Rung nhĩ không do bệnh van tim (nonvalvular atrial fibrillation) là rung nhĩ ở người không có hẹp van 2 lá hậu thấp mức độ vừa-nặng, không có van tim nhân tạo cơ học hoặc sinh học và không từng được phẫu thuật sửa van 2 lá.
- PHÂN TẦNG NGUY CƠ ĐỘT QUỊ – CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG
Ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, thang điểm CHA2DS2-VASc (bảng 1) được dùng để phân tầng nguy cơ đột quị và lấy làm cơ sở cho chỉ định điều trị chống đông. Điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 ở nam giới và ≥ 3 ở nữ giới tương ứng với nguy cơ đột quị cao. Những bệnh nhân này có chỉ định điều trị chống đông dài hạn. Điểm CHA2DS2-VASc bằng 1 ở nam giới và 2 ở nữ giới tương ứng với nguy cơ đột quị trung gian. Việc điều trị dài hạn bằng thuốc chống đông cho những bệnh nhân này có thể được xem xét, tuy nhiên cần tính đến nguy cơ chảy máu liên quan với điều trị chống đông và sự lựa chọn bệnh nhân. Điểm CHA2DS2-VASc bằng 0 (và 1 ở nữ) tương ứng với nguy cơ đột quị thấp, bệnh nhân không cần điều trị chống đông. Theo quan điểm hiện nay, aspirin và các thuốc kháng kết tập tiểu cầu không có vai trò gì trong phòng ngừa đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ.
Bảng 1: Cách tính điểm theo thang điểm CHA2DS2-VASc.
| YẾU TỐ NGUY CƠ | ĐIỂM |
| C (Congestive heart failure): Suy tim /phân suất tống máu ≤ 40% | 1 |
| H (Hypertension): Tăng huyết áp | 1 |
| A2 (Age): Tuổi ≥ 75 | 2 |
| D (Diabetes): Đái tháo đường | 1 |
| S2 (Stroke): Tiền sử đột quị /cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua /thuyên tắc mạch hệ thống | 2 |
| V (Vascular disease): Bệnh mạch máu (tiền sử nhồi máu cơ tim /bệnh động mạch ngoại vi /mảng xơ vữa nguy cơ cao trong động mạch chủ) | 1 |
| A (Age): Tuổi 65-74 | 1 |
| Sc (Sex category): Giới nữ | 1 |
| Điểm tối đa | 9 |
III. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU LIÊN QUAN VỚI ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG
Song song với việc phân tầng nguy cơ đột quị, cần đánh giá nguy cơ chảy máu liên quan với điều trị chống đông dựa vào thang điểm HAS-BLED (bảng 2). Bệnh nhân được xem là có nguy cơ chảy máu cao nếu điểm HAS-BLED ≥ 3. Lưu ý là ở bệnh nhân có nguy cơ đột quị cao, điểm HAS-BLED ≥ 3 không phải là một chống chỉ định của điều trị chống đông. Cần tính điểm HAS-BLED ở mỗi bệnh nhân để nhận diện các yếu tố nguy cơ có thể đảo ngược như tăng huyết áp chưa được kiểm soát, dùng đồng thời thuốc kháng kết tập tiểu cầu hoặc kháng viêm không steroid, nghiện rượu và INR dao động (nếu INR dao động nhiều, việc chuyển từ thuốc kháng vitamin K (KVK) sang một thuốc chống đông uống không phải KVK là hợp lý). Ở bệnh nhân dùng một thuốc chống đông uống không phải KVK, nếu HAS-BLED ≥ 3 thì nên chọn dùng liều thấp (dabigatran 110 mg x 2, rivaroxaban 15 mg).
Bảng 2: Cách tính điểm theo thang điểm HAS-BLED.
| YẾU TỐ NGUY CƠ | ĐIỂM |
| H (Hypertension): Tăng HA chưa được kiểm soát (HA tâm thu > 160 mm Hg) | 1 |
| A (Abnormal renal/liver function): Bất thường chức năng thận và/hoặc gan (1 điểm cho mỗi yếu tố) | 1 hoặc 2 |
| S (Stroke): Tiền sử đột quị | 1 |
| B (Bleeding): Tiền sử và/hoặc tạng chảy máu | 1 |
| L (Labile INR): INR dao động | 1 |
| E (Elderly): Tuổi > 65 | 1 |
| D (Drug): Thuốc tăng nguy cơ chảy máu và/hoặc nghiện rượu (1 điểm cho mỗi yếu tố) | 1 hoặc 2 |
| Điểm tối đa | 9 |
| Ghi chú: Bất thường chức năng thận là thận nhân tạo định kỳ, ghép thận hoặc creatinin huyết thanh ≥ 200 ìmol/l; Bất thường chức năng gan là bệnh gan mạn như xơ gan hoặc bất thường sinh hóa rõ rệt, ví dụ bilirubin > 2 giới hạn trên kèm AST, ALT, alkaline phosphatase > 3 giới hạn trên; INR dao động là INR không ổn định hoặc tỉ lệ thời gian INR trong khoảng trị liệu < 60%; Thuốc tăng nguy cơ chảy máu gồm thuốc kháng kết tập tiểu cầu và kháng viêm không steroid. | |
- LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG UỐNG
Thuốc chống đông uống gồm thuốc KVK (acenocoumarol hoặc warfarin) và các thuốc chống đông uống không phải KVK (ở Việt Nam hiện có dabigatran và rivaroxaban). Khi dùng thuốc KVK, cần duy trì INR trong khoảng 2,0-3,0. Theo khuyến cáo của các chuyên gia Châu Âu lẫn Hoa Kỳ, các thuốc chống đông uống không phải KVK được ưu tiên dùng hơn so với thuốc KVK, lý do là vì các thuốc này đã được chứng minh là có hiệu quả ít ra là ngang với thuốc KVK, ít gây xuất huyết nội sọ hơn so với thuốc KVK, đồng thời lại tiện dùng hơn vì không cần phải theo dõi định kỳ xét nghiệm INR. Chỉ định dùng thuốc chống đông uống không phải KVK hiện đã được mở rộng. Không chỉ những bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim theo đúng định nghĩa ở phần I, mà cả những bệnh nhân rung nhĩ sau đây cũng có chỉ định điều trị bằng thuốc chống đông uống không phải KVK: có tổn thương van tim mức độ nhẹ-vừa (hẹp hoặc hở van động mạch chủ mức độ nhẹ-vừa, hở van 2 lá do thoái hóa), hẹp van động mạch chủ nặng (đa số những người này sẽ được can thiệp phẫu thuật), van tim nhân tạo sinh học đã qua 3 tháng đầu sau mổ (nếu thay van 2 lá không phải do hẹp van 2 lá hậu thấp), sửa van 2 lá đã qua 3 tháng đầu sau mổ, thay van động mạch chủ qua đường ca-tê-te, bệnh cơ tim phì đại.
