Những dữ liệu về nghiên cứu tiến cứu, từ nhiều vùng ở Anh Quốc, mang lại góc nhìn về những đặc điểm của bệnh nhân lớn tuổi bị suy tim mạn và được bắt đầu điều trị với ivabradine. Nhiều bệnh đồng mắc và sử dụng cùng lúc nhiều nhóm thuốc là đặc điểm thường gặp.
Ivabradine được dung nạp tốt và tương quan với sự cải thiện HRQoL, tình trạng lâm sàng và chức năng sau 6 tháng sử dụng ở những bệnh nhân mà diễn tiến bệnh nền có thể dự đoán được. Những dữ liệu này giúp những bàn luận quanh vấn đề chăm sóc bệnh nhân cho đối tượng dân số này và hỗ trợ việc đưa ra các quyết định trên lâm sàng.
- Kết quả (Hình 1)
99 (41%) trong số 240 bệnh nhân là phụ nữ và 28% có tuổi ≥ 80 tuổi (trung bình 77 ± 6 tuổi). Hầu hết bệnh nhân (91%) đã sống trong nhà riêng, 32% sống độc thân và 23% có vấn đề về đi lại.
Ngoài CHF, bệnh nhân có nhiều bệnh đi kèm (trung bình là 4 bệnh): 144 (60%) bị tăng huyết áp, 105 (44%) hen/bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường 80 (33%). Bệnh nhân uống trung bình 9 loại thuốc mỗi ngày (Bảng 1).
Bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân chính (152, 63%) của CHF và 59% được chẩn đoán trong vòng 2 năm. Đa số bệnh nhân có NYHA II (39%) hoặc III (52%) và 57% bị rối loạn chức năng thất trái nặng (phần lớn kết quả siêu âm tim gần đây có LVEF < 35%). Tại thời điểm ban đầu, khoảng cách 6MWT là 241 (SD 122) mét (n = 102) (Bảng 1).
Tần số tim lúc nghỉ ngơi trung bình là 83 (SD 10) lần/phút, huyết áp tâm thu 124 (SD 23) và tâm trương 68 (SD 12) mmHg.
Phần lớn bệnh nhân (80%) được điều trị với lợi tiểu quai, với liều trung bình hàng ngày tương đương với liều 68 (SD 56) mg furosemide; 80% sử dụng ACEI/ARB; 57% nhận chẹn bêta (40% bệnh nhân có chống chỉ định hoặc có tiền sử không dung nạp thuốc) với liều trung bình hàng ngày tương đương với liều 4,1 (SD 3,2) mg bisoprolol và 33% bệnh nhân được cho MRA.
Ở thời điểm ban đầu, tổng điểm MLWHFQ trung bình là 43 (SD 24), PDS 23 (SD 11) and EDS 10 (SD 8).
Hình 1. Sơ đồ nghiên cứu
6MWT = 6 Minute Walk Test; MLWHFQ = Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire; SF12 = Short Form 12 Questionnaire.
Từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 3 năm 2015, đã tuyển dụng được 240 bệnh nhân từ 44 trang web trên khắp Vương quốc Anh (xem Phụ lục 1). Một bệnh nhân đã làm không đáp ứng tiêu chí tuổi nhập vào và đã bị loại trừ. Trong 6 tháng, có 21 (9%) bệnh nhân đã chết.
