Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Phác đồ 65 – 2020) (P1)
Ngày 23/09/2020 04:36 | Lượt xem: 468

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) (infective endocarditis) là nhiễm khuẩn màng trong của tim do vi khuẩn hoặc vi nấm, và một số trường hợp hiếm do Chlamydia hay Rickettsia. Nhiễm khuẩn màng trong của động mạch (shunt động – tĩnh mạch, ống động mạch còn tồn tại, hẹp eo động mạch chủ) tuy gọi đúng tên là viêm nội mạc động mạch nhiễm khuẩn (infective endarteritis) nhưng về lâm sàng và bệnh học cũng giống VNTMNK.

Tần suất mắc bệnh:

– Tần suất mắc bệnh trung bình là 3-6/100.000 người và ở người tiêm chích ma túy là 1.6/100.000 người mỗi năm.

– Tuổi trung bình từ 36-69, tần suất mắc bệnh tăng theo tuổi (5/100.000 người ở độ tuổi dưới 50 tuổi; 15/100.000 người độ tuổi trên 65); tỉ lệ nam/nữ là 2/1; tỉ lệ tử vong trung bình trong bệnh viện là 16% (11-26%).

CHẨN ĐOÁN: Tại Viện Tim chúng tôi dùng tiêu chuẩn DUKE cải biên.

Tiêu chuẩn lâm sàng chính:

Cấy máu dương tính:

  • Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 lần cấy máu riêng biệt: liên cầu viridans, streptococcus bovis, vi khuẩn nhóm HACEK, tụ cầu vàng, hoặc enterococcus mắc phải ngoài cộng đồng mà không có một ổ nhiễm nguyên phát, hoặc
  • Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ ≥ 2 lần cấy máu cách nhau trên 12 giờ, hoặc từ cả 3 hay đa số trong ≥ 4 lần cấy máu mà lần đầu và lần cuối cách nhau ≥ 1 giờ, hoặc
  • 1 lần cấy máu d­ương tính với Coxiella burnetii hoặc hiệu giá kháng thể IgG kháng pha 1 trên 1/800.

Tổn th­ương trong tim:

  • Tổn thư­ơng VNTMNK trên siêu âm tim (nên làm siêu âm tim qua thực quản cho bệnh nhân có van tim nhân tạo, bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi VNTMNK hoặc có biến chứng như áp-xe cạnh van; siêu âm tim qua thành ngực với các bệnh nhân khác).
  • Siêu âm tim thấy mảnh sùi di động, áp-xe, đường dò trong tim, thủng lá van hoặc sút một phần van tim nhân tạo mới xuất hiện.
  • Sang thương cạnh van được xác nhận bởi MSCT tim.

2.2. Tiêu chuẩn lâm sàng phụ:

  • Bệnh tim có nguy cơ hoặc tiêm chích ma túy.
  • Sốt kéo dài từ 380 C trở lên.
  • Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi nhiễm khuẩn, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway.
  • Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp.
  • Cấy máu d­ương tính như­ng không đủ để là tiêu chuẩn chính (ví dụ 1 lần dương tính với tụ cầu coagulase âm) hoặc bằng chứng huyết thanh học của nhiễm khuẩn đang hoạt động bởi vi khuẩn có thể gây VNTMNK.

 Các mức chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định (definite infective endocarditis):

  • Tiêu chuẩn bệnh học: cấy đ­ược vi khuẩn trong sùi/sùi gây tắc mạch/áp-xe trong tim, hoặc khảo sát mô học cho thấy VNTM tiến triển trong sùi/áp-xe trong tim, hoặc
  • Phối hợp hai tiêu chuẩn lâm sàng chính, hoặc
  • Phối hợp một tiêu chuẩn lâm sàng chính và 3 tiêu chuẩn lâm sàng phụ, hoặc
  • Phối hợp năm tiêu chuẩn lâm sàng phụ.

