Bệnh nhân: TVK, sinh năm: 1998, nam giới, địa chỉ Bình Phước.
Tháng 3 -2017 bệnh nhân phát hiện Sarcome xương đùi phải và phẫu thuật đoạn chi đến khớp háng.Bệnh nhân sau đó được hóa trị với 6 liệu đồ: Doxorubicin 50 mg, Cisplatin 10 mg, Methylprednisolon 125 mg, Palonosetron 0.25 mg.
háng 3-2018 bệnh nhân chuyển đến Khoa Tim Mạch – Bệnh viện Quận 2 với biểu hiện lâm sàng suy tim cấp: HA= 70/50 mmHg, Mạch= 112 l/phút, gan lớn 4-5 cm dưới bờ sườn phải, tĩnh mạch cổ nổi, phù chi dưới, Gallop T3 (+), âm thổi tâm thu 4/4 lan ra nách, rung miu (-).
♦ ECG: Nhịp nhanh xoang, không biến đổi ST-T.
♦ Siêu âm tim LVEF= 25%, LVDd=70 mm, PAPs=45 mmHg, hở van 2 lá type I, giãn 4 buồng tim, giảm động toàn bộ các thành tim.
♦ Xét nghiệm: Troponin I (-), NT-BNP= 15.200 ng/ml.
Bệnh nhân được chẩn đoán: Suy tim cấp/ Bệnh cơ tim do hóa trị / Sarcome xương đùi phải đã phẫu.
► Điều trị phòng hồi sức tim mạch
– Dobutamin liều thấp truy tĩnh mạch liên tục, Furosemide tĩnh mạch, Nitroglycerin truyền tĩnh mạch.
– Điều trị tiếp theo với Enalaptril, Spironolactone. Giảm dần liều Dobutamin.
– Sau 1 tuần triệu chứng lâm sàng cải thiện, bệnh nhân tự ăn uống và sinh hoạt tại giường.
► Điều trị tại phòng hậu hồi sức tim mạch.
– Digoxin đường uống
– Hiệu chỉnh tăng liểu Enalapril, tiếp tục Furosemide, Spironolactone, Nitrat đường uống.
– Bệnh nhân xuất viện sau 2 tuần điều trị tại bệnh viện và tái khám mỗi 2 tuần/lần.
– Bệnh nhân cải thiện triệu chứng suy tim sau 8 tuần điều trị với Carvedilol, Enalapril, Spironolacton, Furosemide liều thấp, Nitrat.
Cùng với sự tiến bộ của liệu pháp điều trị mới, nhiều loại bệnh ung thư có thể điều trị khỏi và người bệnh ung thư cải thiện thời gian sống còn. Dù vậy, liệu pháp trị liệu ung thư cũng gây ra nhiều tác dụng bất lợi cho bệnh nhân, mà một trong những bất lợi đó là bệnh tim do hóa trị. Thuật ngữ rối loạn chức năng tim do hóa trị (cardiac dysfunction related chemotherapy) được chấp nhận vào những năm 1960 và được phổ biến rộng rãi khi những bệnh nhân ung thư dùng Daunomycin – thuộc nhóm Anthracycline, có triệu chứng suy tim sau khi dùng nhóm thuốc này điều trị bệnh. [6]
Hiện có nhiều khái niệm rối loạn chức năng tim do hóa trị liệu, do vậy sự chuẩn hóa trong tiêu chẩn đoán, lượng giá và điều trị là rất cần thiết. Viện ung thư quốc gia Hoa kỳ đã đề nghị chia rối loạn chức năng thất trái và suy tim do hóa trị làm 5 mức[31]:
– Mức 1: Không có biểu hiệu lâm sàng, chỉ biến đổi dấu ấn sinh học hoặc hình ảnh học.
– Mức 2,3: Biểu hiện triệu chứng lâm sàng suy tim với mức nhẹ hoặc trung bình.
– Mức 4: Biểu hiện triệu chứng lâm sàng nặng nề, đe dọa tính mạng hoặc cần sự hổ trợ huyết động.
– Mức 5: Tử vong.
