Hiệu quả của rt-PA liều thấp trong điều trị tắc nghẽn van cơ học do huyết khối tại bệnh viện tim Tâm Đức (P1)
Ngày 21/09/2020 09:11 | Lượt xem: 35

Tính an toàn và hiệu quả của việc dùng rt-PA liều thấp truyền chậm cho bệnh nhân rối loạn chức năng van cơ học do huyết khối.Nghiên cứu cắt dọc gồm 12 bệnh nhân tuổi 45± 15, nam 4/12(33%) có  tắc nghẽn van cơ học do huyết khối tại khoa hồi sức bệnh viện tim Tâm Đức từ 01/03/2017-31/07/2019. Trong 12 bệnh nhân tắc nghẽn van 2 lá 11/12 (91.7%) , van 2 lá và van động mạch chủ 1/12(8.3%). Bệnh nhân được dùng tiêu sợi huyết theo phác đồ Rt-PA 25mg truyền tĩnh mạch trong 6 giờ lặp lại liều tối đa 6 lần nếu cần, hiệu quả được đánh giá hiệu quả bằng lâm sàng, siêu âm thành ngực, siêu âm tim qua thực quản (nếu cần) và soi van. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công hoàn toàn 8/12(66.67%), thành công không hoàn toàn 1/12(8.3%) thất bại 3/12 (25%). Không ghi nhận xuất huyết lớn như chảy máu nội sọ, 1 trường hợp chảy máu nhỏ và 1 trường hợp đột quỵ thiếu máu hồi phục hoàn toànRt-PA liều thấp truyền chậm hiệu quả cao và khá an toàn trên bệnh nhân rối tắc nghẽn van cơ học do huyết khối.

Huyết khối van xảy ra khoảng 0.03% đối với van sinh học (1), 0.5% đến 8% trên van 2 lá và động mạch chủ cơ học và có thể lên đến 20% cho van 3 lá (2). Hiện tại 3 phương pháp điều trị gồm phẫu thuật, tiêu sợi huyết và kháng đông đều có những mặt ưu nhược điểm khác nhau tuỳ lâm sàng và bệnh lý kèm theo. Điều trị bằng phẫu thuật có tỉ lệ tử vong nội viện sau  30 ngày khá cao lên đến 10%-15% (3,4).Tiêu sợi huyết trước năm 2013 tỷ lệ tử vong khoảng 7%, tỷ lệ thành công về huyết động học 75% và tỷ lệ biến cố thuyên tắc huyết khối 13%, cháy máu nghiêm trọng 6% (trong đó có 3% tỷ lệ chảy máu nội sọ) (5,6)

Phác đồ tiêu sợi huyết liều cao được áp dụng từ trước năm 2013 với  rt-PA 100mg TTM trong 3 giờ ( 10mg bolus và 90mg TTM trong 3 giờ) và 50mg trong 3 giờ ( 20mg bolus và 30mg TTM trong 3 giờ) cho tỉ lệ thành công 75%  tuy nhiên tỉ lệ biến chứng cũng khá cao : Xuất huyết nghiêm trọng  (6%, trong đó xuất huyết não chiếm 3%), thuyên tắc huyết khối chiếm 13%

Từ năm 2017 Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC) đã đưa ra khuyến cáo mới về sử dụng phác đồ rt-PA liều thấp-truyền chậm cho bệnh nhân huyết khối van cơ học, mang lại tỉ lệ thành công cao ( > 90%) và  tỷ lệ biến chứng chảy máu nghiêm trọng thấp (< 2%), huyết khối < 2% . Tuy nhiên, chỉ định phương pháp và tính hiệu quả tính an toàn của phương pháp điều trị phụ thuộc nhiều vào nguồn lực y tế và chăm sóc người bệnh từng nơi. Trong báo cáo này chúng tôi trình bài hiệu quả của dùng rt-PA liều thấp 25mg truyền tĩnh mạch trong 6 giờ trên đối tượng bệnh nhân tắc nghẽn van cơ học cấp do huyết khối tại Bệnh viện tim Tâm Đức

