Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) (infective endocarditis) là nhiễm khuẩn màng trong của tim do vi khuẩn hoặc vi nấm, và một số trường hợp hiếm do Chlamydia hay Rickettsia. Nhiễm khuẩn màng trong của động mạch (shunt động – tĩnh mạch, ống động mạch còn tồn tại, hẹp eo động mạch chủ) tuy gọi đúng tên là viêm nội mạc động mạch nhiễm khuẩn (infective endarteritis) nhưng về lâm sàng và bệnh học cũng giống VNTMNK.
Tần suất mắc bệnh:
– Tần suất mắc bệnh trung bình là 3-6/100.000 người và ở người tiêm chích ma túy là 1.6/100.000 người mỗi năm.
– Tuổi trung bình từ 36-69, tần suất mắc bệnh tăng theo tuổi (5/100.000 người ở độ tuổi dưới 50 tuổi; 15/100.000 người độ tuổi trên 65); tỉ lệ nam/nữ là 2/1; tỉ lệ tử vong trung bình trong bệnh viện là 16% (11-26%).
CHẨN ĐOÁN: Tại Viện Tim chúng tôi dùng tiêu chuẩn DUKE cải biên.
Tiêu chuẩn lâm sàng chính:
Cấy máu dương tính:
- Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 lần cấy máu riêng biệt: liên cầu viridans, streptococcus bovis, vi khuẩn nhóm HACEK, tụ cầu vàng, hoặc enterococcus mắc phải ngoài cộng đồng mà không có một ổ nhiễm nguyên phát, hoặc
- Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ ≥ 2 lần cấy máu cách nhau trên 12 giờ, hoặc từ cả 3 hay đa số trong ≥ 4 lần cấy máu mà lần đầu và lần cuối cách nhau ≥ 1 giờ, hoặc
- 1 lần cấy máu dương tính với Coxiella burnetii hoặc hiệu giá kháng thể IgG kháng pha 1 trên 1/800.
Tổn thương trong tim:
- Tổn thương VNTMNK trên siêu âm tim (nên làm siêu âm tim qua thực quản cho bệnh nhân có van tim nhân tạo, bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi VNTMNK hoặc có biến chứng như áp-xe cạnh van; siêu âm tim qua thành ngực với các bệnh nhân khác).
- Siêu âm tim thấy mảnh sùi di động, áp-xe, đường dò trong tim, thủng lá van hoặc sút một phần van tim nhân tạo mới xuất hiện.
- Sang thương cạnh van được xác nhận bởi MSCT tim.
2.2. Tiêu chuẩn lâm sàng phụ:
- Bệnh tim có nguy cơ hoặc tiêm chích ma túy.
- Sốt kéo dài từ 380 C trở lên.
- Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi nhiễm khuẩn, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway.
- Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp.
- Cấy máu dương tính nhưng không đủ để là tiêu chuẩn chính (ví dụ 1 lần dương tính với tụ cầu coagulase âm) hoặc bằng chứng huyết thanh học của nhiễm khuẩn đang hoạt động bởi vi khuẩn có thể gây VNTMNK.
Các mức chẩn đoán:
Chẩn đoán xác định (definite infective endocarditis):
- Tiêu chuẩn bệnh học: cấy được vi khuẩn trong sùi/sùi gây tắc mạch/áp-xe trong tim, hoặc khảo sát mô học cho thấy VNTM tiến triển trong sùi/áp-xe trong tim, hoặc
- Phối hợp hai tiêu chuẩn lâm sàng chính, hoặc
- Phối hợp một tiêu chuẩn lâm sàng chính và 3 tiêu chuẩn lâm sàng phụ, hoặc
- Phối hợp năm tiêu chuẩn lâm sàng phụ.
