Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) (infective endocarditis) là nhiễm khuẩn màng trong của tim do vi khuẩn hoặc vi nấm, và một số trường hợp hiếm do Chlamydia hay Rickettsia. Nhiễm khuẩn màng trong của động mạch (shunt động – tĩnh mạch, ống động mạch còn tồn tại, hẹp eo động mạch chủ) tuy gọi đúng tên là viêm nội mạc động mạch nhiễm khuẩn (infective endarteritis) nhưng về lâm sàng và bệnh học cũng giống VNTMNK.
Điều trị ngoại khoa:
Bảng 6: Chỉ định phẫu thuật trong VNTMNK (ESC, 2015)
| Chỉ định phẫu thuật | Thời điểm | KC |
| A. SUY TIM | ||
| VNTMNK trên van nguyên gốc hoặc van nhân tạo ở vị trí van động mạch chủ hoặc van 2 lá với hở van cấp nặng, tắc nghẽn hoặc dò, gây phù phổi kháng trị hoặc choáng tim | Tối khẩn | I |
| VNTMNK trên van nguyên gốc hoặc van nhân tạo ở vị trí van động mạch chủ hoặc van 2 lá với hở van nặng hoặc tắc nghẽn gây các triệu chứng suy tim hoặc dấu hiệu siêu âm tim của dung nạp huyết động kém (van 2 lá đóng sớm hoặc tăng áp phổi) | Khẩn | I |
| B. NHIỄM KHUẨN KHÔNG KIỂM SOÁT ĐƯỢC | ||
| Nhiễm khuẩn tại chỗ không kiểm soát được (áp-xe, giả phình, dò, sùi tăng kích thước) | Khẩn | I |
| Nhiễm nấm hoặc vi khuẩn đa kháng thuốc | Khẩn/CT | I |
| Cấy máu dương tính dai dẳng dù đã dùng kháng sinh thích hợp | Khẩn | IIa |
| VNTMNK trên van nhân tạo do tụ cầu khuẩn hoặc vi khuẩn Gram âm không phải HACEK | Khẩn/CT | IIa |
| C. NGỪA THUYÊN TẮC | ||
| VNTMNK van động mạch chủ hoặc van 2 lá với sùi lớn (> 10 mm), bệnh nhân bị một hoặc nhiều đợt thuyên tắc mạch mặc dù đã dùng kháng sinh thích hợp | Khẩn | I |
| VNTMNK van động mạch chủ hoặc van 2 lá với sùi lớn (> 10 mm) kèm suy tim, nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc áp-xe | Khẩn | I |
| Sùi rất lớn (> 15 mm) | Khẩn | IIb |
Ghi chú: Mổ tối khẩn là mổ trong vòng 24 giờ, mổ khẩn là mổ trong vòng vài ngày, mổ chương trình (CT) là mổ sau khi đã dùng kháng sinh ít nhất 1-2 tuần.
3.3. Xử trí các biến chứng thần kinh của VNTMNK:
Bảng 7: Xử trí biến chứng thần kinh
| Khuyến cáo | KC | MCC |
| Sau khi bị thuyên tắc yên lặng hoặc cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua, nếu có chỉ định phẫu thuật tim thì không cần trì hoãn | I | B |
| Phẫu thuật thần kinh hay điều trị nội mạch được khuyến cáo nếu phình mạch não rất to, to hay vỡ do nhiễm khuẩn | I | C |
| Sau xuất huyết nội sọ nên trì hoãn phẫu thuật hơn 1 tháng | IIa | B |
| Sau đột quị, phẫu thuật được chỉ định khi: suy tim, nhiễm khuẩn không kiểm soát, áp-xe hoặc nguy cơ thuyên tắc cao vẫn tồn tại và nên trì hoãn càng lâu nếu có thể khi bệnh nhân không bị hôn mê và không bị xuất huyết não trên phim chụp CT hoặc MRI sọ não | IIa | B |
| Phình mạch não do nhiễm khuẩn nên được tầm soát khi bệnh nhân VNTMNK có các triệu chứng thần kinh. Chụp mạch với CT hoặc MRI để chẩn đoán. Nếu phương pháp không xâm lấn âm tính và vẫn còn nghi ngờ thì nên chụp mạch quy ước. | IIa | B |
| Phẫu thuật tim ngay không trì hoãn được chỉ định trong vài trường hợp bệnh nhân bị đột quỵ mà không có xuất huyết nội sọ hay tổn thương thần kinh trầm trọng | IIb | B |
| Phẫu thuật tim trì hoãn có thể đến 4 tuần nếu bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ não trầm trọng hoặc xuất huyết não nếu tình trạng huyết động của bệnh nhân ổn định | IIb | B |
Hình 1: Chiến lược điều trị bệnh nhân VNTMNK có biến chứng thần kinh (SA TN: siêu âm tim qua thành ngực; SA TQ: siêu âm tim qua thực quản).