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu quan sát cắt dọc tại 1 trung tâm Bệnh Viện Tim Tâm Đức, thành phố Hồ Chí Minh. Vì đặc tính tần suất bệnh không đủ nhiều và y đức không cho phép thực hiện nghiên cứu mù đôi. Chúng tôi chọn bệnh nhân tắc nghẽn van cơ học do huyết khối gây rối loạn chức năng van cơ học nhập khoa hồi sức từ 01/03/2017-31/07/2019

Tiêu chuẩn nhận bệnh:

Tất cả bệnh nhân với

  • Huyết khối van cơ học có tắc nghẽn chẩn đoán qua siêu âm tim thành ngực và siêu âm tim qua thực quản
  • Huyết khối van cơ học có tiền sử đột quỵ được đưa vào nghiên cứu chỉ khi được dùng kháng đông ít nhất 3 tuần và được xác nhận ổn định qua đánh giá hình ảnh học thần kinh, không có di chứng thần kinh nặng và đã được hội chẩn với chuyên gia thần kinh.

Tiêu chuẩn loại trừ:

  • Bệnh nhân huyết khối van cơ học không tắc nghẽn.
  • Bệnh nhân có tắc nghẽn van cơ học mà siêu âm qua thực quản không phát hiện huyết khối và vận động van cơ học bình thường trên soi van
  • Bệnh nhân có chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết (bảng 1, 2)
  • Bệnh nhân từ chối dùng thuốc tiêu sợi huyết

Quy trình dùng thuốc tiêu sợi huyết:

  • Ngưng toàn bộ thuốc kháng đông trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết.
  • Kiểm tra lại toàn bộ bilan đông máu trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết :

+ Bắt đầu dùng thuốc tiêu sợi huyết khi INR < 2. Nếu INR > 2 để giảm nguy cơ xuất huyết có thể dùng Vitamin K tiêm mạch hoặc truyền huyết tương tươi đông lạnh trước khi bắt đầu dùng thuốc tiêu sợi huyết.

  • Dùng rt-PA (Actilyse) phác đồ liều thấp – truyền chậm : 25mg truyền tĩnh mạch trong 6 giờ, không bolus.
  • Nếu cần dùng liều lặp lại sau 24 giờ, tối đa 6 liều.
  • Kiểm tra lại bilan đông máu sau khi ngưng thuốc tiêu sợi huyết.
  • Siêu âm qua thành ngực được làm mỗi 4 giờ để đánh giá:

            + Chênh áp qua van cơ học.

      + Độ mở của các đĩa van.

      + Áp lực động mạch phổi tâm thu.

      + Kích thước của huyết khối (nếu có thể được).

      + Diện tích mở van.

  • Siêu âm tim qua thực quản có thể làm lại vào các thời điểm 24 – 48 – 72 giờ nếu cần thiết (còn huyết khối).
  • Theo dõi các biến chứng xuất huyết, thuyên tắc …
  • Soi van dưới màn huỳnh quang để đánh giá lại vận động các đĩa van sau ngưng tiêu sợi huyết.
  • Ngưng thuốc tiêu sợi huyết khi:

      + Hết rối loạn chức năng van cơ học:

–  Độ chênh áp ngang van cơ học về bình thường hoặc gần bình thường (so với thời điểm sau phẫu thuật).

                  – Diện tích mở van về bình thường hoặc gần bình thường.

                  – Áp lực động mạch phổi thì tâm thu giảm.

                  – Hai đĩa van mở tốt.

+ Rối loạn chức năng van cơ học không cải thiện sau 6 liều dùng tiêu sợi huyết (tiêu sợi huyết thất bại).

      + Trạng thái không tiêu sợi huyết:

                  _ D – Dimer không tăng.

                  _ Fibrinogen không giảm.

                  _ INR, TCK không kéo dài.