Nghi ngờ VNTMNK (possible infective endocarditis):
- Phối hợp một tiêu chuẩn lâm sàng chính và một tiêu chuẩn lâm sàng phụ, hoặc
- Phối hợp ba tiêu chuẩn lâm sàng phụ
Loại trừ VNTMNK:
- Khẳng định một chẩn đoán khác, hoặc
- Khỏi sau 4 ngày điều trị kháng sinh, hoặc
- Sinh thiết hoặc tử thiết không thấy bằng chứng bệnh, hoặc
- Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên
ĐIỀU TRỊ
Điều trị nội khoa:
Bảng 1: Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm VNTMNK khi chưa có kết quả cấy máu trong trường hợp bệnh nặng cấp tính
Kháng sinh | Liều và đường dùng | KC | MCC | Ghi chú | |
Van nguyên gốc mắc phải trong cộng đồng hoặc van nhân tạo trễ (> 12 tháng sau mổ) | |||||
Ampicillin
phối hợp Oxacillin phối hợp Gentamicin |
12 g/ngày, chia 4-6 lần TM
12 g/ngày, chia 4-6 lần TM
3 mg/kg/ngày, 1 lần TTM/TB |
IIa | C | Bệnh nhân cấy máu âm tính cần được tham vấn với chuyên gia bệnh nhiễm | |
Vancomycin
phối hợp Gentamicin |
30-60 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần
3 mg/kg/ngày, 1 lần TTM/TB |
IIb | C | Dành cho bệnh nhân dị ứng PNC | |
Van nhân tạo sớm (< 12 tháng) hoặc VNTMNK mắc phải trong bệnh viện và liên quan với chăm sóc y tế | |||||
Vancomycin
phối hợp Gentamicin phối hợp Rifampin |
30 mg/kg/ngày, chia 2 lần TTM
3 mg/kg/ngày, 1 lần TTM/TB
900-1200 mg TM hoặc uống, chia 2-3 lần/ngày |
IIb | C | Rifampin chỉ được khuyến cáo cho van nhân tạo và bắt đầu 3-5 ngày chậm hơn vancomycin và gentamicin. | |
Bảng 2: Kháng sinh điều trị VNTMNK do streptococci ở miệng và Streptococci bovis
Kháng sinh | Liều và đường dùng | Thời gian (tuần) | KC | MCC | Các trường hợp đặc biệt | ||||||||
Những dòng streptococci ở miệng và đường tiêu hoá nhạy với PNC (MIC ≤ 0,125 mg/ L) | |||||||||||||
Điều trị chuẩn: thời gian 4 tuần | |||||||||||||
PNC G
hoặc Amoxicilline hoặc ceftriaxone |
12-18 MU/ ngày chia 4-6 lần IV hay PIV liên tục
100-200 mg/ kg/ ngày chia 4-6 lần IV 2g/ ngày IV 1 lần Liều ở trẻ em -PNC G 200 mg/ kg/ ngày chia 4-6 lần -Amox 300 mg/ kg/ ngày chia 4-6 lần -Ceftriaxone 100 mg/ kg/ ngày dùng 1 lần |
4
|
I | B | Thích hợp cho bệnh nhân > 65 tuổi, suy thận, rối loạn chức năng dây thần kinh số VIII, VNTMNK van nhân tạo (PVE) | ||||||||
4
|
I | B | |||||||||||
4
|
I | B | |||||||||||
|
|||||||||||||
Điều trị chuẩn: thời gian 2 tuần | |||||||||||||
PNC G
hoặc Amoxicilline
hoặc Ceftriaxone
phối hợp Gentamicin
hoặc Netilmicin
|
12-18 MU/ ngày chia 4-6 lần IV hay PIV liên tục
100-200 mg/ kg/ ngày chia 4-6 lần IV
2g/ ngày IV 1 lần
3 mg/ kg/ ngày IV hoặc IM dùng 1 lần
4-5 mg/ kg/ ngày/ 1 lần IV
Liều ở trẻ em -PNC G 200 mg/ kg/ ngày chia 4-6 lần -Gentamicin 3 mg/ kg/ ngày dùng 1 hoặc chia 3 lần -Ceftriaxone 100 mg/ kg/ ngày dùng 1 lần |
2
|
I | B | Chỉ dùng cho VNTMNK trên van nguyên gốc (NVE) không biến chứng và chức năng thận bình thường
Netilmicin không được dùng rộng rãi ở Châu Âu |
||||||||
2 | I | B | |||||||||||
2
|
I | B | |||||||||||
2 | I | B | |||||||||||
2 |
I
|
B
|
|||||||||||
Dị ứng với beta-lactam | |||||||||||||
Vancomycin | 30 mg/ kg/ ngày chia 2 lần IV
Trẻ em: 40 mg/ kg/ ngày chia 2-3 lần |
4 | I | C | 6 tuần ở bệnh nhân PVE | ||||||||
Dòng kháng tương đối với PNC ( MIC 0,25-2 mg/ L) | |||||||||||||
