Tần số tim đóng một vai trò quan trọng trong thiếu máu cục bộ cơ tim. Tần số tim cao làm tăng nhu cầu oxy cơ tim và giảm thời gian tâm trương.
Ivabradine làm giảm tần sốtim bằng cách ức chếkênh If của các tếbào nút xoang nhĩ. Trái ngược với thuốc chẹn bêta, với cùng mức độ giảm tần sốtim, ivabradine không có tác dụng ức chếco bóp cơ tim và làm thư dãn cơ tim. Do đó, Ivabradine làm tăng thời gian tâm trương so với thuốc chẹn bêta. Điều này ảnh hưởng đáng kểđến tưới máu mạch vành vì các mạch máu bịcơ tim chèn ép trong thời gian tâm thu và tưới máu mạch vành chủyếu là kì tâm trương. Hơn nữa, không giống như chẹn beta, ivabradine không làm co mạch thông qua thụthểalpha và duy trì sựgiãn mạch vành khi gắng sức. So với thuốc chẹn bêta, ivabradine làm tăng dựtrữdòng chảy mạch vành và tưới máu tuần hoàn bàng hệ, làm phát triển tuần hoàn bàng hệđộng mạch vành. Ivabradine làm giảm thiếu máu cục bộcơ tim và hiệu quảngay cảtrong trường hợp không giảm nhịp tim, có thểlà do việc giảm sựhình thành các dòng oxy phản ứng. Tóm lại, ivabradine khác với các thuốc chống đau thắt ngực khác ởviệc cải thiện lưu lượng máu mạch vành và nhiều tác dụng bổsung. Những đặc tính này làm cho ivabradine trởthành thuốc chống đau thắt ngực và chống thiếu máu hiệu quảđểđiều trịbệnh nhân bịbệnh động mạch vành.
Đau thắt ngực ổn định là biểu hiện phổbiến nhất của bệnh tim thiếu máu cục bộ. Mặc dù tỷlệtửvong hàng năm tương đối thấp, với tần suất nhồi máu cơ tim không tửvong hàng năm từ0,5 [1] đến 2,6% [2], các triệu chứng đau thắt ngực thường không rõ ràng. Tắc nghẽn do xơ vữa của động mạch vành vùng thượng tâm mạc và rối loạn chức năng vi tuần hoàn động mạch vành là cơ chếsinh bệnh chính làm giảm dựtrữdòng chảy mạch vành (CFR) [3] và biểu hiện khởi đầu của thiếu máu cục bộcơ tim khi căng thẳng hoặc gắng sức (Hình 1)
Thông thường, thiếu máu cục bộvà đau thắt ngực xuất hiện khi có tình trạng tăng công của tim do sựbất tương hợp giữa cung và cầu oxy trên nền dựtrữdòng chảy mạch vành đã bịgiới hạn (Hình 2).
Mục đích của điều trị, bao gồm thay đổi lối sống, thuốc và tái thông mạch vành qua da hoặc phẫu thuật, là làm giảm các triệu chứng đau thắt ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống. Thuốc làm giảm bớt các triệu chứng đau thắt ngực tác động chủyếu thông qua cải thiện sựbất tương hợp cung và cầu oxy, bao gồm nitrat, thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi và mở kênh kali [4].
Trên nền điều trịnội khoa tối ưu, tái thông mạch vành bởi can thiệp mạch vành qua da (PCI) cải thiện các triệu chứng đau thắt ngực [4]. Tuy nhiên, một tỷlệđáng kểbệnh nhân vẫn tiếp tục đau thắt ngực sau đó mặc dù đã tái thông mạch vành thành công. Trong thửnghiệm COURAGE, hơn 25% bệnh nhân vẫn đau thắt ngực tiếp diễn 1 năm sau PCI, và sau 5 năm theo dõi, tỷlệđau thắt ngực không khác biệt đáng kểso với bệnh nhân không can thiệp tái thông mạch vành [5]. Những phát hiện này cho thấy rằng, mặc dù tái thông mạch vành giải quyết tình trạng hẹp mạch vành và hệquảvềhuyết động của nó nhưng còn có các cơ chếkhác, bao gồm rối loạn vi tuần hoàn mạch vành, đã đóng góp vào sinh bệnh học của thiếu máu cục bộvà đau thắt ngực ởnhững bệnh nhân này.