III. ĐỊNH NGHĨA
Theo FDA, định nghĩa nhiễm độc tim do nhóm Anthracycline khi phân suất tống máu thất trái (LVEF) giảm > 20% so với mức cơ bản, nếu trước đó chức năng thất trái bình thường và EF giảm >10% mức ban đầu nếu trước đó chức năng thất trái đã suy giảm.[31]
Theo Ủy Ban đánh giá tim mạch Hoa Kỳ (CREC: Cardiac Review and Evaluation Committee) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng tim do hóa trị trastuzumab như sau: (1) bệnh cơ tim giảm phân suất tống máu thất trái, bao gồm sự rối loạn vận động toàn bộ thất trái hoặc chỉ rối loạn vận động khu trú vách liên thất, (2) có triệu chứng lâm sàng suy tim sung huyết, (3) phối hợp dấu hiện suy tim sung huyết có hay không có Gallop T3 hoặc nhịp tim nhanh, hoặc phối hợp cả 2; (4) giảm phân suất tống máu thất trái <5% đến mức <55% kèm theo triệu chứng suy tim hoặc giảm phân suất tống máu ít nhất <10% đến mức <55% không kèm theo triệu chứng suy tim. Sự có mặt của bất kỳ 1 trong 4 tiêu chuẩn trên đều được xem xét là rối loạn chức năng tim do hóa trị liệu.[10]
IV. PHÂN LOẠI.
Rối loạn chức năng tim do hóa trị được chia làm 2 nhóm[2]:
– Type 1: Rối loạn chức năng tim do hóa trị bởi nhóm anthracycline với cơ chế bệnh sinh chưa được hiểu rõ ràng, tế bào cơ tim bị tổn thương do sự gia tăng những gốc tự do và tăng quá trình oxy hóa. Anthracycline làm chậm quá trình chuyển hóa sắt gây ra ứ đọng trong tế bào là nguyên nhân gây ra sự tổn thương và hoại tử tế bào cơ tim. Sự tích lũy liều của nhóm anthracyclic liên quan trực tiếp đến sự tổn thương cơ tim, dù vậy độc tính lên cơ tim của anthracycline còn phụ thuộc rất nhiều với các yếu tố khác như: tuổi,giới tính. Người ta thấy rằng giới nữ và tuổi cao thì nguy cơ cao hơn.
Các nhóm thuốc hóa trị được cho là nguyên nhân gây ra nhiễm độc tim type 1 bao gồm anthracylcline, cyclophosphamide, docetaxel.
– Type 2: Rối loạn chức năng tim do hóa trị gây ra bởi trastuzumab –một kháng thể đơn dòng được FDA chấp thuận cho điều trị ưng thư vú HER2 dương tính. Cơ chế gây hại của trastuzumab là ức chế HER2 trên tế bào cơ tim làm cơ tim tổn thương. Khác với nhóm Anthracyclic, độc tính cùa trastuzumab lên cơ tim không phụ thuộc liều và có thể hồi phục sau khi ngưng thuốc. Độc tính của trastuzumab lên cơ tim tăng nếu được sử dụng đồng thời với nhóm Anthracyclic mà đặc biệt là sự tích lũy liều Doxorubicin > 300 mg/m2. Các yếu tố nguy cơ khác gây thuận lợi cho Trastuzumab gây hại lên cơ tim như tuổi >50, rối loạn chức năng tim trước đó, BMI cao. Rối loạn chức năng tim do trastuzumab thường chỉ là sự suy giảm phân suất tống máu, ít khi gây suy tim có triệu chứng lâm sàng.
V. SINH BỆNH HỌC VÀ DỊCH TỄ HỌC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIM DO HÓA TRỊ.
– Anthracyclines
Nhóm Anthracyclines (Doxorubicin, daunorubicin,epirubicin,idarubicin) là nhóm thuốc hóa trị có hiệu quả cao các bệnh ung thư hệ tạo máu và ung thư tạng đặc.
Với ung thư vú, doxorubicin và epirubicin được dùng trước,sau phẫu thuật,và cả giai đoạn di căn. Cơ chế tác dụng của anthracyclines bao gồm thêm đoạn vào chuổi DNA biến đổi quá trình tổng hợp protein, tạo ra gốc tự do oxy hóa, và ức chế men topoisomerase II.
Topoimerase II- men chính tác động lên quá trình mã hóa và sao chép DNA ,gồm 2 đồng phân: Top 2-alpha biểu lộ trong quá trình phân bào nhanh và Top 2-beta biểu lộ trong pha yên lặng của tế bào như tế bào cơ tim. Độc tính của anthracyclines lên cơ tim là do chúng gắn lên DNA và men Top2-beta topoimerase II, hệ quả làm tế bào tổn thương và chết [13].
