Huyết khối van xảy ra khoảng 0.03% đối với van sinh học (1), 0.5% đến 8% trên van 2 lá và động mạch chủ cơ học và có thể lên đến 20% cho van 3 lá (2). Hiện tại 3 phương pháp điều trị gồm phẫu thuật, tiêu sợi huyết và kháng đông đều có những mặt ưu nhược điểm khác nhau tuỳ lâm sàng và bệnh lý kèm theo.
Điều trị bằng phẫu thuật có tỉ lệ tử vong nội viện sau 30 ngày khá cao lên đến 10%-15% (3,4).Tiêu sợi huyết trước năm 2013 tỷ lệ tử vong khoảng 7%, tỷ lệ thành công về huyết động học 75% và tỷ lệ biến cố thuyên tắc huyết khối 13%, cháy máu nghiêm trọng 6% (trong đó có 3% tỷ lệ chảy máu nội sọ) (5,6)
Đặc điểm dân số nghiên cứu (Bảng 1):
Nghiên cứu thu nhận được 12 ca qua 28 tháng. Dân số có độ tuổi từ 21-62, trung bình là 45 (±15), trong đó nữ giới chiếm 66.67%. Dấu chứng giúp phát hiện kẹt van thường gặp là khó thở (50%) và mất tiếng van cơ học bình thường (41.66%), còn lại là INR dưới ngưỡng điều trị tại thời điểm khám nhập viện (16.67%). Bệnh nhân đa số có NYHA I-III tại thời điểm nhập viện, có 01 trường hợp NYHA IV và dọa phù phổi cấp tuy nhiên còn kèm theo tình trạng nhiễm trùng phổi. Thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc phát hiện biến cố thuyên tắc van trung bình là 110 tháng, gần nhất là 45 tháng, xa nhất là 216 tháng. Rung nhĩ có trong 50% dân số và tiền sử đột quỵ hoặc TIA chiếm 33.33% dân số. 91.67% các ca là huyết khối van 2 lá cơ học, duy nhất 01 ca là tắc nghẽn van động mạch chủ do mô xơ dưới van. Diện tích huyết khối đo bằng siêu âm tim qua thực quản dao động 0.09-1.1 (0.39 ± 0.3) cm2.
| Bảng 1. Các đặc tính của dân số nghiên cứu | |
| Đặc tính dân số
Giới tính (nữ/nam), n (%) Tuổi (năm) Thời gian phẫu thuật-kẹt van Rung nhĩ NYHA I/II/III/IV Tiền sử đột quỵ/TIA Dấu chứng phát hiện kẹt van Khó thở/suy tim Mất tiếng van bình thường INR không đạt Vị trí huyết khối Van 2 lá Van 3 lá Van ĐM chủ 2 van Siêu âm tim Diện tích huyết khối (cm2) |
n (%)
8/4 (66.67/33.33) 45 ± 15 110 ± 65 6 (50) 5(41.16)/1(8.33)/5(41.16)/1(8.33) 4 (33.33%)
5(41.67) 5(41.67) 2(16.67)
11(91.67) 0(0) 0(0) 1(8.33)
0.39 ± 0.3 |
| Ghi chú: n là số trường hợp, % là tỉ lệ so trên tổng dân số
Các giá trị có dấu cộng-trừ là means ± SD |
|
Số liều dùng cho mỗi ca tối đa là 3, trung bình 2.16 (±0.95) – Bảng 2. Tỉ lệ thành công hoàn toàn là 66.67%. Ba ca thất bại sau 3 liều, bệnh nhân được phẫu thuật thay van sau đó, ghi nhận tắc nghẽn van cơ học đa số do mô xơ dưới vòng van và huyết khối cũ . Không có trường hợp nào tử vong hay xuất huyết lớn, 1 trường hợp chảy máu răng (14%), 1 trường hợp đột quỵ tự hồi phục sau 24 giờ (14%), 1 trường hợp BN có triệu chứng động kinh do nhồi máu não cũ hồi phục hoàn toàn (Bảng 3).
