Suy tim là vấn đề ngày càng lớn với hơn 23 triệu người bệnh trên toàn thế giới và con số này là hơn 5.8 triệu chỉ riêng ở nước Mỹ.
ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU HẠ NATRI MÁU/ST:
Ở bệnh nhân hạ Natri máu cấp tính có triệu chứng, nồng độ Natri giảm nhanh dẫn đến xuất hiện các triệu chứng thần kinh. Những triệu chứng này xảy ra do phù não bởi dịch vận chuyển từ môi trường ngoại bào nhược trương vào mô não ưu trương hơn. Ở những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh nặng (co giật và/ hoặc suy giảm ý thức), điều trị cần được tiến hành ngay để tránh di chứng thần kinh. Điều trị được đề nghị cho bệnh nhân giảm Natri máu có triệu chứng là truyền tĩnh mạch dung dịch muối ưu trương để tăng nồng độ Natri 1-2 mEq/L mỗi giờ cho đến khi cải thiện triệu chứng. Sau khi can thiệp cấp cứu, điều trị tiếp tục như tình trạng hạ Natri máu mạn tính được phân tích dưới đây. Cần chú ý rằng, ở bất cứ trường hợp nào, tốc độ điều chỉnh Natri không được vượt quá 8mEq/L trong vòng 24h (box 1). Cần lưu ý không điều chỉnh tăng Natri máu quá nhanh để tránh biến chứng hủy myelin (box 2).
Box 1. Khuyến cáo điều trị hạ natri máu cấp cứu:
|
Khuyến cáo của các chuyên gia: Điều trị hạ natri máu cấp cứu – Chỉ định: · Ngộ độc nước cấp tự gây ra (ví dụ các bệnh lý tâm thần bao gồm rối loạn tâm thần hoặc tâm thần phân liệt, vận động liên tục, sử dụng “ecstasy”). · Biết thời gian hạ natri máu < 24-48 giờ (ví dụ sau phẫu thuật). · Bệnh lý nội sọ hoặc tăng áp lực nội sọ. · Động kinh hoặc hôn mê, bất kể mọi nguyên nhân. – Mục tiêu: · Điều chỉnh khẩn cấp 4-6mEq/L để ngăn ngừa thoát vị não và tổn thương thần kinh do thiếu máu não. – Khuyến cáo điều trị: · Trường hợp nặng, 100mL NaCl 3% truyền tĩnh mạch trên 10 phút x 3 lần khi cần thiết. · Triệu chứng nhẹ đến trung bình kèm nguy cơ thoát vị não thấp, truyền tĩnh mạch NaCl 3% liều 0,5 – 2mL/kg/giờ. · Tốc độ điều chỉnh natri không hạn chế ở những bệnh nhân hạ natri máu thật sự, cũng như không được điều chỉnh quá mức; tuy nhiên nếu có bất kì sự không chắc chắn nào về tình trạng hạ natri là cấp hay mạn tính, thì việc giới hạn sự điều chỉnh natri trong bệnh cảnh hạ natri máu mạn tính nên được theo dõi. (Xem phần khuyến cáo điều trị hiện tại cho tốc độ điều chỉnh hạ natri máu). |
Box 2. Các yếu tố nguy cơ cao mắc Hội chứng hủy Myelin do thẩm thấu (ODS) và dự phòng:
|
Những yếu tố làm bệnh nhân có nguy cơ cao mắc Hội chứng hủy Myelin do thẩm thấu (ODS) trong tình trạng Hạ Natri máu mạn tính |
|
Nguy cơ cao ODS: · Nồng độ Natri máu ≤ 105 mmol/L · Hạ Kali máu* · Tiêu thụ alcohol* · Rối loạn dinh dưỡng* · Bệnh lý gan giai đoạn nặng*
|
|
* Không như nồng độ Natri, chưa xác định được nồng độ Kali hay mức độ tiêu thụ alcohol, rối loạn dinh dưỡng và bệnh lý gan dẫn đến mất bù thần kinh do thẩm thấu |
|
Khuyến cáo chuyên gia: Phòng tránh Hội chứng hủy Myelin do thẩm thấu (ODS) ở bệnh nhân hạ Natri máu mạn tính |
|
_Dân số có nguy cơ: hạ Natri máu với nồng độ Natri ≤ 120 mmol/L trong ≥ 48h; Ví dụ, một bệnh nhân uống nước lượng bình thường hoặc điều trị với Thiazid và nhập viện với hạ Natri xảy ra trong bệnh viện ghi nhận > 48h _Tăng cường theo dõi sát với những bệnh nhân có nguy cơ ODS (bảng trên) _ Mục tiêu: · Điều chỉnh nồng độ Natri tối thiểu 4-8 mmol/L một ngày, nếu bệnh nhân có nguy cơ ODS cao, điều chỉnh nồng độ với mục tiêu thấp hơn từ 4-6 mmol/L _ Giới hạn không được vượt quá: · Ở bệnh nhân nguy cơ ODS cao: không quá 8 mmol/L trong 24h · Ở bệnh nhân nguy cơ ODS không cao: 10-12 mmol/L trong 24h và không quá 18 mmol/L trong 48h |
V.3. ĐIỀU TRỊ KHÔNG CẤP CỨU HẠ NATRI MÁU/ST:
Hạn chế dịch nhập vào là ĐT chính ở BN hạ natri máu có ST (<800-1000 mL/d ). Bên cạnh các biện pháp chung nêu trên, sử dụng các chất kháng thụ thể vasopressin là một giải pháp mới hiện nay.
