Nhánh trái (LBB) được cung cấp máu chủ yếu từ động mạch liên thất trước (LAD), đôi khi tuần hoàn bàng hệ từ động mạch vành phải (RCA) và nhánh mũ (LCX).
Khi bệnh nhân (BN) bị nhồi máu cơ tim (NMCT) kèm có LBBB mới hay giả định là mới thường có vùng cơ tim tổn thương lớn, xuyên thành, nên thường có sốc tim, bloc nhĩ thất và vô tâm thu, tỷ lệ tử vong (TV) cao hơn. Tần suất của block nhánh được đánh giá trong tổng quan gần 300.000 canhồi máu từ Cơ quan theo dõi quốc gia về bệnh nhồi máu cơ tim(The National Registry of Myocardial Infarction 2 investigators)cho thấy: Block nhánh phải hiện diện trong khoảng 6% và LBBB là7%trongcác ca NMCT. BN có LBBB cũ thường kèm bệnh tim cấu trúc, bệnh tim thiếu máu cục bộ, phì đại thất trái, và có nhiều bệnh kết hợp hơn
Chẩn đoán bằng ECG là thử thách, dễ bỏ sót chẩn đoán NMCT hay chẩn đoán sai lầm có NMCT. Khó khăn trong chẩn đoán khi hiện diện LBBB dẫn tới ít được điều trị phù hợp (ASA, chẹn beta…), dễ bị bỏ sót chỉ định tái tưới máu sớm hay sai lầm khi sử dụng tiêu sợi huyết trên BN có LBBB cũ kèm NMCT cấp ST không chênh lên.
Trong thực hành, chúng ta đối mặt với 3 tình huống lâm sàng là:
1. Thường gặp nhất: LBBB nhưng không có ECG cũ (trường hợp này LBBB coi như là mới hoặc giả định là mới).
2. LBBB và ECG trước đó không có (chắc chắn là LBBB mới)
3. LBBB và đã có LBBB trên ECG cũ (chắc chắn là LBBB cũ)
Bài viết này nhằm nêu đặc điểm BN NMCT kèm LBBB, cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị hiện nay.
II. ĐẶC ĐIỂM BN NMCT/LBBB
1. Đặc điểm chung:Các kết quả chính từ một nhóm nghiên cứucohortlớn về BNnhập viện vì NMCT có thể được tóm tắt như sau: (1) BN với LBBB đại diện cho một tỷ lệ nhỏ nhưng quan trọngcủa tất cả BN nhập việnvìNMCT cấp và có thể mất đi hay tồn tại vĩnh viễn sau NMCT; (2) sự hiện diện của LBBB cho thấymột lượng BN có tỷ lệ nguy cơ tim mạch nềncao hơn và gánh nặng bệnh tim mạch và bệnh đi kèm trước đó cao hơn so với BN NMCT không kèm LBBB; (3) BN kèm LBBB ít có khả năng nhận được liệu pháp chống huyết khối theochứng cứ và chiến lược điều trị xâm lấn so với BN NMCT ST chênh lên (STEMI) không kèm LBBB; (4) LBBB liên quan đến tỷ lệ biến cố tim mạch chính cao hơn;(5) sử dụng PCI tăng từ 1997 đến 2016 cho tất cả BN, TV tại bệnh viện của bệnh nhân bị LBBB đã giảm đáng kể (hình 1,2). Theo hiểu biết tốt của chúng tôi, nghiên cứu này báo cáo đầu đủ các đặc điểm cơ bản, điều trị và dữ liệu kết quả 20 năm của nhóm BN không chọn lọc trong thế giới thật có LBBB và NMCT cấp cho đến nay. Đặc điểm chung tóm tắt ở bảng 1,2,3:
Bảng 1 Những đặc điểm bệnh nhân theo ECG ban đầu (n=28,385).
