Ticagrelor đơn trị hay phối hợp Aspirin ở bệnh nhân nguy cơ cao sau can thiệp mạch vành qua da (P1)
Ngày 04/08/2020 04:52 | Lượt xem: 634

Đơn trị với thuốc ức chế P2Y12 sau một giai đoạn tối thiểu điều trị kháng tiểu cầu kép là một tiếp cận mới nhằm làm giảm nguy cơ chảy máu sau can thiệp mạch vành qua da (PCI).

Thử nghiệm lâm sàng TWILIGHT mù đôi nhằm đánh giá hiệu quả của ticagrelor đơn trị so với ticagrelor kết hợp với aspirin về xuất huyết lâm sàng có ý nghĩa ở những bệnh nhân nguy cơ cao xuất huyết hoặc một biến cố thiếu máu cục bộ và đã can thiệp mạch vành qua da. Sau 3 tháng điều trị bằng ticagrelor kèm aspirin, những bệnh nhân không bị biến cố chảy máu nặng hoặc thiếu máu cục bộ tiếp tục dùng ticagrelor và được phân bố ngẫu nhiên hoặc dùng kèm aspirin hoặc dùng giả dược trong 1 năm. Kết cục tiên phát là chảy máu loại BARC 2, 3 hoặc 5. Nghiên cứu cũng đã đánh giá kết cục gộp của tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc đột quỵ không tử vong.

Nghiên cứu đã thu nhận được 9006 bệnh nhân và 7119 bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên sau 3 tháng. Giữa thời điểm phân bố ngẫu nhiên và 1 năm, tỷ suất mới mắc kết cục tiên phát là 4,0% ở những bệnh nhân được dùng ticagrelor kèm giả dược và 7,1% trong số những bệnh nhân được dùng ticagrelor kèm aspirin (HR 0,56; 95%CI: 0,45-0,68; P <0,001). Sự khác biệt về nguy cơ giữa các nhóm là tương tự nhau đối với chảy máu BARC loại 3 hoặc 5 (tỷ suất mới mắc, 1,0% ở những bệnh nhân dùng ticagrelor kèm giả dược và 2,0% ở những bệnh nhân dùng ticagrelor kèm aspirin; HR 0,49; 95%CI: 0,33-0,74). Tỷ suất mới mắc tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc đột quỵ không tử vong là 3,9% ở cả hai nhóm (khác biệt, -0,06 phần trăm; 95%CI: -0,97 đến 0,84; HR 0,99; 95%CI: 0,78-1,25 ; P <0,001 cho phân tích không kém hơn).

Các công trình nghiên cứu CURE, PCI-CURE, PLATO… đã ghi nhận ở bệnh nhân hội chứng vành cấp hoặc được can thiệp mạch vành qua da, nguy cơ biến cố huyết khối thấp hơn ở nhóm dùng kháng kết tập tiểu cầu kép so với aspirin đơn trị (1). Tuy nhiên, việc sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép, nguy cơ xuất huyết vẫn cao kể cả ở những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao, ví dụ đái tháo đường, tổn thương mạch vành phức tạp. Việc sử dụng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu mạnh hoặc kéo dài thời gian dùng kháng kết tập tiểu cầu kép làm giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ, tuy nhiên sẽ làm gia tăng nguy cơ xuất huyết. Biến chứng xuất huyết sau can thiệp mạch vành qua da được ghi nhận có liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong, tương đương, thậm chí là vượt nguy cơ nhồi máu cơ tim. Trên lâm sàng đòi hỏi phải có chiến lược điều trị để giảm nguy cơ xuất huyết trong khi vẫn đảm bảo lợi ích của việc điều trị thiếu máu cục bộ. Một trong những cách tiếp cận chiến lược này là rút ngắn thời gian điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép thông qua việc sớm ngưng nhóm thuốc ức chế thụ thể P2Y12. Dù có nhiều nghiên cứu cho thấy tính khả thi của cách tiếp cận này nhưng hầu hết các nghiên cứu này thực hiện trên nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp và đánh giá không đầy đủ các biến cố thiếu máu cục bộ. Việc rút ngắn thời gian sử dụng aspirin có thể giúp tránh các nguy cơ xuất huyết liên quan aspirin, đặc biệt là tác động trên đường tiêu hóa trong khi cho phép kéo dài hiệu quả của nhóm ức chế P2Y12. Trên cơ sở này, nghiên cứu TWILIGHT về việc sử dụng ticagrelor đơn trị hay phối hợp aspirin ở bệnh nhân nguy cơ cao sau can thiệp mạch vành được tiến hành để kiểm chứng giả thuyết bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da có nguy cơ cao biến chứng xuất huyết hoặc thiếu máu cục bộ đã hoàn tất điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép 3 tháng với ticagrelor phối hợp aspirin, liệu tiếp tục đơn trị ticagrelor sẽ có nguy cơ xuất huyết thấp hơn so với nhóm phối hợp aspirin và ticagrelor cũng như không gia tăng biến cố thiếu máu cục bộ.