- SIÊU ÂM TIM TRONG THEO DÕI VNTMNK
Bảng 8: Chỉ định siêu âm tim trong VNTMNK
| Khuyến cáo : Siêu âm tim (SAT) | KC | MCC | |
| A | Chẩn đoán | ||
| 1 | SAT qua thành ngực thực hiện đầu tiên khi nghi VNTMNK | I | B |
| 2 | SAT qua thực quản thực hiện khi nghi VNTMNK cao mà SAT ngực bình thường | I | B |
| 3 | Làm lại SAT qua thành ngực/thực quản trong vòng 7-10 ngày nếu lần đầu âm tính mà vẫn khi nghi ngờ VNTMNK cao | I | B |
| 4 | SAT qua thực quản phải thực hiện cho phần lớn bệnh nhân trưởng thành khi nghi ngờ VNTMNK cao, do độ nhạy và đặc hiệu cao, để chẩn đoán áp xe và đo kích thước sùi | IIa | C |
| 5 | SAT qua thực quản không thực hiện khi SAT qua thành ngực loại trừ rõ và lâm sàng ít nghi ngờ | III | C |
| B | Theo dõi khi đang điều trị nội khoa | ||
| 1 | Làm lại SAT qua thành ngực/thực quản ngay khi xuất hiện biến chứng mới của VNTMNK (âm thổi mới, lấp mạch, sốt kéo dài, suy tim, áp xe, blốc nhĩ thất) | I | B |
| 2 | Làm lại SAT qua thành ngực/thực quản trong quá trình theo dõi VNTMNK không biến chứng để phát hiện các biến chứng yên lặng và theo dõi kích thước sùi. Loại SAT (thành ngực hay thực quản), thời gian tùy thuộc dấu hiệu đầu tiên, loại vi khuẩn, và đáp ứng điều trị ban đầu | IIa | B |
| C | SAT trong khi mổ | ||
| SAT được thực hiện trong lúc mổ cho tất cả các trường hợp VNTMNK cần phẫu thuật | I | C | |
| D | Theo dõi sau chấm dứt điều trị | ||
| SAT qua thành ngực ngay khi chấm dứt điều trị kháng sinh đánh giá chức năng và hình ảnh của van và tim | I | C |
Hình 2: Qui trình siêu âm tim ở bệnh nhân nghi VNTMNK.
- TIÊN LƯỢNG
Bảng 9: Các yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân VNTMNK
| Đặc điểm bệnh nhân:
· Tuổi cao · VNTMNK van cơ học · Đái tháo đường · Bệnh phối hợp (suy kiệt, ức chế miễn dịch, bệnh thận hay phổi) |
| Biến chứng VNTMNK trên lâm sàng:
· Suy tim · Suy thận · Vùng nhũn não kích thước lớn · Xuất huyết não · Choáng nhiễm khuẩn |
| Vi khuẩn
· Staphylococcus aureus · Nấm · Trực khuẩn Gram âm không phải HACEK |
| Dấu hiệu trên siêu âm tim:
· Biến chứng quanh vòng van · Hở van tim trái mức độ nặng · EF thất trái thấp · Tăng áp động mạch phổi · Sùi lớn · Rối loạn nặng chức năng van cơ học · Đóng sớm van hai lá và những dấu hiệu khác của tăng áp lực tâm trương |
- PHÒNG BỆNH
6.1. Tăng cường vệ sinh, phòng nhiễm khuẩn huyết:
- Chú trọng vệ sinh răng miệng, tai mũi họng, tiết niệu-sinh dục. Khám bệnh 2 lần/năm.
- Điều trị các ổ nhiễm khuẩn ngay khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng.
- Kháng sinh phòng bệnh trước các thủ thuật răng miệng ở bệnh nhân tim có nguy cơ cao.
6.2. Các bệnh tim cần có kháng sinh dự phòng VNTMNK:
- Bệnh nhân mang van tim nhân tạo (bao gồm van đặt qua đường can thiệp) hoặc được sửa van với vật liệu nhân tạo.
- Tiền sử VNTMNK.
- Các bệnh tim bẩm sinh bao gồm:
- Tất cả bệnh tim bẩm sinh tím.
- Mọi loại bệnh tim bẩm sinh đã được sửa chữa với vật liệu nhân tạo, dù đặt qua đường phẫu thuật hay đường can thiệp qua da, cho đến 6 tháng sau phẫu thuật hoặc suốt đời nếu còn shunt tồn lưu hoặc hở van tồn lưu.
* Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các bệnh van tim và các bệnh tim bẩm sinh khác.
6.3. Các thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng VNTMNK:
- Thủ thuật răng miệng: Kháng sinh dự phòng chỉ nên xem xét dùng trong những thủ thuật răng có đụng chạm mô nướu hoặc vùng quanh chân răng hoặc gây thủng màng nhày miệng (class IIa, mức chứng cứ C).
- Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo trong chích thuốc tê xuyên qua mô không nhiễm khuẩn, chụp X-quang răng, đặt nẹp chỉnh răng, rụng răng sữa, chấn thương môi hoặc màng nhày miệng (class III, mức chứng cứ C).
- Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo trong:
+ các thủ thuật/phẫu thuật đường hô hấp, kể cả nội soi phế quản, nội soi
thanh quản và đặt nội khí quản (class III, mức chứng cứ C).
+ các thủ thuật nội soi ống tiêu hóa và đường niệu sinh dục, sinh qua
đường âm đạo, sinh mổ hoặc siêu âm tim qua thực quản (class III, C).
+ bất cứ phẫu thuật da và mô mềm nào (class III, C).
6.4. Các chế độ kháng sinh dự phòng VNTMNK:
Thủ thuật răng miệng: chỉ một liều 30-60 phút trước thủ thuật.
Bệnh nhân không dị ứng PNC và ampicillin:
- Đường uống: Amoxicillin 2g (trẻ em: 50 mg/kg).
- Không uống được: Ampicillin 2g TB/TM (trẻ em: 50 mg/kg TB/TM)
Bệnh nhân dị ứng với PNC hoặc ampicillin:
- Đường uống: Clindamycin 600 mg (trẻ em: 20 mg/kg)
- Không uống được: Clindamycin 600mg TB/TM (trẻ em: 20mg/kg, TB/TM
Theo timmachhoc
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389