Nghi ngờ VNTMNK (possible infective endocarditis):

  • Phối hợp một tiêu chuẩn lâm sàng chính và một tiêu chuẩn lâm sàng phụ, hoặc
  • Phối hợp ba tiêu chuẩn lâm sàng phụ

Loại trừ VNTMNK:

  • Khẳng định một chẩn đoán khác, hoặc
  • Khỏi sau 4 ngày điều trị kháng sinh, hoặc
  • Sinh thiết hoặc tử thiết không thấy bằng chứng bệnh, hoặc
  • Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như­ trên

 ĐIỀU TRỊ

 Điều trị nội khoa:

Bảng 1: Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm VNTMNK khi chưa có kết quả cấy máu trong trường hợp bệnh nặng cấp tính

Kháng sinh Liều và đường dùng KC MCC               Ghi chú
Van nguyên gốc mắc phải trong cộng đồng hoặc van nhân tạo trễ (> 12 tháng sau mổ)
Ampicillin

phối hợp

Oxacillin

phối hợp

Gentamicin

12 g/ngày, chia 4-6 lần TM

 

12 g/ngày, chia 4-6 lần TM

 

3 mg/kg/ngày, 1 lần TTM/TB

IIa C Bệnh nhân cấy máu âm tính cần được tham vấn với chuyên gia bệnh nhiễm
Vancomycin

phối hợp

Gentamicin

30-60 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần

 

3 mg/kg/ngày, 1 lần TTM/TB

IIb C Dành cho bệnh nhân dị ứng PNC
Van nhân tạo sớm (< 12 tháng) hoặc VNTMNK mắc phải trong bệnh viện và liên quan với chăm sóc y tế
Vancomycin

phối hợp

Gentamicin

phối hợp

Rifampin

30 mg/kg/ngày, chia 2 lần TTM

 

3 mg/kg/ngày, 1 lần TTM/TB

 

900-1200 mg TM hoặc uống,

chia 2-3 lần/ngày

IIb C Rifampin chỉ được khuyến cáo cho van nhân tạo và bắt đầu 3-5 ngày chậm hơn vancomycin và gentamicin.
           

 

Bảng 2: Kháng sinh điều trị VNTMNK do streptococci ở miệng và Streptococci bovis

Kháng sinh Liều và đường dùng Thời gian (tuần) KC MCC Các trường hợp đặc biệt
Những dòng streptococci ở miệng và đường tiêu hoá nhạy với PNC (MIC ≤ 0,125 mg/ L)
Điều trị chuẩn: thời gian 4 tuần
PNC G

hoặc Amoxicilline

hoặc ceftriaxone

12-18 MU/ ngày chia 4-6 lần IV hay PIV liên tục

100-200 mg/ kg/ ngày chia 4-6 lần IV

2g/ ngày IV 1 lần

Liều ở trẻ em

-PNC G 200 mg/ kg/ ngày chia 4-6 lần

-Amox 300 mg/ kg/ ngày chia 4-6 lần

-Ceftriaxone 100 mg/ kg/ ngày dùng 1 lần

4

 

I B Thích hợp cho bệnh nhân > 65 tuổi, suy thận, rối loạn chức năng dây thần kinh số VIII, VNTMNK van nhân tạo (PVE)
4

 

I B
4

 

I B
 

 

 

 

 

Điều trị chuẩn: thời gian 2 tuần
PNC G

 

hoặc Amoxicilline

 

hoặc Ceftriaxone

 

phối hợp

Gentamicin

 

 

hoặc

Netilmicin

 

 

 

 

 

 

 

12-18 MU/ ngày chia 4-6 lần IV hay PIV liên tục

 

100-200 mg/ kg/ ngày chia 4-6 lần IV

 

2g/ ngày IV 1 lần

 

 

3 mg/ kg/ ngày IV hoặc IM dùng 1 lần

 

 

4-5 mg/ kg/ ngày/ 1 lần IV

 

Liều ở trẻ em

-PNC G 200 mg/ kg/ ngày chia 4-6 lần

-Gentamicin 3 mg/ kg/ ngày dùng 1 hoặc chia 3 lần

-Ceftriaxone 100 mg/ kg/ ngày dùng 1 lần

2

 

I B Chỉ dùng cho VNTMNK trên van nguyên gốc (NVE) không biến chứng và chức năng thận bình thường

 

 

 

 

 

Netilmicin không được dùng rộng rãi ở Châu Âu

2 I B
2

 

I B
2 I B
 

2

 

I

 

 

B

 

 

Dị ứng với beta-lactam
Vancomycin 30 mg/ kg/ ngày chia 2 lần IV

Trẻ em: 40 mg/ kg/ ngày chia 2-3 lần

         4        I        C 6 tuần  ở bệnh nhân PVE
Dòng kháng tương đối với PNC ( MIC 0,25-2 mg/ L)
Điều trị chuẩn
PNC G

 

hoặc Amoxicilline

 

hoặc Ceftriaxone

 

phối hợp

Gentamicin

12-18 MU/ ngày chia 4-6 lần IV hay PIV liên tục

 