Các chất kháng thụ thể vasopressin (AVP) (bảng 3):
AVP có ba loại thụ thể:
Thụ thể V1A được tìm thấy ở cơ trơn mạch máu và cơ tim gây co mạch và phì đại cơ tim, cũng như ở tiểu cầu và tế bào gan điều hòa sự ngưng tập tiểu cầu và chuyển hóa Glycogen.
Thụ thể V1B tìm thấy ở thùy trước tuyến yên và liên quan với quá trình tiết adrenocorticotropic hormone (ACTH) và b-endorphin. Ngoài ra, thú vị là những thụ thể nhóm V1 này còn liên quan tới quá trình điều hòa đường huyết.
Thụ thể V2 được tìm thấy ở ống góp của thận và làm tái hấp thu nước tự do làm tăng tích tụ nước. Thụ thể V2 chủ yếu gây ra tình trạng hạ Natri máu ở bệnh nhân suy tim. Vai trò trung tâm của AVP trong hạ Natri được chú ý nhắm đến khi sử dụng các thuốc đối kháng thụ thể AVP (vaptans). Các thuốc Conivaptan,Tolvaptan and Lixivaptan khác nhau ở tính ái lực đối với thụ thể V1A hay V2. Cơ chế tác dụng của thuốc minh họa ở hình 4.
Bảng 3. Các thuốc đối kháng thụ thể AVP:
|
Thuốc đối kháng thụ thể AVP trong các thử nghiệm lâm sàng |
||||
|
|
Conivaptan |
Lixivaptan |
Satavaptan |
Tolvaptan |
|
Hợp chất |
YM-087 |
VPA-985 |
SR-121463 |
OPC-41061 |
|
Thụ thể |
V1A – V2 |
V2 |
V2 |
V2 |
|
Đường dùng |
IV |
Uống |
Uống |
Uống |
|
Thể tích nước tiểu |
↑ |
↑ |
↑ |
↑ |
|
Nồng độ thẩm thấu nước tiểu |
↓ |
↓ |
↓ |
↓ |
|
Bài tiết Natri/24h |
↔ |
↔ ở liểu thấp, ↑ ở liều cao |
↔ |
↔ |
|
Công ty |
Astellas Pharma US |
Cornerstone |
Sanofi-Aventis |
Otsuka |
|
Tình trạng |
FDA công nhận |
Nghiên cứu hoàn thành pha 3 |
Tạm hoãn nghiên cứu |
FDA và EMA công nhận |
|
↑: tăng; ↓ giảm; ↔ không đổi; EMA: Cơ quan quản lý thuốc châu Âu; FDA: Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ |
||||
Hình 4. Cơ chế tác dụng của tolvaptan (màu xanh). Thuốc cạnh tranh tại vị trí thụ thể V2 vasopressin, dẫn tới tăng thải nước.
Tolvaptan: Tolvaptan là thuốc ức chế chọn lọc thụ thể V2, dùng đường uống. Thuốc được khuyến cáo bắt đầu sử dụng tại bệnh viện để đảm bảo an toàn, dù thuốc đã được sử dụng an toàn trong 3 năm qua.
Việc sử dụng Tolvaptan trong một nghiên cứu ở 254 bệnh nhân suy tim ổn định làm giảm cân nặng và tăng lượng nước tiểu. Tương tự, trong nghiên cứu Acute and Chronic Therapeutic Impact of a Vasopressin Antagonist in CongestiveHeart Failure (ACTIV in CHF) (tác động trong điều trị cấp và mạn tính ở bệnh nhân suy tim của thuốc đối kháng Vasopressin), 319 bệnh nhân suy tim tâm thu nội trú được sử dụng Tolvaptan có giảm rõ rệt khối lượng cơ thể trong 24h mà không làm thay đổi nhịp tim, huyết áp, không tăng tỉ lệ ‘’hạ Kali máu’’ và không làm xấu đi chức năng thận. Đáng chú ý rằng, một phân tích hậu nghiệm ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thận hoặc sung huyết nặng còn ghi nhận giảm tỉ lệ tử vong trong 60 ngày khi dùng Tolvaptan.