3.1. Những đặc điểm cơ bản, điều trị và thông số HRQoL (Bảng 1)
Bảng 1
| Đặc trưng cơ bản | N (%) hoặc trung bình (SD), N= 240 |
| Tuổi (năm) | 77 (SD 6) |
| Giới nam | 141 (59) |
| Nguyên nhân suy tim | |
| Thiếu máu cục bộ | 152 (63) |
| Không thiếu máu cục bộ | 76 (32) |
| Không rõ nguyên nhân | 12 (5) |
| Nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, CABG/PCI | 126 (53) |
| Tăng huyết áp | 144 (60) |
| Hen/COPD | 105 (44) |
| Đái tháo đường | 80 (33) |
| Đột quỵ/TIA | 40 (17) |
| Từng hút thuốc lá | 141 (59) |
| Đang hút thuốc lá | 25 (10) |
| Vận động được | 56 (23) |
| Chẹn bêta | 137 (57) |
| Ức chế men chuyển/chẹn thụ thể | 192 (80) |
| Lợi tiểu quai | 192 (80) |
| Đối vận thụ thể mineralocorticoid | 78 (33) |
| Tần số tim (lần/phút) | 83 (SD 10) |
| Huyết áp tâm thu (mmHg) | 124 (SD 23) |
| Huyết áp tâm trương (mmHg) | 68 (SD 12) |
| BMI (kgm-2) | 28 (SD 6) |
| Phân độ NYHA | |
| Nhóm I/II (%) | 99 (41) |
| Nhóm III (%) | 125 (52) |
| Nhóm IV (%) | 16 (7) |
| Rối loạn chức năng thất trái nặng (LVEF < 35%) | 137 (57) |
| MLWHFQ | |
| Điểm tổng (/125) | 43 (SD 24) |
| Điểm thể chất (/40) | 23 (SD 11) |
| Điểm cảm xúc (/25) | 10 (SD 8) |
| SF12 | |
| Tổng điểm thể chất (/100) | 36 (SD 9) |
| Tổng điểm tinh thần (/100) | 45 (SD 12) |
CABG/PCI = Mổ bắc cầu mạch vành/Can thiệp mạch vành qua da; LVEF: Chức năng co bóp thất trái; MLWHFQ = Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire; NYHA = New York Heart Association; SF12 = Short Form 12 Questionnaire; TIA = Cơn thoáng thiếu máu não cục bộ.
3.2. Những thay đổi trong lâm sàng và biến số HRQoL
Tổng cộng có 187 bệnh nhân đã hoàn thành cả hai lần khám thời điểm ban đầu và 6 tháng (PPS). Trong nhóm này, sau 6 tháng điều trị, tần số tim trung bình giảm 12,5 lần/phút (KTC 95%: 11-14, p < 0,0001), huyết áp tâm thu tăng trung bình 4,0 mmHg (KTC 95%: + 7,1 – 0,9, p = 0,012), trong khi huyết áp tâm trương không thay đổi (trung bình 0,0 mmHg, KTC 95% +1,6 – 1,7, p = 0,96).
Tổng điểm MLWHFQ được cải thiện 9 điểm (KTC – 6 – 12, p < 0,0001) so với ban đầu. Các điểm số về thể chất và cảm xúc trong thang điểm MLWHFQ cũng được ghi nhận giảm (Hình 2) và cũng như trong thang điểm SF-12 PCS và MCS. Sự cải thiện ở từng phần điểm riêng lẻ giữa ban đầu và 6 tháng là MLWFHQ PDS giảm 4,2 (p < 0,0001, KTC 95% −2,8 đến −5,7), MLWHFQ EDS giảm 1,5 (p < 0,0001, KTC 95% −0,6 đến −2,5). SF12 PCS cải thiện tăng 1,5 (p = 0,015, +0,29 lên +2,67) và SF12MCS tăng 3,3 (p = 0,0001, KTC 95% +1,63 đến +4,89).
Các câu hỏi thành phần đóng góp những cải thiện lớn nhất trong chuẩn hoá điểm số MLWHFQ trung bình ở các mục: 13 (mệt/thiếu năng lượng), 9 (khó khăn làm việc yêu thích) và 12 (khó thở) (Hình 3).
Khi phân tích dưới nhóm, sự cải thiện MLWHFQ được ghi nhận đồng nhất giữa các nhóm. Dữ liệu MLWHFQ cũng được phân tích ở nhóm bệnh nhân còn sống (FASS, n = 219) và ở tất cả bệnh nhân (FAS, n = 240) bằng cách sử dụng lần khám cuối để đánh giá các dữ liệu bị mất. Sự cải thiện ở tất cả các nhóm được tìm thấy là tương tự nhau với sự cải thiện điểm số MLWHFQ 8 điểm trong nhóm FASS (p < 0,0001, KTC 95 % −5,2 đến − 10,2) và 7 điểm ở nhóm FAS (p < 0,0001, KTC 95% −4,9 đến − 9,7).