| Bảng 2. Số liều dùng rt-PA cho một ca | |
| Số liều dùng
1 2 3 >3 |
n(%)
3(25) 4(33.33) 5(41.67) 0(0) |
| Ghi chú : n là số trường hợp, % là tỉ lệ so với tổng dân số | |
| Bảng 3. Kết quả sau dùng rt-PA | |
| Hiệu quả trên cải thiện hoạt động van, n(%)
Thành công Thành công không hoàn toàn Thất bại Biến chứng, n(%) Tử vong Xuất huyết lớn Xuất huyết nhỏ Đột quỵ |
8(66.67) 1(8.33) 3(25)
0(0) 0(0) 1(8.3) 1(14) |
| Ghi chú : n là số trường hợp, % là tỉ lệ so với tổng dân số | |
THẢO LUẬN :
Về tỷ lệ thành công: Phác đồ rt-PA 25mg truyền tĩnh mạch trong 6 giờ tại bệnh viện Tim Tâm Đức trên 12 bệnh nhân với tỷ lệ thành công hoàn toàn 8/12 (66%) và không hoàn toàn 1/12 (8.3%) so với kết quả 90% của Mehmet O¨ zkan thực hiện trên 24 bệnh nhân mang thai tắc nghẽn van cơ học (8), và 114 bệnh nhân tắc nghẽn van cơ học do huyết khồi truyền rt-PA 25mg trong 25h (5). Tỷ lệ thành công tại tại bệnh viện Tim Tâm Đức thấp hơn so với các nghiên cứu lớn trên thế giới (72,7% so với 90%) mặc dù liều tiêu sợi huyết tương đương (108± 47.5 mg so với 48.7± 29.5 mg) và diện tích huyết khối đo qua siêu âm thực quản nhỏ hơn (0.39 ± 0.3 cm2 so với 1.7± 1.2 cm2). Vấn đề này chúng tôi có thể giải thích như sau : trong 2 ca thành công không hoàn toàn siêu âm tim thành ngực và thực quản không kết luận được nguyên nhân tắc nghẽn do huyết khối hay mô xơ (panus) và sau khi phẩu thuật thì kết quả có cả mô xơ và huyết khối cũ, điều này lý giải được tiêu sơi huyết chỉ giải quyết được 1 phần tắc nghẽn do huyết khối mới không giải quyết được phần mô xơ và huyết khối cũ.1 ca không thành công trên van cơ học động mạch chủ được chuyển phẩu thuật kết quả là mô xơ (panus) không có huyết khối do đó tỉ lệ thành công thật sự là 11/11( 100%)
Khi so sánh về độ tuổi của hai nghiên cứu: 45 ± 15(21-62)so với 29 ± 6 (19-42), thời điểm từ khi thay van cơ học tới khi xãy ra biến cố huyết khối rối loạn chức năng van : 110 ± 65 tháng so với 86±66 tháng. Tuy không thể so sánh trực tiếp để lý giải nguyên nhân nhưng bệnh nhân trong báo cáo tại Tâm Đức có xu hướng già hơn và thời gian từ lúc thay van đến khi có biến có huyết khối lâu hơn điều này cũng giúp giảithích lý do có huyết khối mãn tính trên 2 ca thành công không hoàn toàn.
Về tỷ lệ biến chứng: khoảng 9/12(70%) các bệnh nhân cần dùng 2-3 liều tiêu sợi huyết nhưng không ghi nhận các biến cố chảy máu nghiêm trọng như xuất huyết não hay tử vong, chỉ ghi nhận 1/12 ca (8.3%) bị xuất huyết nhỏ không ảnh hưởng đáng kể, và 1/12 ca (8.3%) đột quỵ mới với hình ảnh huyết khối di động nhiều, lắc lư trên van cơ học qua siêu âm tim trước dùng rt-PA. Sau dùng rt-PA vận động van cơ học cải thiện, đồng thời hình ảnh huyết khối biến mất, bệnh nhân sau đó đột quỵ yếu nửa người. Bệnh nhân được hội chuyên chuyên khoa đột quỵ, chụp động mạch não cản quang không thấy hình ảnh huyết khối động mạch não đáng kể, bệnh nhân được tiếp tục điều trị nội khoa, triệu chứng thần kinh hồi phục hoàn toàn sau 24 giờ.Hơn 1/3 dân số nghiên cứu của chúng tôi có tiền sử đột quỵ, được đánh giá thần kinh và hội chẩn chuyên gia thần kinh trước dùng rt-PA, không có biến chứng xuất huyết hay nhồi máu não mới.
Tác giả Mehmet O¨ zkan nghiên cứu phác đồ 25mg Rt-PA truyền rất chậm trong 25h (5) không làm giảm tính hiệu quả nhưng tỷ lệ biến chứng chảy máu thấp hơn khoảng 6.7%, không áp dụng cho những bệnh nhân suy tim nặng NYHA IV.
Tác giả trần thị thanh hà (13) nghiên cứu phác đồ rt- PAmg truyền TM trong 6 giờ có tỉ lệ thành công 100% và có tỉ lệ biến chứng xuất huyết 7,6% và thuyên tắc huyết khối não 7,6% gần tương đượng với ghiên cứu của chúng tôi tuy nhiên phải dùng liều rt- PA gấp đôi
Với tỷ lệ thành công rất cao và biến chứng thấp trong báo cáo này, việc áp dụng phác đồ rt-PA 25mg truyền tĩnh mạch trong 6 giờ cho bệnh nhân tắc nghẽn van cơ học do huyết khối có thể áp dụng an toàn cho dân số Việt Nam. Đối với những bệnh nhân có huyết khối van cơ học có nguy cơ chảy máu cao và NYHA £ III có thể dùng phác đồ 25mg Rt-PA truyền chậm trong 25h.
GIỚI HẠN NGHIÊN CỨU
Báo cáo này chỉ là nghiên cứu tại 1 trung tâm, số lượng mẫu nhỏ. Nên cần tiến hành những đánh giá sâu hơn với cỡ mẫu lớn hơn.
KẾT LUẬN
Phác đồ rt-PA 25mg truyền tĩnh mạch trong 6 giờ cho bệnh nhân tắc nghẽn van cơ học do huyết khối hiệu quả thành công rất cao, tỉ lệ biến chứng thấp và có thể áp dụng cho tất cả các bệnh nhân NYHA từ I – IV kể cả bệnh nhận có tiền sử đột quỵ thiếu máu.
Chúng ta cũng có thể áp dụng phác đồ rt- PA 25mg truyền tĩnh mạch rất chậm trong 25 giờ trong những trường hợp tắc nghẽn van cơ học có NYHA < 3 nhằm giảm biến chứng xuất huyết nặng.
Theo timmachhoc
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389