Gần đây hơn, ivabradine ức chếnút xoang, làm giảm tần sốtim cảkhi nghỉngơi và khi gắng sức, đã được chứng minh là có hiệu quảchống đau thắt ngực [6,7] và có thểđược sửdụng kết hợp hoặc thay thếởnhững bệnh nhân không dung nạp chẹn beta [4]. Mặc dù các cơ chếchống đau thắt ngực chính của Ivabradine là giảm tiêu thụoxy của cơ tim và cải thiện lưu lượng máu mạch vành, các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng gần đây hơn đã chứng minh rằng ivabradine làm giảm thiếu máu cục bộcơ tim không chỉnhờgiảm tần sốtim, mà còn nhờcác cơ chếtác dụngbổsung góp phần cải thiện cấu trúc và chức năng mạch vành và cơ tim [8,9]. Mục đích của bài báo này là xem xét hiệu quảcủa ivabradine trên lưu lượng máu mạch vành và chức năng thất trái ởbệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộmạn tính.
KÉO DÀI THỜI GIAN TÂM TRƯƠNG VÀ CẢI THIỆN LƯU LƯỢNG MÁU MẠCH VÀNH LÚC NGHỈ
Vi tuần hoàn mạch vành bịchèn ép khi cơ tim co trong thời kì tâm thu và hầu như không có tưới máu mạch vành trong thời kì tâm thu. Do đó, tưới máu mạch vành xảy ra phần lớn trong thời gian tâm trương và, do đó, thời gian tâm trương có vai trò quan trọng đối với sinh lý mạch vành [10]. Chẹn beta và một sốthuốc chẹn kênh canxi làm giảm nhu cầu oxy cơ tim và làm tăng thời gian tâm trương. Cơ thất trái vùng dưới nội tâm mạc đặc biệt dễbịthiếu máu cục bộ, vì vậy, tăng thời gian tâm trương và tăng lưu lượng máu mạch vành là đặc biệt có lợi cho các vùng dưới nội tâm mạc. Ởmột trái tim bình thường, ước tính rằng thời gian tâm trương tăng 1% sẽlàm tăng lưu lượng máu đến vùng dưới nội tâm mạc từ2,6 đến 6% [11]. Cảsựchênh lệch vềáp lực và thời gian tâm trương được tích hợp vào tích phânthời gian áp suất tâm trương, là yếu tốquyết định cơ bản của lưu lượng máu mạch vành [12-14]. Ảnh hưởng của ivabradine và chẹn bêta atenolol đến thời gian tâm trương đã được so sánh ởchó [15]. Với cùng mức giảm tần sốtim tương tựcho cảhai loại thuốc, ivabradine tăng thời gian tâm trương khi nghỉngơi và gắng sức với mức độlớn hơn so với atenolol [15]. Với việc tăng thời gian tâm trương, mặc dù cùng mức độgiảm tần sốtim so với atenolol nhưng ivabradine đã làm tăng nhiều hơn lưu lượng máu mạch vành.
Một nghiên cứu chéo ngẫu nhiên, mù đôi, được công bốgần đây của Dillinger và cộng sự[16] đã chứng minh ivabradine làm tăng thời gian tâm trương ởbệnh nhân bịbệnh động mạch vành đang sửdụng chẹn beta. Điều trịvới ivabradine trong 3 tuần làm tăng 41% thời gian tâm trương và tăng 39% chỉsốsống còn cơ tim (chỉsốcủa Buckberg) (Hình 3). Việc gia tăng chỉsốcủa Buckberg đã phản ánh sựcải thiện tỷlệcung/cầu oxy cơ tim, cũng đồng nghĩa ivabradine làm gia tăng tưới máu và tác động tích cực đến thiếu máu cục bộcơ tim [8].
Những kết quảnày có vai trò quan trọng khi cung cấp oxy cho cơ tim đạt đến ngưỡng thiếu máu cục bộởbệnh nhân bịcơn đau thắt ngực.
GIẢM RỐI LOẠN CHỨC NĂNGNỘI MÔ
Ivabradine có thểngăn ngừa sựsuy giảm chức năng nội mô. Ởnhững con chuột bịrối loạn lipid máu có apoprotein B-100 của người (gây stress oxy hóa và rối loạn chức năng nội mô), điều trịba tháng với ivabradine ngăn chặn hoàn toàn sựsuy thoái của giãn mạch phụthuộc nội mô ởcác động mạch não và thận [17]. Với cùng mức giảm tần sốtim, metoprolol không có hiệu quảbảo vệbằng ivabradine, có thểlà do sựức chếtổng hợp NO nội mô qua trung gian của thụthểbêta. Trong một mô hình khác, những con chuột thiếu hụt apolipoprotein E không được điều trịcho ăn chếđộăn giàu chất béo “kiểu tây” có tình trạng tăng cholesterol máu và mảng xơ vữa động mạch nặng; điều trịivabradine giảm hình thành các gốc oxy phản ứng trong mô động mạch chủso với nhóm được điều trịgiảdược, cải thiện chức năng nội mô và giảm diện tích mảng xơ vữa động mạch ởgốc động mạch chủvà động mạch chủlên [18]. Dữliệu từcác nghiên cứu mởđược công bốgần đây cũng cho thấy lợi ích của ivabradine trên chức năng nội mô ởbệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định [19,20].