Đây là nghiên cứu ngẫu nhiên, có so sánh được tiến hành ở 187 trung tâm trên 11 quốc gia. Dân số chọn mẫu là các bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành qua da thành công với stent phủ thuốc và được xuất viện với điều trị phối hợp ticagrelor và aspirin. Các bệnh nhân này phải có tối thiểu một đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp mạch máu liên quan đến nguy cơ xuất huyết hoặc thiếu máu cục bộ cao. Các đặc điểm lâm sàng nguy cơ cao bao gồm: tuổi từ 65 trở lên, nữ giới, men troponin (+), tiền căn bệnh lý mạch máu, đái tháo đường đang điều trị thuốc và bệnh thận mạn. Các yếu tố nguy cơ cao trên hình ảnh chụp mạch máu bao gồm bệnh nhiều nhánh mạch vành, chiều dài stent hơn 30mm, sang thương huyết khối, tổn thương chia đôi với 2 stent, tắc thân chung hoặc đoạn gần động mạch liên thất trước, tổn thương vôi hóa điều trị bằng khoan/cắt mảng xơ vữa. Các tiêu chuẩn loại trừ chính bao gồm nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, choáng tim, hoặc bệnh nhân cần điều trị lâu dài với thuốc kháng đông uống hoặc có chống chỉ định với aspirin/ticagrelor. Các bệnh nhân được thu nhận vào nghiên cứu sẽ được tiếp tục điều trị phối hợp ticagrelor 90 mg x 2 lần/ngày và aspirin 81 – 100 mg/ngày sau can thiệp mạch vành qua da. Tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện, những bệnh nhân không có biến cố xuất huyết lớn (phân độ BARC 3b trở lên, trong đó độ 3b bao gồm các trường hợp xuất huyết giảm Hb từ 5mg/dL trở lên, chèn ép tim, cần can thiệp phẫu thuật hoặc điều trị thuốc vận mạch) hoặc biến cố thiếu máu cục bộ (đột quỵ, nhồi máu cơ tim, hoặc cần tái thông mạch vành) sẽ được phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, bắt cặp 1:1 thành nhóm điều trị ticagrelor + aspirin hoặc ticagrelor + giả dược thêm 12 tháng. Bệnh nhân được theo dõi qua điện thoại ở thời điểm 1, 6 và 12 tháng sau khi phân nhóm ngẫu nhiên. Sau 12 tháng, các bệnh nhân này sẽ được điều trị kháng kết tập tiểu cầu chuẩn theo quyết định của bác sĩ điều trị và được theo dõi qua điện thoại sau 3 tháng.

Tiêu chí đánh giá chính là thời điểm xuất huyết lần đầu theo BARC 2, 3 hoặc 5 trong thời gian 12 tháng bắt đầu phân nhóm ngẫu nhiên, thời điểm biến cố tử vong do mọi nguyên nhân, đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim không gây tử vong. Tiêu chí về xuất huyết bao gồm BARC 3 hoặc 5, TIMI lớn hoặc nhỏ, xuất huyết vừa/nặng/đe dọa tính mạng theo GUSTO hoặc xuất huyết lớn theo ISTH. Tiêu chí về thiếu máu cục bộ bao gồm tử vong do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não, nghi ngờ hoặc khẳng định huyết khối stent.