      + Có biến chứng nặng của thuốc tiêu sợi huyết.

– Dùng lại heparin sau ngưng tiêu sợi huyết:

+ Heparin được bắt đầu sau khi ngưng thuốc tiêu sợi huyết và Fibrinogen > 0,8 -1g/l

+  Tổng liều Heparin 400 – 500 UI /kg/24 giờ.

+  Không Bolus Heparin.

+  Điều chỉnh Heparin giữ TCK = 1.5-2

  • Sau 48 giờ phối hợp thêm Sintrom.
  • Phối hợp thêm ASA 100mg /ngày.
  • Mục tiêu INR cần đạt : (đối với huyết khối van cơ học mặc dù đã dùng kháng đông đầy đủ):

+ Van 2 lá : 3.5- 4.5.

+ Van động mạch chủ : 3 – 4.

  • Ngưng Heparin khi INR đạt tối thiểu 48 giờ.

Liệt kê và định nghĩa biến số:

  • Chẩn đoán huyết khối van cơ học:
    • Siêu âm tim qua thành ngực:

+ Hạn chế vận động lá van

+ Hình ảnh huyết khối

+ Tăng chênh áp qua van

  • Siêu âm tim qua thực quản:

+ Hạn chế vận động lá van

+ Hình ảnh huyết khối

+ Tăng chênh áp qua van

  • Soi van dưới màn huỳnh quang: hạn chế vận động lá van
  • Tiêu chuẩn tiêu sợi huyết thành công:

+    Cải thiện triệu chứng lâm sàng

+    Siêu âm tim qua thành ngực và thực quản (nếu cần ) :

                        + Cử động các đĩa van bình thường.

                        + Chênh áp và diện tích mở van bình thường.

+    Soi van các đĩa van cử động tốt.

  • Tiêu chuẩn tiêu sợi huyết thành công không hoàn toàn:
    • Lâm sàng có cải thiện nhưng các đĩa van còn hạn chế vận động trên soi van và siêu âm tim qua thành ngực.
  • Tiêu chuẩn tiêu sợi huyết thất bại
    • Không cải thiện lâm sàng, có biến chứng trầm trọng hoặc tử vong
  • Định nghĩa biến chứng
    • Tử vong trong bệnh viện do mọi nguyên nhân
    • Biến chứng nặng, không tử vong: đột quỵ thiếu máu não, xuất huyết nội sọ, thuyên tắc (mạch vành hoặc mạch ngoại biên, xuất huyết phải truyền máu)
    • Biến chứng nhẹ, không tử vong: chảy máu không cần truyền máu, cơn thoáng thiếu máu não.

Thu thập dữ kiện:

–   Phương pháp thu thập dữ kiện

Các đặc tính nhân khẩu học, tiền sử bệnh, ngày phẫu thuật, loại van và vị trí van cơ học, rối loạn nhịp, dùng aspirin, phân độ NYHA, triệu chứng chính, INR lúc nhập viện.

–   Công cụ thu thập dữ kiện: phiếu thu thập dữ kiện

Xử lý và phân tích dữ kiện:

            Thống kê mô tả bằng phần mềm R 3.4.2

Còn tiếp...