Trong nghiên cứu Multicenter Evaluation of Tolvaptan Effect on Remodeling (METEOR) (nghiên cứu đa trung tâm về tác động của Tolvaptan trong tái cấu trúc tim) sau 54 tuần không ghi nhận lợi ích hay tác hại nào lên quá trình tái cấu trúc so với placebo ở 240 bệnh nhân suy tim tâm thu ổn định.
Việc sử dụng Tolvaptan còn giúp phòng ngừa tình trạng xấu đi chức năng thận so với các phương pháp điều trị trước đây ở bệnh nhân suy tim mạn mất bù cấp và có nguy cơ suy thận cao. Một nghiên cứu lớn hơn về Tolvaptan là Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study withTolvaptan (EVEREST) (hiệu quả của thuốc đối kháng Vasopressin đối với tiên lượng Suy tim, nghiên cứu với Tolvaptan), được tiến hành ở 4133 bệnh nhân suy tim tâm thu nội trú. Nghiên cứu ghi nhận có mức giảm rõ rệt trọng lượng cơ thể 7 ngày sau xuất viện. Trong quá trình theo dõi trung bình 9,9 tháng, nồng độ Natri được nâng lên rõ rệt ở những bệnh nhân hạ Natri máu. Dù vậy, Tolvaptan không có tác động gì lên tỉ lệ tử vong dài hạn hay tử vong do suy tim. Có 537 bệnh nhân (25.9%) ở nhóm sử dụng Tolvaptan và 543 (26.3%) ở nhóm placebo tử vong (HR = 0.98,95%CI: 0.87-1.11, P = 0.68). Tỉ lệ tử vong do tim mạch và tỉ lệ nhập viện vì suy tim gộp lại xảy ra ở khoảng 42% bệnh nhân nhóm dùng Tolvaptan và 40.2% ở nhóm placebo (HR = 1.04, 95%CI: 0.95-1.14, P =0.55).
Cần chú ý rằng nghiên cứu EVEREST không phải thực hiện riêng biệt ở bệnh nhân suy tim có hạ Natri máu, những người có nhiều lợi ích khi dùng Tolvaptan. Một phân tích mới đây về bệnh nhân suy tim có hạ Natri máu lấy từ nghiên cứu EVEREST (n = 475) ghi nhận rằng Tolvaptan có liên quan với tình trạng Natri ổn định hơn, giảm cân nhiều hơn và giảm khó thở lúc xuất viện hơn so placebo (P <0.05). Tolvaptan không cải thiện tiên lượng dài hạn so với placebo ở tất cả bệnh nhân hạ Natri máu. Dù vậy, việc sử dụng Tolvaptan ở bệnh nhân có hạ Natri máu nhiều (< 130 mEq/L; n = 92) giúp giảm rõ rệt gánh nặng bệnh tật và tỉ lệ tử vong sau xuất viện (P = 0.04), đặc biệt khi dùng sớm.
Một nghiên cứu mới cho thấy sử dụng liều đơn độc Tolvaptan ở bệnh nhi suy tim (n = 28) tăng hiệu quả nồng độ Natri máu (P<0.001). Hơn nữa, dung tích nước tiểu 24h cũng tăng rõ rệt (P <0.001).
Chỉ định:Điều trị hạ Natri máu có tăng thể tích và bình thể tích có ý nghĩa lâm sàng (Natri huyết thanh < 125 mEq/L hoặc giảm Natri máu ít rõ ràng mà có triệu chứng và không đáp ứng với việc điều chỉnh hạn chế dịch) trên BN Suy tim, và Hội chứng tiết hóc môn chống bài niệu không thích hợp (SIADH).
Chống chỉ định:
§ Cần tăng khẩn cấp Natri huyết thanh.
§ Bệnh nhân không có khả năng có cảm giác khát hoặc không có đáp ứng thích hợp với khát.
§ Hạ Natri máu giảm thể tích.
§ Dùng đồng thời với các chất ức chế CYP 3A mạnh.
§ Bệnh nhân bí tiểu.
§ Bệnh nhân có tiền sử quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc hoặc với dẫn xuất của benzazepin.
§ Bệnh nhân có tăng Natri máu.
Liều và Chỉnh liều:
§ Khởi đầu 7,5 mg -15mg/ngày (1/2-1 viên)
§ Nếu natri máu <136mEq/L và sự tăng natri máu <5mEq/ngày àtăng liều lên
30-60mg (2-4 viên/ngày)
Ngưng liều, giảm liều hoặc tăng thêm nước vào để làm giảm bớt nguy cơ điều chỉnh natri máu quá nhanh nếu:
§ Na >145mEq/L hoặc
§ Tăng >12mEq/ngày hoặc
§ Tăng >8mEq/8 giờ trong ngày đầu
Thận trọng:
Hạn chế sử dụngvới SAMSCA quá30 ngày để tránh tổn thương gan. Tránh sử dụng ở bệnh nhân đang mắc bệnh gan tiềm ẩn, bao gồm cả xơ gan, bởi vì khả năng phục hồi sau tổn thương gan có thể bị suy giảm.