100-200 mg/ kg/ ngày chia 4-6 lần IV

 

2g/ ngày IV 1 lần

 

3 mg/ kg/ ngày IV hoặc IM

 

         4

 

 

4

 

4

 

2

       I

 

 

I

 

I

 

I

        B

 

 

B

 

B

 

B

 

 

6 tuần  ở bệnh nhân PVE

 

 

Bệnh nhân dị ứng với beta- lactam
Vancomycin

phối hợp

Gentamicin

30 mg/ kg/ ngày chia 2 lần IV

 

3 mg/ kg/ ngày IV hoặc IM

Trẻ em: liều như trên

         4

 

2

       I

 

I

        C

 

C

 

6 tuần  ở bệnh nhân PVE

 

                           

 Bảng 3: Kháng sinh điều trị VNTMNK do Staphylococcus

Kháng sinh Liều và đường dùng Thời gian (tuần) KC MCC Các trường hợp đặc biệt
Van nguyên gốc
Staphylococcus nhạy methicillin
Cloxacillin hay oxacillin 12 g/ ngày chia 4-6 lần IV

 

Liều ở trẻ em

200-300 mg/ kg/ ngày chia 4-6 lần IV

 

 

 

4- 6

 

I

 

B

 

Không khuyến cáo phối hợp gentamicin vì không có lợi mà còn hại thận
 

 

 

 

 

Điều trị thay thế

Cotrimoxazole

 

 

 

 

 

 

 

 

+ Clindamycin

 

 

Sulfamethoxazole 4800 mg / ngày, trimethoprime 960 mg / ngày chia 4-6 lần IV

1800 mg IV chia 3 lần/ ngày

-Trẻ em

Sulfamethoxazole 60mg/ kg/ ngày và

Trimethoprim12mg/kg/ ngày chia 2 lần

Clindamycin40mg/kg/ ngày chia 3 lần

 

 

1 IV + 5 uống

 

II B

 

C

 
 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

IIB

 

 

 

 

 

C

Bệnh nhân dị ứng với PNC hay Staphylococcus kháng methicillin
Vancomycin

 

 

 

 

 

30–60mg/kg/ ngày IV chia 2-3 lần

 

Liều ở trẻ em

40 mg/ kg/ ngày chia 2-3 lần

 

4-6

 

I B Cephalosporin (cefazolin 6g/ngày hoặc cefotaxime 6g/ ngày chia 3 lần  được khuyến cáo nếu dị ứng PNC và không có sốc phản vệ nếu tụ cầu nhạy với methi

–  Daptomycin tốt hơn vancomycin nếu là du khuẩn huyết MSSA hoặc

MRSA có MIC vancomycin > 1mg/L

 

 

 

Điều trị thay thế

-Daptomycin

 

 

 

hoặc Cotrimoxazole

 

 

10mg/ kg/ ngày IV / 1 lần

Trẻ em: 10mg/kg/ ngày IV/ 1 lần

 

 

Sulfamethoxazole 4800 mg / ngày, trimethoprime 960 mg / ngày chia 4-6 lần IV

 

     
4-6 II A C
     
 

 

1 IV + 5 uống

 

 

II B

 

 

C

 

+ Clindamycin

 

 

 

 

1800 mg IV chia 3 lần/ ngày

 

 

1

 

II B

 

C

Van nhân tạo
Staphylococcus nhạy methicillin
Cloxacillin hay oxacillin

 

phối hợp

Rifampicin

 

Gentamicin

 

 

 

12 g/ ngày chia 4-6 lần IV

 

 

900 – 1000 mg IV hay uống chia 2-3 lần/ ngày

3mg/kg/ ngày IV hay IM 1- 2 lần/ ngày

Trẻ em: oxacillin liều như trên, Rifampin 20mg/kg/ngày IV hay uống chia 3 lần/ ngày

≥ 6

 

 

 

≥ 6

 

 

2

 

I

 

 

 

I

 

 

I

 

B

 

 

 

 

B

 

 

B

 