Dựa trên các thống kê với tỉ lệ xuất huyết là 4,5%/năm khi dùng phối hợp Ticagrelor và Aspirin cho thấy cỡ mẫu nghiên cứu cần đạt là 8200.

Từ tháng 7/2015 đến tháng 12/2017, tổng cộng có 9006 bệnh nhân sau can thiệp mạch vành được thu nhận vào nghiên cứu, qua sàng lọc có 7119 bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên sau 3 tháng. Bệnh nhân cuối cùng được đưa phân nhóm vào là tháng 4/2018 và các dữ liệu được thu thập hoàn tất vào tháng 7/2019. Hình 1 mô tả quá trình thu nhận, phân nhóm và theo dõi bệnh nhân.

Hình 1. Quá trình thu nhận, phân nhóm và theo dõi

Tỉ lệ bệnh nhân hoàn tất nghiên cứu là 98,4% và tỉ lệ dữ liệu quan trọng thu thập được là 99,7%. Tuổi trung bình bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 65, 23,8% là nữ, 36,8% mắc đái tháo đường và 64,8% trường hợp là hội chứng vành cấp (29,8% là nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên). Tỉ lệ tuân thủ điều trị ticagrelor 1 năm tương tự nhau ở 2 nhóm, 87,1% ở nhóm đơn trị và 85,9% ở nhóm phối hợp aspirin. Các đặc điểm mẫu nghiên cứu được thống kê ở bảng 1.

Bảng 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Đặc điểm Ticagrelor 

N = 3555

Ticagrelor + Aspirin

N = 3564

Tuổi 65,2±10,3 65,1±10,4
Nữ 846 (23,8) 852 (23,9)
Không da trắng 1110 (31,2) 1086 (30,5)
BMI 28,6±5,5 28,5±5,6
Khu vực tuyển vào    
Bắc Mỹ 1484 (41,7) 1488 (41,8)
Châu Âu 1251 (35,2) 1258 (35,3)
Châu Á 820 (23,1) 818 (23,0)
Đái tháo đường 1319 (37,1) 1301 (36,5)
Đái tháo đường điều trị insulin 335 (9,4) 374 (10,5)
Bệnh thận mạn 572/3410 (16,8) 573/3425 (16,7)
Thiếu máu 675/3405 (19,8) 654/3423 (19,1)
Hiện hút thuốc 726/3553 (20,4) 822/3562 (23,1)
Tăng cholesterol máu 2157 (60,7) 2146 (60,2)
Tăng huyết áp 2580/3555 (72,6) 2574/3563 (72,2)
Bệnh động mạch ngoại biên 245 (6,9) 244 (6,8)
Tiền căn nhồi máu cơ tim 1020 (28,7) 1020 (28,6)
Tiền căn can thiệp mạch vành qua da 1502 (42,3) 1496 (42,0)
Tiền căn mổ bắc cầu 362/3554 (10,2) 348/3564 (9,8)
Bệnh nhiều nhánh mạch vành 2272 (63,9) 2194 (61,6)
Tiền căn xuất huyết nặng 31 (0,9) 32 (0,9)
Chỉ định can thiệp mạch vành qua da    
Không triệu chứng 234/3554 (6,6) 223/3563 (6,3)
Đau thắt ngực ổn định 1047/3554 (29,5) 999/3563 (28,0)
Đau thắt ngực không ổn định 1249/3554 (35,1) 1245/3563 (34,9)
Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên 1024/3554 (28,8) 1096/3563 (30,8)

Biến cố xuất huyết

Đánh giá tần suất biến cố xuất huyết theo tiêu chí chính BARC hay tiêu chí phụ (TIMI, GUSTO, ISTH) cho thấy tỉ lệ xuất huyết thấp hơn ở nhóm đơn trị ticagrelor so với nhóm phối hợp aspirin (141 bệnh nhân chiếm 4,0% so với 250 bệnh nhân chiếm 7,1%, HR 0,56, khoảng tin cậy 95% là 0,45 – 0,68, p < 0,001). Hiệu quả giảm biến cố xuất huyết này cũng hằng định khi đánh giá trên các phân nhóm. (Bảng 2, Hình 2)