3.3. Đánh giá chức năng và toàn diện
Trong PPS, tại thời điểm 6 tháng, tình trạng chức năng NYHA đã được cải thiện ở ít nhất 30% bệnh nhân và 60% vẫn duy trì tình trạng ban đầu. 221 (92%) bệnh nhân báo cáo duy trì hoặc cải thiện đánh giá toàn diện (59% báo cáo cải thiện), với số liệu tương tự được báo cáo bởi các bác sĩ sau khi đánh giá bệnh nhân (60% cải thiện). Dữ liệu về 6MWT, dựa trên so sánh bắt cặp, cho thấy tăng 27,5 m (p = 0,0019) ở thời điểm 2 tháng (n = 75) và 17,5 m (p = 0,14) ở thời điểm 6 tháng (n = 69).
3.4. Liều thuốc và sự dung nạp
Tổng cộng có 133 bệnh nhân (55%) được khởi đầu với liều 2,5mg x 2 lần/ngày, số còn lại dùng liều 5mg x 2 lần/ngày (bệnh nhân trên và dưới 75 tuổi có tỷ lệ tương tự nhau). 55 bệnh nhân (23%) được tăng liều ivabradine trong thời gian nghiên cứu.
Ở thời điểm 6 tháng, 21 bệnh nhân tử vong. 31 bệnh nhân mất dấu, đã được ngưng thuốc hoặc không thể đi tái khám đều đặn. Đến thời điểm này, ghi nhận được thông tin ở 187 bệnh nhân trong đó 164 (88%) số trường hợp vẫn đang uống ivabradine. Khi xem xét tất cả đánh giá ở 91% số bệnh nhân, bác sỹ điều trị đánh giá sự dung nạp đối với ivabradine phần nào đó tốt hơn hoặc tốt hơn.
Các tác dụng được ghi nhận hoặc do ivabradine được đánh giá bởi nghiên cứu viên hoặc do các tác dụng phụ đã được biết trước đó. Đối với bệnh nhân hoàn tất ≥ 1 lần thăm khám, 66 biến cố xảy ra ở 51 bệnh nhân được ghi nhận. Trong số đó, 41 biến cố ở 33 bệnh nhân liên quan đến ivabradine, 22 trường hợp yêu cầu phải ngưng thuốc. Các tác dụng được báo cáo là rung nhĩ (n = 11, 4,6%), ảnh hưởng thị giác (n = 10, 4,2), nhịp chậm (n = 8, 3,3%) chóng mặt (n = 7, 2,9%) và cuồng nhĩ (n = 4, 1,7%).
Hình 2. Biểu đồ thể hiện điểm MLWHFQ trung bình theo thời gian với với từng phân nhóm (PPS, n = 187). Điểm số MLWHFQ trung bình trên thời gian đối với PPS (n = 187), KTC 95% và giá trị p được thể hiện so với mức nền.
EDS = Điểm số về Cảm xúc; MLWHFQ = Minnesota Living with Heart Failure Questionare; PDS = Physical Dimension; PPS = từng phân nhóm.
- Bàn luận
Những bệnh nhân lớn tuổi có CHF bắt đầu dùng ivabradine trong nghiên cứu LIVE:LIFE ở Anh có nhiều bệnh đồng mắc, điều trị với nhiều nhóm thuốc (trung bình 9 thuốc) và chất lượng cuộc sống suy giảm đáng kể. Điều trị với ivabradine cho thấy dung nạp tốt và sau 6 tháng, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện có ý nghĩa. Điều này đi kèm với giảm tần số tim lúc nghỉ, nhưng không gây hạ huyết áp.