Theo timmachhoc

Pk Đức Tín

Print Chia sẽ qua facebook bài: Hiệu quả của rt-PA liều thấp trong điều trị tắc nghẽn van cơ học do huyết khối tại bệnh viện tim Tâm Đức (P1) Chia sẽ qua google bài: Hiệu quả của rt-PA liều thấp trong điều trị tắc nghẽn van cơ học do huyết khối tại bệnh viện tim Tâm Đức (P1) Chia sẽ qua twitter bài: Hiệu quả của rt-PA liều thấp trong điều trị tắc nghẽn van cơ học do huyết khối tại bệnh viện tim Tâm Đức (P1) Chia sẽ qua MySpace bài: Hiệu quả của rt-PA liều thấp trong điều trị tắc nghẽn van cơ học do huyết khối tại bệnh viện tim Tâm Đức (P1) Chia sẽ qua LinkedIn bài: Hiệu quả của rt-PA liều thấp trong điều trị tắc nghẽn van cơ học do huyết khối tại bệnh viện tim Tâm Đức (P1) Chia sẽ qua stumbleupon bài: Hiệu quả của rt-PA liều thấp trong điều trị tắc nghẽn van cơ học do huyết khối tại bệnh viện tim Tâm Đức (P1) Chia sẽ qua icio bài: Hiệu quả của rt-PA liều thấp trong điều trị tắc nghẽn van cơ học do huyết khối tại bệnh viện tim Tâm Đức (P1) Chia sẽ qua digg bài: Hiệu quả của rt-PA liều thấp trong điều trị tắc nghẽn van cơ học do huyết khối tại bệnh viện tim Tâm Đức (P1) Chia sẽ qua yahoo bài: Hiệu quả của rt-PA liều thấp trong điều trị tắc nghẽn van cơ học do huyết khối tại bệnh viện tim Tâm Đức (P1) Chia sẽ qua yahoo bài: Hiệu quả của rt-PA liều thấp trong điều trị tắc nghẽn van cơ học do huyết khối tại bệnh viện tim Tâm Đức (P1) Chia sẽ qua yahoo bài: Hiệu quả của rt-PA liều thấp trong điều trị tắc nghẽn van cơ học do huyết khối tại bệnh viện tim Tâm Đức (P1) Chia sẽ qua yahoo bài: Hiệu quả của rt-PA liều thấp trong điều trị tắc nghẽn van cơ học do huyết khối tại bệnh viện tim Tâm Đức (P1)

Tin tức liên quan

Ý KIẾN KHÁCH HÀNG

  • Tôi Nguyễn Thanh Sang, sinh năm 1990. Từ sau khi khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín, tôi rất biết ơn Bác Sĩ đã giải thích và chia sẽ về bệnh tình của tôi. Trong suốt thời gian điều trị tại phòng khám tôi được chắm sóc rất tận tình của nhân viên phòng khám. giờ đây bệnh tình của tôi đã được cải thiện theo chiều hướng tốt. Mong phòng khám ngày càng phát triển hơn để có thể cứu được nhiều bệnh nhân.

    Tôi thành thật cảm ơn!. sđt: 0938303275

  • Tôi Huỳnh Thị Mười, sinh năm 1940 đã khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín. Tôi rất hài lòng về cách phục vụ và chăm sóc bệnh nhân của phòng khám. Bác Sĩ rất tận tâm giải thích và chia sẻ cùng với bẹnh nhân.

    Tôi Huỳnh Thị Mười xin thành thật cảm ơn!SĐT: 0972868746

  • Theo tôi nhận định PK Đức Tín là nơi cả gia đình tôi đặt niềm tin, hi vọng khi đến khám. Bác sĩ tận tình, chu đáo, hòa nhã với bệnh nhân. Y tá và nhân viên PK lịch sự, vui vẻ, chu đáo. PK sạch sẽ, vô trùng nên tôi rất thích. ĐT: 0949914060.

  • Bác sĩ rất tận tình, chu đáo và Y tá rất dịu dàng, lịch sự, niềm nở với tôi. Phòng khám sạch sẽ, thoải mái, lịch sự. Tôi rất thích PK Đức Tín. Mỗi khi đến khám bệnh tôi rất an tâm. ĐT: 0839820792.

  • Tôi là bệnh nhân, đã tới phòng khám Ths.Bs. Lê Đức Tín. Tôi thấy bác sĩ rất tận tâm chăm sóc bệnh nhân, giải đáp mọi thắc mắc và nhân viên rất tận tình từ nhân viên tiếp tân đến các em xét nghiệm, điều dưỡng. Phòng khám rất sạch sẽ và khang trang. Tôi rất hài lòng. ĐT: 01227880829.

Tìm kiếm
Hỗ trợ khách hàng

    Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
    Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389

TOP