Nghiên cứu TWILIGHT được tiến hành để kiểm tra hiệu quả của việc ngưng aspirin trong khi tiếp tục ticagrelor ở bệnh nhân được can thiệp stent thuốc và có nguy cơ cao biến cố xuất huyết và/hoặc thiếu máu cục bộ. Kết quả đã cho thấy ticagrelor đơn trị làm giảm 44% nguy cơ xuất huyết BARC 2, 3 hoặc 5 trong hơn 1 năm so với điều trị kép ticagrelor và aspirin (nguy cơ khác biệt toàn bộ là 3,1% điểm). Lợi ích giảm nguy cơ xuất huyết của đơn trị ticagrelor cũng thấy được ở nhóm nặng BARC 3, 5 cũng như hằng định khi đánh giá với các thang điểm khác. Nghiên cứu cũng cho thấy không có bằng chứng về gia tăng nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não ở bệnh nhân đơn trị ticagrelor so với nhóm phối hợp với aspirin. Các kết quả này cũng được ghi nhận ở các phân tích dưới nhóm. Kết quả này cho thấy một chiến lược mới trong việc sử dụng kháng kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân nguy cơ cao sau can thiệp mạch vành qua da nhằm giảm nguy cơ xuất huyết mà không làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ bằng việc sử dụng ticagrelor đơn trị sau 3 tháng dùng kháng kết tập tiểu cầu kép.
Hai công trình nghiên cứu khác được công bố gần đây, liên quan đến clopidogrel – một thuốc ức chế P2Y12 là SMART-CHOICE (2), STOPDAPT-2 (3) cũng đánh giá việc đơn trị so với phối hợp aspirin nhằm rút ngắn thời gian dùng kháng kết tập tiểu cầu kép. Kết quả cho thấy đơn trị clopidogrel sau 1 – 3 tháng dùng kháng kết tập tiểu cầu kép làm giảm tần suất xuất huyết ở nhóm đơn trị và không làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên nghiên cứu này được tiến hành ở bệnh nhân được can thiệp mạch vành và có nguy cơ thấp biến cố thiếu máu cục bộ, trong khi đó nghiên cứu TWILIGHT thu nhận vào cỡ mẫu lớn hơn với các bệnh nhân nguy cơ cao và điều trị với nhóm ức chế P2Y12 mạnh hơn là ticagrelor.
Nghiên cứu GLOBAL LEADERS tiến hành đánh giá điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép 1 tháng sau đó đơn trị với ticagrelor 23 tháng ghi nhận không giảm biến cố xuất huyết so với nhóm điều trị thông thường. Kết quả này không giống với ghi nhận của nghiên cứu TWILIGHT vì có nhiều điểm khác biệt trong hai nghiên cứu, bao gồm: thiết kế nghiên cứu (mù đôi và mở), thời gian (12 tháng và 23 tháng), nhóm chứng (ticagrelor+aspirin so với kháng kết tập tiểu cầu kép sau đó là aspirin), đánh giá biến cố xuất huyết (trực tiếp hay qua báo cáo), vấn đề tuân thủ thiết kế nghiên cứu và nhất là dân số chọn mẫu (nguy cơ cao trong TWILIGHT so với việc chọn toàn bộ trong GLOBAL LEADERS). Tất cả sự khác biệt này có thể dẫn đến giả định ngưng aspirin làm giảm biến cố xuất huyết liên quan aspirin không rõ ràng trong nghiên cứu GLOBAL LEADERS, ví dụ như xuất huyết tiêu hóa BARC 3 hoặc 5 thấp hơn không đáng kể 14% đối với đơn trị ticagrelor trong nghiên cứu GLOBAL LEADERS nhưng thấy đến 51% trong nghiên cứu TWILIGHT.