Suy tim thường diễn tiến làm cho bệnh nhân suy yếu dần, nhập viện thường xuyên, tăng tỉ lệ bệnh đồng mắc và tử vong. Mặc dù những tác dụng bất lợi đó đã được công nhận, nhưng các nghiên cứu thường thiếu sự đánh giá về HRQoL một cách hệ thống và hiếm khi dùng HRQoL như là tiêu chí của nghiên cứu. Những bệnh nhân lớn tuổi, vì nhiều lí do khác nhau, thường bị hạn chế tham gia trong các thử nghiệm lâm sàng có quy mô lớn. Ở những bệnh nhân này HRQoL là rất quan trọng và việc giảm tử vong có thể ít được ưu tiên hơn. Sự già yếu và cách biệt xã hội tăng theo tuổi, khi đó duy trì năng lực chức năng và tính độc lập là điều tối quan trọng. Các nghiên cứu trên bệnh nhân lớn tuổi bị suy tim cho thấy HRQoL liên quan đến sự sống còn, thể chất và tâm lý lành mạnh trong các mô hình phân tích đa biến [12]. HRQoL kém, lần lượt liên quan đến tử vong và bệnh đồng mắc trong suy tim [13]. Nghiên cứu LIVE:LIFE cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng bằng chứng về ivabradine ở bệnh nhân suy tim điển hình, giúp bệnh nhân đóng vai trò trung tâm trong các thảo luận về ảnh hưởng chất lượng cuộc sống và sự dung nạp thuốc và được xây dựng dựa trên kết quả của nghiên cứu SHIFT.
Hình 3. Điểm trung bình MLWHFQ chuẩn hoá cho mỗi câu hỏi và điểm tổng. EDS Qs là câu hỏi về cảm xúc. PDS Qs là câu hỏi về thể chất.
Một số nghiên cứu có nhóm chứng đã đánh giá tác động điều trị của ivabradine trên HRQoL ở bệnh nhân CHF, 2 nghiên cứu sử dụng thang điểm MLWHFQ [10,11] và 2 nghiên cứu sử dụng bảng câu hỏi về Bệnh cơ tim của Thành phố Kansas (KCCQ) [14,15]. Sarullo và cộng sự báo cáo rằng điều trị bằng ivabradine (n = 30, tuổi trung bình 52) có liên quan đến sự cải thiện tổng điểm MLWHFQ ở thời điểm 3 tháng so với bệnh nhân điều trị bằng giả dược (n =30, tuổi trung bình 53) [10]. Mansour và cộng sự báo cáo các bằng chứng tương tự ở bệnh nhân (n = 60, trung bình 49 tuổi) mắc bệnh cơ tim giãn nở [11]. Tuy nhiên, những nghiên cứu này có khả năng áp dụng hạn chế cho dân số lớn tuổi. Phân tích dưới nhóm ở 1944 bệnh nhân có triệu chứng (tuổi trung bình 60,4) trong nghiên cứu SHIFT, đánh giá HRQoL ở bệnh nhân CHF và rối loạn chức năng tâm thu thất trái được sử dụng ngẫu nhiên hoặc ivabradine (n = 968) hoặc giả dược (n = 976) bằng cách sử dụng thang điểm KCCQ. Tổng điểm chung và tổng điểm lâm sàng được đánh giá ở các thời điểm ban đầu, 4, 12 và 24 tháng. Điều trị bằng ivabradine cho thấy cải thiện điểm số KCCQ 1,8 cho tổng điểm lâm sàng và 2,4 cho tổng điểm chung (p = 0,02 và p < 0,01, tương ứng).
Sallam và cộng sự đánh giá 100 bệnh nhân (tuổi trung bình 63 (SD 10)) bị suy tim sung huyết, EF < 40% và tần số tim ≥ 70 lần/phút được chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm dùng carvedilol (n = 50) đơn thuần hoặc carvedilol kết hợp ivabradine (n = 50). Theo dõi trong 12 tuần, HRQoL (KCCQ tổng điểm chung và tổng điểm lâm sàng) cải thiện có ý nghĩa ở bệnh nhân dùng carvedilol và ivabradine so với chỉ dùng carvedilol đơn thuần.
Ngoài ra, 2 nghiên cứu thế giới thực đã được công bố, đánh giá HRQoL với điều trị bằng ivabradine trong thực hành lâm sàng tại Đức. Trong nghiên cứu INTENSIFY, 1956 bệnh nhân CHF (tuổi trung bình 67) được theo dõi 4 tháng [16] và trong nghiên cứu RELIf-CHF, 767 bệnh nhân (tuổi trung bình 66) được theo dõi trong 12 tháng [17]. Cả hai nghiên cứu đều báo cáo kết quả tương đồng với nghiên cứu này, mặc dù trong dân số trẻ hơn khoảng 10 tuổi và sử dụng bảng câu hỏi EQ-5D (European Quality of life – 5 Dimensions).