Nhiều nghiên cứu trước đây cho rằng có mối liên quan giữa liều và độc tính lên cơ tim, với liều 200mg/m2gây rối loạn chức năng tâm trương và liều từ 400-600mg/m2 gây rối loạn chức năng tâm thu. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng rối loạn chức năng thất trái có thể xảy ra ở bất kỳ liều nào. Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm độc tim trên bệnh nhân dùng doxorubin như: mắc bệnh tim mạch trước đó, xạ trị trung thất, phối hợp với cyclophosphamide, paclitaxel hay trastuzumab. Rối loạn chức năng tim do Anthracyclic có thể biểu hiện dưới dạng cấp, bán cấp hoặc mạn tính.[1]
– Nhóm Alkylating(Cyclophosphamide, ifosphamide,melphalan).
Cơ chế tác dụng là ức chế quá trình mã hóa DNA, từ đó ảnh hưởng lên việc tổng hợp protein. Cyclophosphamide gây rối loạn chức năng thất trái 7-28% bệnh nhân, khả năng xảy ra có liên quan liều ≥ ( 150 mg/kg và 1.5 g/m2 da/ngày) xuất hiện sớm ngay liều đầu tiên, rối loạn chức năng thất trái do ifosfamide xảy ra với liều > 12.5 g/m2.[5, 7]
– Nhóm Taxan(Paclitaxel, docetaxel) – ức chế microtubular polymerization.
Gắn và ức chế quá trình tách rời vi ống qua đó ức chế sự phân chia tế bào. Taxans làm chậm chuyển hóa và đào thải nhóm anthracyclines vì vậy làm tăng độc tính của anthracyclines. Tỷ lệ suy tim liên quan đến nhóm Taxans được báo cáo thấp hơn các nhóm khác với tỷ lệ 1.6% nếu có phối hợp với anthracycline so với 0.7% nếu sử dụng đơn độc. Truyền chậm hoặc tăng khoảng cách giữa các lần truyền paclitaxel với doxorubicin có thề làm giảm độc tính lên tim. [28]
– Liệu pháp điều trị ung thư đích HER2.
Sự biểu lộ quá mức yếu tố tăng trưởng thụ thể biểu bì người ( Human Epidermal growth factor Receptor 2-HER2/ErbB2) ở bệnh nhân ung thư vú gắn liền với tiên lượng xấu, những khối u này có xu hướng tiến triển nhanh và khả năng tái phát cao. Trastuzumab, kháng thể kháng-HER2 đơn dòng có nguồn gốc từ người tác động chọn lọc lên thành phần ngoại bào của tế bào ung thư, được chỉ định đối vơi ung thư vú có HER2 dương tính trong điều trị hỗ trợ và điều trị di căn
HER2/ErbB2 hiện diện trong đại thực bào và đóng vai trò bảo vệ chống lại stress của tế bào cơ tim. Sự gắn của thuốc điều trị ung thư lên thụ thề HER2 phá vỡ hệ thống bảo vệ tim và gây độc lên cơ tim. Trastuzumab khi phối hợp anthracyclic làm tăng nguy cơ gây rối loạn chức năng thất, các thử nghiệm trước đây cho thấy Trastuzumab gây ra 1.7 – 4.1% suy tim và 7.1 – 18.6% rối loạn chức năng thất, dù vậy trong thực tế tỷ lệ này còn cao hơn.[9]
– Lapatanib
Ức chế yếu tố tăng trưởng nội mạch (VEGF: Vascular endothelial growth factor) bao gồm :kháng thể đơn dòng và các phân tử nhỏ, ức chế tyrosin kinase).