Bảng 2. Biến cố xuất huyết và thiếu máu cục bộ sau 1 năm

Biến Ticagrelor+ placebo (N = 3555) Ticagrelor+ Aspirin (N = 3564) HR p
Xuất huyết        
Kết cục chính: BARC 2, 3 hoặc 5 141 (4,0) 250 (7,1) 0,56 (0,45 – 0,68) < 0,001
BARC 3 hoặc 5 34 (1,0) 69 (2,0) 0,49 (0,33 – 0,74)  
GUSTO trung bình/nặng 26 (0,7) 49 (1,4) 0,53 (0,3 – 0,85)  
ISTH lớn 39 (1,1) 72 (2,1) 0,54 (0,37 – 0,80)  
Thiếu máu cục bộ        
Tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim, đột quỵ 135 (3,9) 137 (3,9) 0,99 (0,78 – 1,25) < 0,001
Tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não 126 (3,6) 130 (3,7) 0,97 (0,76 – 1,24)  
Tử vong do mọi nguyên nhân 34 (1,0) 45 (1,3) 0,75 (0,48 – 1,18)  
Tử vong tim mạch 26 (0,8) 37 (1,1) 0,70 (0,43 – 1,16)  
Nhồi máu cơ tim 95 (2,7) 95 (2,7) 1,00 (0,75 – 1,33)  
Nhồi máu não 16 (0,5) 8 (0,2) 2,00 (0,86 – 4,67)  
Huyết khối stent nghi ngờ/xác định 14 (0,4) 19 (0,6) 0,74 (0,37 – 1,47)  
Số ca

Hình 2. Đường cong Kaplan – Meier tần suất xuất huyết BARC 2, 3 hoặc 5 sau 1 năm

Biến cố thiếu máu cục bộ

Đánh giá kết cục tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ không tử vong ghi nhận tỉ lệ tương tự ở hai nhóm, 135 bệnh nhân đơn trị ticagrelor (chiếm 3,9%) và 137 bệnh nhân điều trị phối hợp với aspirin (chiếm 3,9%), HR = 0,99, khoảng tin cậy 95% là 0,78 – 1,25. Tần suất các biến cố này cũng không khác biệt có ý nghĩa thống kê khi phân tích dưới nhóm. Tần suất tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm đơn trị ticagrelor là 1,0% so với 1,3% ở nhóm phối hợp aspirin, tương tự với tần suất nhồi máu cơ tim (2,7% ở mỗi nhóm), nghi ngờ/xác định huyết khối stent (0,4% và 0,6%) cũng như nhồi máu não (0,5% và 0,2%). (Bảng 2 và Hình 3)

Hình 3. Đường cong Kaplan – Meier tần suất tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim, đột quỵ sau 1 năm

Phân tích thêm

Phân tích thêm trong giai đoạn 15 – 18 tháng sau can thiệp mạch vành cũng ghi nhận tần suất xuất huyết BARC 2, 3 hoặc 5 tương tự ở 2 nhóm đơn trị và phối hợp, 0,7% và 0,5 %, HR = 1,24, khoảng tin cậy 95% là 0,64 – 2,40, tần suất tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ cũng không khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm, 0,9% so với 1,1%, HR = 0,84, khoảng tin cậy 95% là 0,51 – 1,40. Phân tích giả định bao gồm cả 112 trường hợp mất dấu cũng cho kết quả tương tự.