Những phát hiện từ nghiên cứu LIVE:LIFE thêm vào những dữ liệu cho mô tả rằng bổ sung ivabradine vào điều trị tiêu chuẩn có liên quan đến việc cải thiện HRQoL, được đánh giá bởi thang điểm MLWHFQ, ở những bệnh nhân lớn tuổi mắc suy tim. Bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu ở Anh và những đặc điểm nhân chủng học, điều trị cho thấy đây là 1 dân số già bị suy tim điển hình với nhiều bệnh đồng mắc và sử dụng nhiều thuốc. Sau 6 tháng điều trị với ivabradine, cải thiện HRQoL, tình trạng chức năng và các thông số lâm sàng đã được chứng minh: tiêu chí chính là tổng điểm MLWHFQ được cải thiện 9 điểm, điều này quan trọng về mặt lâm sàng và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Những phát hiện này có được trong bối cảnh hiệu quả có lợi về nhịp tim và huyết áp. Tình trạng hạ huyết áp xảy ra thường xuyên sẽ hạn chế vấn đề tối ưu hóa các biện pháp điều trị suy tim và trong dân số này, sự tiến triển của bệnh được dự đoán trước, thật thú vị khi có sự gia tăng nhẹ chỉ số huyết áp tâm thu được ghi nhận. Điều này có thể làm tăng thêm sự tự tin trong việc kê đơn ivabradine cho bệnh nhân già yếu có nguy cơ hạ huyết áp tư thế và té ngã.
Ivabradine được dung nạp tốt. Trong số 187 bệnh nhân có dữ liệu tại 6 tháng, 164 (88%) vẫn còn dùng ivabradine mặc dù đã được sử dụng trung bình 9 loại thuốc hàng ngày ở thời điểm ban đầu và 91% của cả 2 phía bệnh nhân và các bác sĩ đều đánh giá việc điều trị bằng ivabradine là “tốt” và “dung nạp tốt”.
* Hạn chế
Là nghiên cứu đoàn hệ quan sát, nhãn mở chắc chắn có những hạn chế khó tránh khi xem xét kết cục như về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe. Ivabradine được chứng minh là cải thiện tỉ lệ tử vong và nhập viện vì suy tim và đã được cấp phép trong điều trị suy tim, được khuyến cáo bởi Viện Sức Khỏe Quốc Gia Anh và Hội Tim Châu Âu, được coi là phi đạo đức để tiến hành một thử nghiệm có nhóm chứng hoặc giả dược. Trong khi HRQoL có thể bị nhiễu bởi việc tham gia nghiên cứu, kết quả là đồng nhất qua một số phương pháp đánh giá và với dữ liệu trong phân tích dưới nhóm ở nghiên cứu QoL SHIFT giả dược-chứng [14]. Nghiên cứu đó đã chứng minh mối quan hệ tuyến tính giữa thay đổi chất lượng cuộc sống và thay đổi trong tần số tim; mức độ giảm tần số tim được thấy trong nghiên cứu hiện tại là tương quan với mức độ cải thiện chất lượng cuộc sống.
Một tỷ lệ bệnh nhân không dùng thuốc chẹn bêta (43%) hoặc thuốc ACEI/ARB (20%). Có thể lập luận rằng các kết quả tương tự sẽ thu được bằng cách khởi đầu và/hoặc tăng liều các loại thuốc này. Trong thực hành lâm sàng, không phải lúc nào cũng có thể tăng liều và một số bệnh nhân sẽ không dung nạp được với liều cao. Điều này thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều bệnh đồng mắc và dùng nhiều thuốc. Bệnh nhân trong nghiên cứu LIVE:LIFE được yêu cầu xem xét khởi đầu ivabradine sau khi đã cố gắng tối ưu hóa những điều trị khác. Vấn đề chỉ chọn được 240 bệnh nhân từ 44 điểm nghiên cứu trong hơn 15 tháng đi ngược lại với khái niệm về một sự thất bại của hệ thống trong tối ưu việc chăm sóc chuẩn. Thực tế chỉ có 2/5 bệnh nhân được chẩn đoán suy tim trên 2 năm, có lẽ chỉ ra rằng ivabradine không nên cho quá sớm ở phần lớn bệnh nhân.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389