Thông qua nhiều cơ chế, chất ức chế VEGF phát huy hoạt tính thông qua ức chế VEGF – tăng sinh nội mạch. Những chất ức chế tyrosine kinase như Sunitinib và Sorafenib ức chế không chọn lọc lên khoảng 50 thụ thể VEGF khác nhau thông qua đó tạo ra những tác dụng không mong muốn. Những tác nhân này có mối liên hệ với tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim cục bộ, rối loạn chức năng thất và suy tim. Báo cáo trước đây cho thấy rối loạn chức năng thất có hồi phục chiếm tỷ lệ 10% và suy tim chiếm tỷ lệ 1.5-4.1% trong số người dùng sunitinib, dù vậy trong thực tế lâm sàng bệnh nhân uống sunitinib có khoảng 14% rối loạn chức năng thất và >10% có suy tim. Bevacizumab gây tăng nguy cơ suy tim >5 lần so với bệnh nhân không dùng thuốc này.[4, 3]
– Những thuốc ung thư gây độc lên hệ tim mạch[25, 30]
|
Thuốc |
Cơ chế tác dụng |
Cơ quan tác dụng |
Ảnh hưởng tim |
Tỷ lệ độc tính lên tim |
Cơ chế gây độc tim |
|
Anthracyclines (tích lũy liều) Doxorubicin (>500mg/m2) Liposomial doxorubicin (>900mg/m2) Epirubicin (>720mg/m2) Mitoxantrone (>120mg/m2) Idarubicin (>90mg/m2) |
Phá hủy DNA của tế bào ung thư. |
Hệ tạo máu Vú Đa u tủy Phổi Sarcoma
|
Suy tim |
2%
7-26% 18-48%
|
Tạo ra các gốc tự do. |
|
Trastuzumab |
ức chế ErbB2 |
Vú |
Suy tim |
1-28% |
Tổn thương ty thể |
|
Tyrosin-Kinase inhibitor. Imatinib, Dasatinib, Nilotinib. |
ức chế ABL-kinase |
Leucemie BCR/ABL (+) |
Suy tim |
1.7% |
ức chế men ABL tyrosin ở tế bào cơ tim. |
|
Sunitinib, Sorafenib |
ức chế tyrosin kinase chi phối hệ tạo mạch và tăng sinh |
Thận. Dạ dày ruột
Ung thư gan tế bào nhỏ |
Suy tim. Mạch vành. Tăng huyết áp. |
3-8% |
ức chế tyrosin kinase chi phối sống còn cơ tim |
|
Bevacizumab |
ức chế yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu |
Đại tràng Phổi U nguyên bào đệm |
Tăng huyết áp.
|
50% |
Chưa biết |
|
5-fluorouracil |
Thay đổi cấu trúc DNA |
Dạ dày ruột. Vú |
Thiếu máu cục bộ cơ tim |
1.2-18% |
Gây co mạch, viêm cơ tim |
|
Cisplatin |
Thay đổi cấu trúc DNA |
Phổi Dạ dày Bàng quang Buồng trứng, tinh hoàn |
Tăng huyết áp. Suy tim |
Chưa biết |
Oxidative stress. |
|
Cyclophosphamide |
Akyl hóa guanine |
Lymphoma. Leucemie |
Viêm cơ tim |
7-25% |
Chưa biết |
|
Taxanes Paclitaxel,Docetaxel |
Phá vỡ chức năng vi ống. |
Phổi Vú Buồng trứng Tiền liệt tuyến |
Suy tim |
2.3-8% |
Khử lipid gây độc tế bào |
– Xạ trị.
Bệnh tim do xạ trị xuất hiện muộn sau khi phơi nhiễm tia xạ, xạ trị gây ra tổn thương mạch máu lớn, mạch máu nhỏ, tế bào nội mạch, thoái hóa van tim, xơ vữa mạch máu, xơ hóa cơ tim và viêm màng ngoài tim. Rối loạn chức năng thất trái và suy tim có thể do viêm cơ tim cấp do tia xạ, nhưng phần lớn những rối loạn này do là do tình trạng xơ hóa cơ tim gây ra bệnh cơ tim hạn chế. Nguy cơ tim mạch do xạ trị tăng thêm nếu bệnh nhân có bệnh tim trước đó hoặc liệu pháp xạ trị phối hợp với hóa trị anthracyclic,xạ trị vùng trước tim hay thành ngực trái thì nguy cơ cao hơn những vị trí khác. Xạ trị trung thất làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch và suy tim sau 40 năm kể từ khi phơi nhiễm tia. Những nghiên cứu gần đây cho thấy biến cố mạch vành tương quan tuyến tính với liều tia xạ điều trị, biến cố tim mạch xảy ra sau 5 năm kể từ khi phơi nhiễm tia và kèo dài 30 năm sau đó.
Còn tiếp...
Theo timmachhoc
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389