|
|
STE |
LBBB |
P value |
|
Số bệnh nhân |
26,090 |
2295 |
|
|
Nam giới (%) |
19,338/26,090(74.1) |
1554/2295(67.7) |
<0.001 |
|
Tuổi trung bình (SD) |
64.3(13.2) |
75.0(10.7) |
<0.001 |
|
Trì hoãn theo phút (in min) (triệu chứng- nhập viện) trung bình (IQR*) |
185(101,455) |
265(120,734) |
<0.001 |
|
Trì hoãn theo phút (in min) (triệu chứng- tiếp cận y tế đầu tiên FMC) trung bình (IQR*) |
95(40-270) |
130(45,433) |
<0.001 |
|
Hồi sinh trước nhập viện (%) |
1689/25,827(6.5) |
168/2253(7.5) |
0.091 |
|
Triệu chứng lúc nhập viện |
|
|
|
|
Đau |
22,784/25,213(90.4) |
1658/2138(77.5) |
<0.001 |
|
Khó thở |
5913/23,001(25.7) |
1022/2067(49.4) |
<0.001 |
|
Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện, trung bình (SD) |
|
|
|
|
Huyết áp tâm thu (mmHg) |
133.2(28.0) |
134.8(30.2) |
0.008 |
|
Tâm trương (mmHg) |
79.0(17.9) |
77.1(18.8) |
<0.001 |
|
Tần số tim (nhịp/ phút) |
78.2(19.6) |
86.8(25.0) |
<0.001 |
|
Nhịp tim |
|
|
|
|
Nhịp xoang (%) |
21,067/22,750(92.6) |
1513/1916(79.0) |
<0.001 |
|
Rung nhĩ (%) |
864/22,750(3.8) |
226/1916(11.8) |
<0.001 |
|
ST chênh lên |
26,062/26,062(100) |
530/2250(20.3) |
<0.001 |
|
Killip III và IV |
1811/25,746(7.0) |
457/2250(20.3) |
<0.001 |
|
Yếu tố nguy cơ |
|
|
|
|
Tiền căn gia đình |
4657/13,907(33.5) |
284/950(29.9) |
0.023 |
|
Hút thuốc lá (%) |
10,538/23,781(44.3) |
443/1982(22.4) |
<0.001 |
|
Rối loạn lipid máu (%) |
12,363/23,065(53.6) |
1144/1955(58.5) |
<0.001 |
|
Tăng huyết áp (%) |
13,178/24,605(53.6) |
1653/2177(75.9) |
<0.001 |
|
Đái tháo đường (%) |
4351/24,876(17.5) |
710/2207(32.2) |
<0.001 |
|
Béo phì (BMI>30) (%) |
4163/21,525(19.3) |
385/1765(21.8) |
0.012 |
|
Bệnh mạch vành trước đây (%) |
6443/23,928(26.9) |
1142/2130(53.6) |
<0.001 |
|
Suy tim (%) |
396/20,292(2.0) |
215/1674(12.7) |
<0.001 |
|
Bệnh mạch máu não trước đây (%) |
905/20,374(4.4) |
175/1711(10.2) |
<0.001 |
|
Bệnh động mạch ngoại biên (%) |
749/20,374(3.7) |
180/1711 (10.5) |
<0.001 |
|
Bệnh thận trung bình hoặc nặng (creatinin máu> 160μmol/L)(%) |
1005/20,375(4.9) |
294/1711(17.2) |
<0.001 |
|
Chỉ số bệnh đi kèm Charlson >1% |
3537/26,090(13.6) |
751/2295(32.7) |
<0.001 |
Bảng 2: Điều trị theo ECG ban đầu (trong vòng 24 giờ đầu)
|
|
STE |
LBBB |
P value |
OR điều chỉnh theo tuổi và giới tính |
95% khoảng tin cậy (CI) |
|
Số bệnh nhân |
26,090 |
2295 |
|
|
|
|
Aspirin (%) |
25,020/25,927(96.5) |
2015/2266 (88.9) |
<0.001 |
0.40
|
0.34-0.47
|
|
Uc chế P2Y12 (%) |
18,537/25,868(71.7) |
1112/2258 (49.2) |
<0.001 |
0.50 |
0.45-0.54 |
|
Đối kháng GPIIb/IIIa |
7300/22,515(32.4) |
262/1894 (13.8) |
<0.001
|
0.47 |
0.41-0.54
|
|
Heparin (UFH hoac LMWH) (%) |
23,305/25,893 (90.0) |
1907/2267 (84.1) |
<0.001
|
0.680 |
0.60-0.77
|
Bảng 3: Kết quả trong lúc nằm viện theo ECG ban đầu.
|
|
STE |
LBBB |
P value |
|
|
26,090 |
2295 |
|
|
Số ngày, median (IQR) |
6 (2,10) |
8 (3.13) |
<0.001 |
|
Sốc tim sau nhập viện (%) |
1642/25,834 (6.4) |
286/2252 (11.6) |
<0.001 |
|
Nhồi máu tái phát |
467/25,881 (1.8) |
62/2261 (2.7) |
0.002 |
|
Biến cố mạch máu não |
240/25,785 (0.9) |
32/2250 (1.4) |
0.0028 |
|
Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (%) |
1707/26,090 (6.5) |
371/2295 (16.2) |
<0.001 |
|
Biến cố TM chính (%) |
2102/25,751 (8.2) |
394/2244 (17.6) |
<0.001 |
2. Xu hướng tái tưới máu: cũng như mọi BN NMCT khác, BN STEMI kèm LBBB cũng có xu hướng điều trị tái tưới máu bằng PCI tăng dần theo thời gian, từ 10,8% năm 1997-2001 đến 69,1% trong khoảng từ 2012-2016 (hình1).
Theo timmachhoc
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389