§ Không khuyến cáo việc sử dụng đồng thời với dung dịch muối ưu trương.
§ Không cần điều chỉnh liều theo chức năng thận.
§ Không khuyến cáo dùng thuốc này cho bệnh nhân có độ thanh thải creatinin < 10 mL/phút
Tóm tắt chỉ định, chống chỉ định và chỉnh liều thuốc nêu ở hình 5-6. Box 3 tóm tắt các biệp pháp điều trị hạ natri máu không cấp tính.
Hình 6. Hướng dẫn chỉnh liều Tolvaptal
Box 3. Tóm tắt các biệp pháp điều trị hạ natri máu không cấp tính:
|
Khuyến cáo chuyên gia: Quản lý tình trạng điều chỉnh Natri quá mức ở hạ Natri mạn tính |
|
– Nồng độ Natri ban đầu ≥ 120 mmol/L: có thể không cần can thiệp. – Nồng độ Natri ban đầu < 120 mmol/L: · Bổ sung lượng nước mất sau khi điều chỉnh 6-8 mmol/L Natri trong vòng 24h đầu. · Tạm ngưng liều Vaptan tiếp theo nếu đã điều chỉnh Natri quá 8 mmol/L. · Xem xét dùng thuốc làm hạ thấp Nồng độ Natri trở lại nếu đã điều chỉnh quá giới hạn cho phép. · Xem xét bổ sung liều cao Corticoid (vd Dexamethason 4mg mỗi 6-8h) trong 24-48h sau nâng nồng độ Natri quá mức. – Hạ thấp trở lại nồng độ Natri: · Bổ sung nước đường uống hoặc truyền tĩnh mạch dung dịch Dextrose 5% tốc độ: 3mL/kg/h. · Kiểm tra nồng độ Natri mỗi giờ và duy trì dịch tĩnh mạch cho tới Natri hạ về ngưỡng mục tiêu. |
VI. Những điểm chính:
1. Giảm natri máu gặp khoảng 20% BN ADHF nhập viện
2. SLB thường do quá tải dịch (Dilutional hyponatremia) do giảm bài tiết nước:
§ Tăng vasopressin và giảm lưu lượng ống lượn xa
§ Tăng co mạch và làm xấu thêm tình trạng ADHF
3. Phối hợp chế độ ăn giảm muối và LT mất natri quá mức dẫn tới giảm toàn bộ lượng natri/cơ thể
4. ĐT bao gồm:
§ Xác định tình trạng nhược trương huyết tương và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ
§ Tránh LT thiazide, MRAs, và ĐT tình trạng giảm Kali và magne máu
§ Phân biệt: giảm Natri máu do thiếu hụt (bù muối) và giảm natri do pha loãng (tăng bài tiết nước)
§ Đối với bệnh nhân có triệu chứng khi nồng độ Natri rất thấp hoặc sụt giảm quá nhanh, điều trị nên gồm có Natri chlorua ưu trương 3% kết hợp với thuốc lợi tiểu quai để tránh quá tải dịch; đối với bệnh nhân với triệu chứng nhẹ hoặc trung bình, bắt đầu giảm lượng nước nhập (1L/ ngày), nếu triệu chứng quá tải dịch hiện diện, thêm thuốc lợi tiểu quai.
§ Nếu nống độ Natri chưa đạt được mức mong muốn, hạn chế dịch nhập nhiều hơn và thêm vào Tolvaptan (nếu bệnh nhân có thể dùng thuốc uống)
§ Hạ Natri máu ở bệnh nhân Suy tim thường là mạn tính, vì vậy mức giới hạn tốc độ nâng Natri nên được quan tâm
§ Nếu sử dụng Tolvaptan, liều sử dụng có thể điều chỉnh tăng từ 7,5- 15 lên 30 lên 60 mg/ ngày nếu cần để đạt được mức Natri máu mong muốn
§ Tiếp tục điều trị đến khi nồng độ Natri máu bình thường, triệu chứng cải thiện hoặc đạt nồng độ Natri mà bệnh nhân ổn không cần phải điều trị thêm lợi tiểu.
§ Kích thích tiết AVP ở bệnh nhân suy tim mạnh hơn ở những bệnh khác; khi kê toa sau xuất viện, có thể đánh giá nhu cầu điều trị mạn tính tình trạng hạ Natri bằng cách mở cửa sổ không dùng thuốc vào thời điểm 2-4 tuần sau khởi trị liều đầu tiên.
Theo timmachhoc
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389