Trong nghiên cứu TWILIGHT, bệnh nhân lựa chọn là nhóm nguy cơ cao xuất huyết và/hoặc thiếu máu cục bộ sau can thiệp mạch vành qua da. Bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao đưa vào nghiên cứu với mong muốn đạt được lợi ích do giảm thời gian sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép, trong khi đó đối với biến cố thiếu máu cục bộ, nghiên cứu sẽ đánh giá nguy cơ từ việc ngưng aspirin. Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu chỉ khi đã được bác sĩ điều trị chỉ định điều trị với aspirin và ticagrelor, do đó nghiên cứu cũng phản ánh tình trạng sử dụng ticagrelor trên lâm sàng. Các biến cố tim mạch chính xảy ra sớm sau can thiệp mạch vành và vấn đề tuân thủ điều trị đã được loại trừ trong 3 tháng đầu có thể làm cho dữ liệu thay đổi so với thu thập ban đầu, tuy nhiên các đặc điểm nguy cơ cao vẫn còn trong nhóm bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên cùng với tần suất các biến cố xuất huyết và thiếu máu cục bộ ở các bệnh nhân này bằng hoặc hơn so với các báo cáo của các nghiên cứu khác về biến cố sau can thiệp mạch vành. Vì vậy, dân số nghiên cứu vẫn là nhóm có nguy cơ cao. Ngoài ra, 33% bệnh nhân trong nghiên cứu này là bệnh lý mạch vành mạn lúc thu nhập vào nghiên cứu dù các khuyến cáo điều trị ticagrelor chỉ trong hội chứng vành cấp. Điều này có thể giải thích bằng nhiều lý do, bao gồm việc thiếu lợi ích với clopidogrel hoặc do đánh giá lâm sàng lựa chọn ức chế P2Y12 trên bệnh nhân nguy cơ cao sau can thiệp mạch vành qua da. Thực tế cũng ghi nhận khoảng 10% bệnh nhân được chỉ định điều trị khởi đầu với ticagrelor mà không phải hội chứng vành cấp. Điều này cho thấy đơn trị Ticagrelor có thể là một lựa chọn phù hợp để làm giảm nguy cơ xuất huyết trong khi vẫn giữ được lợi ích ngăn ngừa thiếu máu cục bộ, kể cả bệnh nhân trong tình trạng ổn định hay cấp tính trong khi đó bằng chứng tương tự ở nhóm nguy cơ thấp hoặc vai trò của thuốc chống huyết khối khác vẫn chưa rõ ràng.
Hạn chế của nghiên cứu TWILIGHT là một số biến cố có số lượng thấp nên việc đánh giá nguy cơ chưa được đầy đủ, ví dụ như các trường hợp huyết khối stent, nhồi máu não. Việc áp dụng kết quả nghiên cứu này vào thực tế lâm sàng cần phải được cân nhắc kĩ dựa trên đối tượng bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu và thiết kế của nghiên cứu: đó là những bệnh nhân nguy cơ cao đã được can thiệp mạch vành và sẵn sàng sử dụng ticagrelor cũng như sau 3 tháng điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép không có biến cố tim mạch chính.
Kết quả của nghiên cứu TWILIGHT cho thấy sử dụng kháng kết tập tiểu cầu thời gian ngắn (3 tháng), sau đó tiếp tục với ticagrelor đơn trị trong 12 tháng có biến cố xuất huyết thấp hơn so với liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép kéo dài ở bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành qua da với stent thuốc và có nguy cơ cao xuất huyết hoặc thiếu máu cục bộ trong khi đó biến cố huyết khối không thấp hơn. Các kết quả này cũng được ghi nhận trong các phân tích dưới nhóm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không st chênh lên, đái tháo đường hoặc các trường hợp can thiệp mạch vành phức tạp. Thử nghiệm SMART-CHOICE (2), STOPDAPT-2 (3) với Clopidogrel cũng đã cho các kết quả tương tự. Do đó các thử nghiệm này có khả năng sẽ ảnh hưởng đến các khuyến cáo về thời gian dùng kháng kết tập tiểu cầu kép trên bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389