thủ thể Angiotensin hoặc thuốc đối kháng hệ Renin angiotensin aldosterone khác ở bệnh nhân COVID-19 hoặc trong số bệnh nhân COVID-19 có tiền sử bệnh tim mạch đã được điều trị bằng các thuốc này.
Hội suy tim Hoa Kỳ, Hội tim và Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ (Heart Failure Society of America: HFSA, ACC và AHA) khuyến cáo nên tiếp tục dùng thuốc đối kháng hệ Renin angiotensin aldosterone cho những bệnh nhân hiện được kê đơn cho các chỉ định mà các thuốc này được biết là có lợi, như suy tim, tăng huyết áp hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Trong trường hợp bệnh nhân có bệnh tim mạch được chẩn đoán mắc COVID-19, quyết định điều trị cá nhân hóa nên được đưa ra tùy theo tình trạng huyết động và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Do đó, không nên thêm hoặc loại bỏ bất kỳ phương pháp điều trị nào liên quan đến hệ Renin angiotensin aldosterone, ngoài các hành động dựa trên thực hành lâm sàng chuẩn.
Các chi tiết bổ sung Tuyên bố chung của ACC, AHA, HFSA:
- Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) đóng một vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của tăng huyết áp, suy tim và bệnh thận.
- SARS-CoV-2, virus gây ra COVID-19, dường như lây nhiễm vào tế bào người thông qua thụ thể ACE-2 (angiotensin chuyển đổi enzyme 2).
- ACE-2 đóng một vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh RAAS và làm trung gian sự phân hủy angiotensin I và II thành các protein bị bất hoạt (angiotensin 1-9 và angiotensin 1-7).
- Thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin có thể làm tăng nồng độ ACE-2 và do đó làm tăng mối lo ngại về độ an toàn trên phương diện lý thuyết ở bệnh nhân COVID-19 đang dùng.
- Cho đến nay không có nghiên cứu nào đánh giá tiềm năng tác động của ức chế RAAS ở bệnh nhân COVID-19.
- Mặc dù dữ liệu không đồng nhất về kết quả lâm sàng của ức chế RAAS ở bệnh nhân COVID-19 nhập viện, một số nghiên cứu gần đây cho thấy tác dụng bảo vệ của thuốc này với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thấp hơn.
- Cho đến khi có nhiều dữ liệu hơn, các thuốc ức chế RAAS nên được tiếp tục ở những bệnh nhân COVID-19 ổn định lâm sàng và tuân theo các khuyến cáo được công bố bởi Hội tim Hoa Kỳ/Trường môn tim mạch học Hoa Kỳ, Hội suy tim Hoa Kỳ và Hội đồng Tim mạch học Châu Âu về Tăng huyết áp.
Eugene Yang, Anandita Agarwala, et al.
Nguồn: HFSA/ACC/AHA Statement Addresses Concerns Re: Using RAAS Antagonists in COVID-19. March 17, 2020; Update May 11, 2020.
4. Vai trò của liệu pháp statin đối với bệnh nhân mắc COVID-19 là gì?
Điều trị bằng statin theo hướng dẫn ở bệnh nhân bệnh tim mạch do xơ vữa (atherosclerotic cardiovascular disease: ASCVD), đái tháo đường hoặc những người có nguy cơ tim mạch từ trung bình đến cao vẫn rất quan trọng trong bệnh cảnh COVID-19 (tỷ lệ tử vong rất cao: 10,8% đối với bệnh nhân mắc bệnh tim mạch và 7,3% đối với bệnh nhân đái tháo đường). Một số nghiên cứu quan sát cho thấy, liệu pháp statin làm giảm các biến cố tim mạch khác nhau trong đó có giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhập viện vì cúm và / hoặc viêm phổi.
Một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy tác dụng có lợi của việc bắt đầu điều trị bằng statin đường uống đối với trường hợp viêm phổi được đặt nội khí quản; trong khi đó một thử nghiệm khác lại không tìm thấy lợi ích. Tuy nhiên, những phát hiện này đã được sử dụng để đưa ra giả thuyết về tác dụng có thể có lợi của statin ở bệnh nhân MERS-COV (và các coronavirus bêta khác như SARS-CoV-2). Hiện tại không có bằng chứng ngẫu nhiên hoặc quan sát nào hỗ trợ những dự đoán trên. Tuy nhiên, điều quan trọng là statin dường như không có hại trong các tình huống này.
Salim Virani, MD, FACC
Nguồn: Is there a role for statin therapy in acute viral infection? March 18, 2020.
5. Một số cân nhắc cho siêu âm tim đối với bệnh nhân mắc COVID-19?
Siêu âm tim là một công cụ chẩn đoán hình ảnh cần thiết để đánh giá các biến chứng tim do nhiễm virus cũng như xử trí bệnh nhân COVID-19 có bệnh tim mạch nền. Tuy nhiên, trong bối cảnh bệnh truyền nhiễm, việc sửa đổi quy trình chuẩn có thể cho phép.
- Siêu âm tim tại giường có thể thực hiện ở bệnh nhân COVID-19 vì nó cho phép đánh giá bệnh nhân tại phòng, giảm thiểu sự phơi nhiễm của nhân viên. Có thể sử dụng chất tăng cường siêu âm (ultrasound enhancing agent: UEA), để nhanh chóng có được chuỗi hình ảnh phù hợp nhất. Chất tăng cường siêu âm đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân ICU. Lưu trữ và truyền hình ảnh đến người siêu âm tim có kinh nghiệm để giảm thời gian siêu âm đồng thời đánh giá chính xác hình ảnh ví dụ: vận động vùng, đánh giá van định lượng, v.v.).