-Có thể dùng rifampicin sau khi dùng vancomycin và gentamicin 3-5 ngày

-Gentamicin có thể dùng 1 lần/ ngày để giảm độc thận

 

 

Bệnh nhân dị ứng với PNC hay Staphylococcus kháng methicillin
Vancomycin

phối hợp

 

Rifampicin

 

Gentamicin

 

 

30 mg/ kg/ ngày chia 2 lần IV

 

900 – 1000 mg IV hay uống chia 2-3 lần/ ngày

3mg/kg/ ngày IV hay IM 1- 2 lần/ ngày

Trẻ em: liều như trên

≥ 6

 

 

≥ 6

 

 

2

I

 

 

I

 

 

I

B

 

 

B

 

 

B

Cephalosporin (cefazolin 6g/ ngày hoặc cefotaxime 6g/ ngày chia 3 lần  được khuyến cáo nếu dị ứng PNC  và không có sốc phản vệ nếu tụ cầu còn nhạy methi
                               

 Theo timmachhoc

PK Đức Tín

Print Chia sẽ qua facebook bài: Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Phác đồ 65 – 2020) (P1) Chia sẽ qua google bài: Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Phác đồ 65 – 2020) (P1) Chia sẽ qua twitter bài: Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Phác đồ 65 – 2020) (P1) Chia sẽ qua MySpace bài: Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Phác đồ 65 – 2020) (P1) Chia sẽ qua LinkedIn bài: Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Phác đồ 65 – 2020) (P1) Chia sẽ qua stumbleupon bài: Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Phác đồ 65 – 2020) (P1) Chia sẽ qua icio bài: Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Phác đồ 65 – 2020) (P1) Chia sẽ qua digg bài: Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Phác đồ 65 – 2020) (P1) Chia sẽ qua yahoo bài: Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Phác đồ 65 – 2020) (P1) Chia sẽ qua yahoo bài: Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Phác đồ 65 – 2020) (P1) Chia sẽ qua yahoo bài: Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Phác đồ 65 – 2020) (P1) Chia sẽ qua yahoo bài: Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Phác đồ 65 – 2020) (P1)

Tin tức liên quan

Ý KIẾN KHÁCH HÀNG

  • Tôi Nguyễn Thanh Sang, sinh năm 1990. Từ sau khi khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín, tôi rất biết ơn Bác Sĩ đã giải thích và chia sẽ về bệnh tình của tôi. Trong suốt thời gian điều trị tại phòng khám tôi được chắm sóc rất tận tình của nhân viên phòng khám. giờ đây bệnh tình của tôi đã được cải thiện theo chiều hướng tốt. Mong phòng khám ngày càng phát triển hơn để có thể cứu được nhiều bệnh nhân.

    Tôi thành thật cảm ơn!. sđt: 0938303275

  • Tôi Huỳnh Thị Mười, sinh năm 1940 đã khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín. Tôi rất hài lòng về cách phục vụ và chăm sóc bệnh nhân của phòng khám. Bác Sĩ rất tận tâm giải thích và chia sẻ cùng với bẹnh nhân.

    Tôi Huỳnh Thị Mười xin thành thật cảm ơn!SĐT: 0972868746

  • Theo tôi nhận định PK Đức Tín là nơi cả gia đình tôi đặt niềm tin, hi vọng khi đến khám. Bác sĩ tận tình, chu đáo, hòa nhã với bệnh nhân. Y tá và nhân viên PK lịch sự, vui vẻ, chu đáo. PK sạch sẽ, vô trùng nên tôi rất thích. ĐT: 0949914060.

  • Bác sĩ rất tận tình, chu đáo và Y tá rất dịu dàng, lịch sự, niềm nở với tôi. Phòng khám sạch sẽ, thoải mái, lịch sự. Tôi rất thích PK Đức Tín. Mỗi khi đến khám bệnh tôi rất an tâm. ĐT: 0839820792.

  • Tôi là bệnh nhân, đã tới phòng khám Ths.Bs. Lê Đức Tín. Tôi thấy bác sĩ rất tận tâm chăm sóc bệnh nhân, giải đáp mọi thắc mắc và nhân viên rất tận tình từ nhân viên tiếp tân đến các em xét nghiệm, điều dưỡng. Phòng khám rất sạch sẽ và khang trang. Tôi rất hài lòng. ĐT: 01227880829.

Tìm kiếm
Hỗ trợ khách hàng

    Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
    Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389

TOP