Theo timmachhoc.vn

PK Đức Tín

Print Chia sẽ qua facebook bài: Ticagrelor đơn trị hay phối hợp Aspirin ở bệnh nhân nguy cơ cao sau can thiệp mạch vành qua da (P1) Chia sẽ qua google bài: Ticagrelor đơn trị hay phối hợp Aspirin ở bệnh nhân nguy cơ cao sau can thiệp mạch vành qua da (P1) Chia sẽ qua twitter bài: Ticagrelor đơn trị hay phối hợp Aspirin ở bệnh nhân nguy cơ cao sau can thiệp mạch vành qua da (P1) Chia sẽ qua MySpace bài: Ticagrelor đơn trị hay phối hợp Aspirin ở bệnh nhân nguy cơ cao sau can thiệp mạch vành qua da (P1) Chia sẽ qua LinkedIn bài: Ticagrelor đơn trị hay phối hợp Aspirin ở bệnh nhân nguy cơ cao sau can thiệp mạch vành qua da (P1) Chia sẽ qua stumbleupon bài: Ticagrelor đơn trị hay phối hợp Aspirin ở bệnh nhân nguy cơ cao sau can thiệp mạch vành qua da (P1) Chia sẽ qua icio bài: Ticagrelor đơn trị hay phối hợp Aspirin ở bệnh nhân nguy cơ cao sau can thiệp mạch vành qua da (P1) Chia sẽ qua digg bài: Ticagrelor đơn trị hay phối hợp Aspirin ở bệnh nhân nguy cơ cao sau can thiệp mạch vành qua da (P1) Chia sẽ qua yahoo bài: Ticagrelor đơn trị hay phối hợp Aspirin ở bệnh nhân nguy cơ cao sau can thiệp mạch vành qua da (P1) Chia sẽ qua yahoo bài: Ticagrelor đơn trị hay phối hợp Aspirin ở bệnh nhân nguy cơ cao sau can thiệp mạch vành qua da (P1) Chia sẽ qua yahoo bài: Ticagrelor đơn trị hay phối hợp Aspirin ở bệnh nhân nguy cơ cao sau can thiệp mạch vành qua da (P1) Chia sẽ qua yahoo bài: Ticagrelor đơn trị hay phối hợp Aspirin ở bệnh nhân nguy cơ cao sau can thiệp mạch vành qua da (P1)

Tin tức liên quan

Ý KIẾN KHÁCH HÀNG

  • Tôi Nguyễn Thanh Sang, sinh năm 1990. Từ sau khi khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín, tôi rất biết ơn Bác Sĩ đã giải thích và chia sẽ về bệnh tình của tôi. Trong suốt thời gian điều trị tại phòng khám tôi được chắm sóc rất tận tình của nhân viên phòng khám. giờ đây bệnh tình của tôi đã được cải thiện theo chiều hướng tốt. Mong phòng khám ngày càng phát triển hơn để có thể cứu được nhiều bệnh nhân.

    Tôi thành thật cảm ơn!. sđt: 0938303275

  • Tôi Huỳnh Thị Mười, sinh năm 1940 đã khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín. Tôi rất hài lòng về cách phục vụ và chăm sóc bệnh nhân của phòng khám. Bác Sĩ rất tận tâm giải thích và chia sẻ cùng với bẹnh nhân.

    Tôi Huỳnh Thị Mười xin thành thật cảm ơn!SĐT: 0972868746

  • Theo tôi nhận định PK Đức Tín là nơi cả gia đình tôi đặt niềm tin, hi vọng khi đến khám. Bác sĩ tận tình, chu đáo, hòa nhã với bệnh nhân. Y tá và nhân viên PK lịch sự, vui vẻ, chu đáo. PK sạch sẽ, vô trùng nên tôi rất thích. ĐT: 0949914060.

  • Bác sĩ rất tận tình, chu đáo và Y tá rất dịu dàng, lịch sự, niềm nở với tôi. Phòng khám sạch sẽ, thoải mái, lịch sự. Tôi rất thích PK Đức Tín. Mỗi khi đến khám bệnh tôi rất an tâm. ĐT: 0839820792.

  • Tôi là bệnh nhân, đã tới phòng khám Ths.Bs. Lê Đức Tín. Tôi thấy bác sĩ rất tận tâm chăm sóc bệnh nhân, giải đáp mọi thắc mắc và nhân viên rất tận tình từ nhân viên tiếp tân đến các em xét nghiệm, điều dưỡng. Phòng khám rất sạch sẽ và khang trang. Tôi rất hài lòng. ĐT: 01227880829.

Tìm kiếm
Hỗ trợ khách hàng

    Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
    Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389

TOP