CẢI THIỆN LƯU LƯỢNG MÁU MẠCH VÀNH KHI GẮNG SỨC VÀ DỰ TRỮ DÒNG CHẢY MẠCH VÀNH
Thuốc chẹn beta không làm giảm nồng độcatecholamine, nhưng bất hoạt tác động của catecholamine ởcác thụthểbeta trong khi tác động của nó ởcác thụthểalpha không bịảnh hưởng. Do đó, sau khi dùng chẹn beta, cân bằng giữa giãn mạch beta-adrenergic và co mạch alpha-adrenergic được chuyển sang co mạch. Mọi bác sĩ thực hành đều biết đến hội chứng Raynaud hoặc ngón tay lạnh sau khi dùng chẹn beta, một trong những than phiền của bệnh nhân sau khi dùng chẹn beta. Chẹn beta cũng làm co mạch thông qua alpha-adrenergic ởcác động mạch vành thượng tâm mạc và vi tuần hoàn mạch vành như trong mô hình chó thí nghiệm [21,22] và ởngười [23]. Ngược lại, ivabradine không làm co mạch thông qua alpha-adrenergic [24]. Ởchó thí nghiệm còn ý thức, chẹn beta làm co thắt động mạch vành lớn và nhỏkhi gắng sức, trong khi ivabradine vẫn làm giãn mạch vành khi gắng sức mặc dù giảm tần sốtim tương tự[24]. Quan trọng hơn, rối loạn chức năng nội mô sẽlàm tăng tình trạng co mạch qua alpha-adrenergic, một dấu hiệu của các yếu tốnguy cơ tim mạch [25]. Vì thế, tác động này của ivabradine đặc biệt quan trọng với các mạch vành bịxơ vữa ởngười [23]. Do đó, khảnăng duy trì giãn mạch vành của ivabradine khi gắng sức có tầm quan trọng trong điều trịbệnh nhân bịbệnh động mạch vành.
Dựtrữlưu lượng vành là tỷlệgiữa lưu lượng máu mạch vành trong thời gian (gần) giãn mạch tối đa (thường đạt được bằng cách dùng adenosine hoặc dipyridamole) với dòng chảy cơ bản và là một phép đo tích hợp của dòng chảy qua cảđộng mạch vành lớn vùng thượng tâm mạc và vi tuần hoàn [26,27]. Một dựtrữlưu lượng vành bất thường có thểdo hẹp động mạch vành thượng tâm mạc hoặc, trong trường hợp bệnh mạch vành không có tắc nghẽn đáng kểqua chụp mạch vành, có thểphản ánh rối loạn chức năng của vi tuần hoàn mạch vành. Trường hợp thứhai có thểdo thay đổi cấu trúc (ví dụ: mạch máu được tái cấu trúc làm giảm tỷlệlòng mạch so với thành mạch ) hoặc chức năng (ví dụ: co mạch hoặc giảm giãn mạch), có thểliên quan đến các yếu tốthần kinh thểdịch và / hoặc rối loạn chức năng nội mô [28].
Skalidis và cộng sự. [29] nghiên cứu hiệu quảđiều trịcủa ivabradine trên dựtrữlưu lượng vành ở“động mạch vành không phải là động mạch vành thủphạm” ở21 bệnh nhân có bệnh động mạch vành ổn định. Điều trịlàm tăng vận tốc lưu lượng mạch vành (cường huyết động) đáp ứng với adenosine nội mạch và dựtrữlưu lượng vành (3,51 ± 0,81 so với 2,78 ± 0,61 tại mức chuẩn, p < 0,001) (Hình 4). Phép đo dựtrữlưu lượng vành được lặp lại tại với tần sốtim do máy tạo nhịp phát tương tựnhư lúc đầu, được thực hiện bằng tạo nhịp tiểu nhĩ phải qua một điện cực tạo nhịp tạm thời. Dựtrữlưu lượng vành trong quá trình tạo nhịp nhĩ được cải thiện đáng kểso với lúc đầu.
Các kết quảtrên được xác nhận bởi Tagliamonte và cộng sự. [30] Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng gần đây ở59 bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định trong đó so sánh hiệu quảcủa bisoprolol và ivabradine trên dựtrữlưu lượng vành. Sau một tháng điều trị, dựtrữlưu lượng vành tăng ởcả2 nhóm, nhưng tăng đáng kểởnhóm ivabradine hơn là nhóm sửdụng bisoprolol (3.52 ± 0.64 so với 3.35 ± 0.7, p<0,01), mặc dù cùng mức độgiảm tần sốtim. (Còn tiếp)
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389