Dùng thuốc chống đông uống không phải KVK thì không cần xét nghiệm INR nhưng vẫn phải theo dõi bệnh nhân. Qui trình ABCDEF được các tác giả Canada đưa ra để dễ ghi nhớ việc theo dõi bệnh nhân đang dùng các thuốc này (bảng 3).
Bảng 3: Những điểm cần lưu ý khi dùng thuốc chống đông uống không phải KVK [3].
| A | Adherence assessment and counseling: Mỗi lần tái khám hỏi bệnh nhân có quên cữ thuốc nào hay không, nếu có hỏi lý do và bàn cách giải quyết. Giải thích sự cần thiết của việc uống thuốc đúng theo toa. Thảo luận những biện pháp cải thiện sự gắn kết với điều trị: dùng hộp chia thuốc, cài báo giờ trên smartphone hoặc nhờ người nhà nhắc. |
| B | Bleeding risk assessment: Đánh giá nguy cơ chảy máu (HAS-BLED) ở mỗi lần tái khám. |
| C | Creatinine clearance: Tính CrCl để chọn liều thích hợp (CrCl 30-49 ml/min: ưu tiên liều thấp, ví dụ dabigatran 110 mg x 2 hoặc rivaroxaban 15 mg). |
| D | Drug interaction assessment and counseling: Xem xét sự cần thiết của việc dùng kèm aspirin, thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thuốc kháng viêm không steroid. |
| E | Examination: Khám lâm sàng. Chú trọng huyết áp: Tăng huyết áp chưa được kiểm soát → tăng nguy cơ chảy máu; Hạ huyết áp → ngất, té ngã. |
| F | Final assessment and follow-up: Mỗi lần bệnh nhân tái khám cân nhắc lợi ích-nguy cơ → tiếp tục hay thay đổi điều trị; Hẹn tái khám mỗi 3-6 tháng. |
Dabigatran: Dabigatran (biệt dược Pradaxa) là một thuốc ức chế trực tiếp thrombin dùng đường uống, bắt đầu tác dụng nhanh (30 phút – 2 giờ) sau khi uống, loại thải 80% ở thận, có bán thời gian loại thải 12-17 giờ, không tương tác với thức ăn, không chuyển hóa bởi hệ CYP450 và khi dùng không cần theo dõi xét nghiệm đông máu. Trong phòng ngừa đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, dabigatran được dùng với 2 liều 150 mg x 2/ngày và 110 mg x 2/ngày. Liều 150 mg x 2/ngày được dùng trong đa số trường hợp. Liều 110 mg x 2/ngày được dành cho bệnh nhân cao tuổi (≥ 75 tuổi), có chức năng thận giới hạn (CrCl 30-49 ml/phút), điểm HAS-BLED ≥ 3 hoặc đang dùng đồng thời verapamil, thuốc kháng kết tập tiểu cầu hoặc thuốc kháng viêm không steroid. Dabigatran chống chỉ định phối hợp với dronedarone và các thuốc kháng nấm nhóm azole (ketoconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole). Không dùng dabigatran cho người có CrCl < 30 ml/phút.
Rivaroxaban: Rivaroxaban (biệt dược Xarelto) là một thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa dùng đường uống, bắt đầu tác dụng nhanh (2-4 giờ) sau khi uống, loại thải 35% ở thận, có bán thời gian loại thải 5-9 giờ ở người trẻ và 11-13 giờ ở người cao tuổi, được hấp thu tốt hơn với thức ăn và khi dùng không cần theo dõi xét nghiệm đông máu. Trong phòng ngừa đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, rivaroxaban được dùng với 2 liều 20 mg/ngày và 15 mg/ngày. Liều 20 mg/ngày được dùng trong đa số trường hợp. Liều 15 mg/ngày được dành cho bệnh nhân cao tuổi (≥ 75 tuổi), có chức năng thận giới hạn (CrCl 30-49 ml/min), điểm HAS-BLED ≥ 3 hoặc đang dùng đồng thời thuốc kháng kết tập tiểu cầu. Rivaroxaban chống chỉ định phối hợp với ritonavir và các thuốc kháng nấm nhóm azole. Không dùng rivaroxaban cho người có CrCl < 30 ml/phút.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389