- Chụp CT cản quang và cộng hưởng từ nên được xem là lựa chọn thay thế cho siêu âm tim qua thực quản (là một thủ thuật tạo khí dung có khả năng lây nhiễm) để loại trừ huyết khối tiểu nhĩ trái trước khi chuyển nhịp.
- Việc tăng thêm nguy cơ lây truyền nên cân nhắc trì hoãn siêu âm tim gắng sức hoặc sử dụng một phương thức thay thế.
- Cũng như tất cả các quy trình, cần đặc biệt chú ý đến việc mang dụng cụ phòng hộ cá nhân tương xứng với mức nguy cơ và vệ sinh nghiêm ngặt, khử trùng thiết bị giữa các ca bệnh.
James Kirkpatrick, Carol Mitchell, et al.
Nguồn: ASE Statement on Protection of Patients and Echocardiography Service Providers During the 2019 Novel Coronavirus Outbreak. March 18, 2020
6. Một số cân nhắc ở người cao tuổi mắc bệnh tim mạch trong COVID-19 là gì?
Nhiều người cao tuổi vì lo ngại COVID-19 đã tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp cách ly/giãn cách xã hội và có thể tránh được sự chăm sóc y tế thông thường. 
Tiếp tục xử trí bệnh tim mạch trong đại dịch là điều cần thiết vì tối ưu hóa sức khỏe tim mạch không chỉ làm giảm nguy cơ nhập viện mà còn giảm thiểu tổn thương nếu tiếp xúc với SARS-CoV-2. Bệnh nhân nên được liên lạc để tránh hủy bỏ các cuộc hẹn và khuyến khích lên lịch lại thông qua các cuộc gặp trên telehealth (hệ thống chăm sóc, theo dõi, điều trị và giáo dục sức khỏe từ xa) khi khả thi.
Người cao tuổi có thể gặp khó khăn trong việc sử dụng công nghệ nghe nhìn, vì vậy bệnh nhân và gia đình nên được khuyến khích làm quen với một số nền tảng công nghệ video mà họ có quyền truy cập và cảm thấy thoải mái khi sử dụng. Các cuộc thăm khám qua điện thoại nên được duy trì và sẽ được hoàn trả nếu bệnh nhân không thể hoặc không muốn sử dụng công nghệ video.
Các cuộc gặp gỡ với người cao tuổi không bị nhiễm bệnh trong đại dịch nên tập trung vào phòng bệnh và ứng phó COVID-19.
- Các biện pháp bảo vệ nên được nhắc lại khi có cơ hội và các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng phương pháp dạy-nhắc lại để đảm bảo sự hiểu biết một cách thông suốt.
- Những cuộc gặp trực tiếp với người cao tuổi có nguy cơ cao nên được bác sĩ lâm sàng chủ động tránh nếu họ tiếp xúc với bệnh nhân COVID gần đây mặc dù không triệu chứng.
- Tất cả các liệu pháp điều trị theo hướng dẫn có liên quan nên được tiếp tục trong trường hợp không có chống chỉ định; xem xét bắt đầu điều trị bằng statin theo hướng dẫn của ACC.
- Việc duy trì dinh dưỡng và tập thể dục hàng ngày là quan trọng tuy nhiên vẫn phải đảm bảo các biện pháp cách ly /giãn cách xã hội.
- Người cao tuổi nên được hướng dẫn để xác định một địa điểm tiếp xúc lành mạnh, ít rủi ro, đáng tin cậy mà các bác sĩ có thể duy trì liên lạc.
- Tất cả người cao tuổi nên được khuyến khích chuẩn bị các chỉ dẫn trước và làm rõ các ưu tiên về tôn giáo trước khi nhiễm SARS-CoV-2 nặng để đưa ra quyết định điều trị tại thời điểm bệnh nặng phù hợp với mục tiêu của họ.
Xử trí bệnh COVID-19 ở người cao tuổi nên được cá nhân hóa vì người cao tuổi không đồng nhất về tình trạng sức khỏe và khả năng phục hồi; không nên chỉ căn cứ vào tuổi để xác định chiến lược điều trị.
- Sử dụng thuốc ở người cao tuổi đủ điều kiện nên tuân theo hướng dẫn của CDC. Đặc biệt, hiệu quả của hydroxychloroquine và chloroquine vẫn chưa được chứng minh và tốt nhất nên được sử dụng trong các phác đồ nghiên cứu lâm sàng và được theo dõi cẩn thận do nguy cơ kéo dài QT.
- Bệnh nhân cần được thông báo về nhập viện và phục hồi sẽ gặp nhiều thách thức khi đưa ra yêu cầu cách ly.
- Bệnh nhân nên được hướng dẫn để nhận biết người chăm sóc hỗ trợ hồi phục nếu được gửi về nhà và chuẩn bị các phương tiện để duy trì các kết nối xã hội (social connections) (ví dụ: FaceTime, phòng trò chuyện gia đình,..) giúp giảm bớt trải nghiệm cảm xúc về sự phục hồi bị cô lập trong cơ sở điều dưỡng.
- Cuối cùng, người cao tuổi nên được khuyến khích tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng liên quan đến xử trí COVID-19 nếu khả thi. (https://clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=COVID-19).
Nicole M. Orr, and select members of the ACC Geriatric Member Section
Nguồn: Strategies for Risk Reduction and Management of Older Adults with Cardiovascular Disease During the COVID- 19 Pandemic. April 24, 2020
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389