Điều trị chuẩn | |||||||||||||
PNC G
hoặc Amoxicilline
hoặc Ceftriaxone
phối hợp Gentamicin |
12-18 MU/ ngày chia 4-6 lần IV hay PIV liên tục
100-200 mg/ kg/ ngày chia 4-6 lần IV
2g/ ngày IV 1 lần
3 mg/ kg/ ngày IV hoặc IM
|
4
4
4
2 |
I
I
I
I |
B
B
B
B |
6 tuần ở bệnh nhân PVE
|
||||||||
Bệnh nhân dị ứng với beta- lactam | |||||||||||||
Vancomycin
phối hợp Gentamicin |
30 mg/ kg/ ngày chia 2 lần IV
3 mg/ kg/ ngày IV hoặc IM Trẻ em: liều như trên |
4
2 |
I
I |
C
C |
6 tuần ở bệnh nhân PVE
|
||||||||
Bảng 3: Kháng sinh điều trị VNTMNK do Staphylococcus
Kháng sinh | Liều và đường dùng | Thời gian (tuần) | KC | MCC | Các trường hợp đặc biệt | ||||||||||
Van nguyên gốc | |||||||||||||||
Staphylococcus nhạy methicillin | |||||||||||||||
Cloxacillin hay oxacillin | 12 g/ ngày chia 4-6 lần IV
Liều ở trẻ em 200-300 mg/ kg/ ngày chia 4-6 lần IV
|
4- 6
|
I
|
B
|
Không khuyến cáo phối hợp gentamicin vì không có lợi mà còn hại thận | ||||||||||
|
|||||||||||||||
Điều trị thay thế
Cotrimoxazole
+ Clindamycin
|
Sulfamethoxazole 4800 mg / ngày, trimethoprime 960 mg / ngày chia 4-6 lần IV 1800 mg IV chia 3 lần/ ngày -Trẻ em Sulfamethoxazole 60mg/ kg/ ngày và Trimethoprim12mg/kg/ ngày chia 2 lần Clindamycin40mg/kg/ ngày chia 3 lần
|
1 IV + 5 uống |
II B |
C |
|||||||||||
1 |
IIB |
C |
|||||||||||||
Bệnh nhân dị ứng với PNC hay Staphylococcus kháng methicillin | |||||||||||||||
Vancomycin
|
30–60mg/kg/ ngày IV chia 2-3 lần
Liều ở trẻ em 40 mg/ kg/ ngày chia 2-3 lần
|
4-6
|
I | B | Cephalosporin (cefazolin 6g/ngày hoặc cefotaxime 6g/ ngày chia 3 lần được khuyến cáo nếu dị ứng PNC và không có sốc phản vệ nếu tụ cầu nhạy với methi
– Daptomycin tốt hơn vancomycin nếu là du khuẩn huyết MSSA hoặc MRSA có MIC vancomycin > 1mg/L |
||||||||||
|
|||||||||||||||
Điều trị thay thế
-Daptomycin
hoặc Cotrimoxazole
|
10mg/ kg/ ngày IV / 1 lần Trẻ em: 10mg/kg/ ngày IV/ 1 lần
Sulfamethoxazole 4800 mg / ngày, trimethoprime 960 mg / ngày chia 4-6 lần IV
|
||||||||||||||
4-6 | II A | C | |||||||||||||
1 IV + 5 uống |
II B |
C |
|||||||||||||
+ Clindamycin
|
1800 mg IV chia 3 lần/ ngày
|
1 |
II B |
C |
|||||||||||
Van nhân tạo | |||||||||||||||
Staphylococcus nhạy methicillin | |||||||||||||||
Cloxacillin hay oxacillin
phối hợp Rifampicin và
Gentamicin
|
12 g/ ngày chia 4-6 lần IV
900 – 1000 mg IV hay uống chia 2-3 lần/ ngày 3mg/kg/ ngày IV hay IM 1- 2 lần/ ngày Trẻ em: oxacillin liều như trên, Rifampin 20mg/kg/ngày IV hay uống chia 3 lần/ ngày |
≥ 6
≥ 6
2
|
I
I
I
|
B
B
B
|
-Có thể dùng rifampicin sau khi dùng vancomycin và gentamicin 3-5 ngày
-Gentamicin có thể dùng 1 lần/ ngày để giảm độc thận
|
||||||||||
Bệnh nhân dị ứng với PNC hay Staphylococcus kháng methicillin | |||||||||||||||
Vancomycin
phối hợp
Rifampicin và
Gentamicin
|
30 mg/ kg/ ngày chia 2 lần IV
900 – 1000 mg IV hay uống chia 2-3 lần/ ngày 3mg/kg/ ngày IV hay IM 1- 2 lần/ ngày Trẻ em: liều như trên |
≥ 6
≥ 6
2 |
I
I
I |
B
B
B |
Cephalosporin (cefazolin 6g/ ngày hoặc cefotaxime 6g/ ngày chia 3 lần được khuyến cáo nếu dị ứng PNC và không có sốc phản vệ nếu tụ cầu còn nhạy methi | ||||||||||
Theo timmachhoc
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389