Bệnh cơ tim phì đại là rối loạn tim nguyên phát đặc trưng bởi sự phì đại vách tim thường là của thất trái và không có yếu tố tăng gánh thất trái khác như hẹp van động mạch chủ, tăng huyết áp, bệnh tuyến giáp…. Các nghiên cứu lâm sàng gần đây cho thấy tần suất cao 0.2% (hoặc 1 trên 500) trong dân số và được xem là rối loạn di truyền tim mạch thường gặp nhất.
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG ĐỘT TỬ BẰNG MÁY PHÁ RUNG
Loạn nhịp thất biểu hiện lâm sàng đa dạng ở bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại như đột tử, ngất hay hồi hộp choáng váng. Thường gặp nhất là nhịp nhanh thất không kéo dài và ngoại tâm thu thất trên Holter ECG hoặc ECG thường quy khoảng 20-30% [1]
Nhịp nhanh thất không kéo dài ở những bệnh nhân dưới 30 tuổi liên quan biến cố loạn nhịp gây tử vong về lâu dài. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại đột tử mà không ghi nhận nhịp nhanh thất không kéo dài trước đó, nên nhịp nhanh thất không kéo dài chỉ là một trong số các yêu tố gợi ý. Nhịp nhanh thất hoặc rung thất không kéo dài khi gắng sức là yếu tố liên quan đến đột tử và tăng 3.73 lần nguy cơ đột tử. Những chỉ điểm điện tim khác như biên độ QRS, sóng Q bất thường, thay đổi sóng T, QTc không có giá trị tiên lượng nguy cơ[4]
Điều quan trọng trong đánh giá loạn nhịp thất là để chọn lọc những bệnh nhân nguy cơ có lợi từ việc cấy máy phá rung tim (ICD) cho phòng ngừa nguyên phát. Hiện tại bệnh viện Tim Tâm Đức thực hành theo hai hướng dẫn của hội tim Châu Âu (ESC) và Hoa Kỳ (AHA). Mô hình thang điểm HCM Risk-SCD theo ESC (gồm các yếu tố: tuổi, tiền căn đột tử gia đình, bề dầy thành tim, ngất, đường kính nhĩ trái, nhịp nhanh thất không kéo dài) đánh giá nguy cơ bệnh nhân trong 5 năm chia bệnh nhân vào 3 nhóm < 4% nguy cơ thấp, 4-6% nguy cơ trung bình, > 6% nguy cơ cao. Chỉ định ICD cho phòng ngừa nguyên phát từ 4% trở lên. Thang điểm này được lượng giá theo từng năm và khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng mới. Độ đặc hiệu của HCM Risk score cao nhưng có độ nhạy cảm thấp từ 47% -71% theo phân tích của Wang và cộng sự, điều này tuy có thể hạn chế việc đặt ICD quá mức nhưng lại bỏ sót khá nhiều bệnh nhân có biến cố về sau ví dụ như nhóm bệnh nhân có túi phình mỏm thất T, tỷ lệ biến có loạn nhịp của nhóm bệnh nhân này khoảng 5% mỗi năm do liên quan đến túi phình. Chỉ dẫn của AHA không tính tỷ lệ như HCM Risk score mà chỉ liệt kê các yếu tố nguy cơ chính (nhịp nhanh thất không kéo dài, bề dầy thất T tối đa >= 30 mm, tiền căn gia đình đột tử, ngất không giải thích được nguyên nhân, huyết áp đáp ứng bất thường khi gắng sức) với độ nhạy lên đến 95%. Những dữ liệu mới như hình ảnh lan toả late gadolinium enhacement (LGE) trên MRI tim, chức năng thất trái dưới 50%, phình mỏm thất trái (chiếm 25% các bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại có shock thích hợp của ICD) giúp thang điểm AHA có độ nhạy cao hơn trong việc xác định bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại có chỉ định ICD.
Máy phá rung tim (ICD) là điều trị tiến bộ vượt bậc trong phòng ngừa đột tử bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại. Dây điện cực ICD sau 8 năm còn hoạt động tốt với tỷ lệ 60-72%. Tỷ lệ biến chứng liên quan đến cấy máy ICD khoảng 4-6% gồm những biến chứng cấp và mạn: nhiễm trùng, tràn khí màng phổi, tràn máu màng tim, gẫy dây điện cực, huyết khối tĩnh mạch… nhìn chung không khác biệt so với cấy máy ICD ở bệnh nhân không bệnh cơ tim phì đại. Tại bệnh viện Tim Tâm Đức một vài bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại thể túi phình mỏm thất trái khi đặt điện cực ICD vào vách liên thất vùng mỏm thất phải không đạt được độ cảm nhận (sensing) an toàn nên phải cấy điện cực vào vùng vách cao gần buồng tống thất phải. Một vấn đề khác khi cài đặt ICD trong bệnh cơ tim phì đại là lập trình máy để tránh sốc điện lầm chiếm 20% các bệnh nhân mang máy ICD (bao gồm rung nhĩ nhanh 39%, nhận cảm lầm sóng T 24%, nhịp nhanh trên thất khác 16-24%, gãy dây máy tạo nhịp 8%). Để tránh điều này máy ICD nên được lập trình miền rung thất cao 214 lần / phút cho nhóm phòng ngừa tiên phát[2]
Máy ICD 2 buồng không chứng minh được hiệu quả hơn trong việc giảm sốc không thích hợp so với máy ICD 1 buồng, và chỉ được chỉ định khi bệnh nhân cần tạo nhịp nhĩ kèm theo. Nếu sốc điện xảy ra nhiều dù điều trị thuốc chẹn beta hay cordarone, việc điều trị cắt đốt bằng sóng cao tần cho nhịp nhanh trên thất hay nhịp nhanh thất nên được xem xét. Đối với nhóm bệnh nhân trẻ em mắc bệnh cơ tim phì đại có chỉ định đặt máy ICD, hiện chưa nhiều thông tin về nhóm bệnh nhân này nhất là nhóm bệnh nhi < 8 tuổi. Bệnh nhân trẻ phải thay máy ICD nhiều lần và phát triển cơ thể theo thời gian nên việc chọn vị trí tiếp cận tĩnh mạch và điện cực trong tim cần được tính toán cẩn thận để gia tăng tuổi thọ của dây điện cực. Tại bệnh viện Tim Tâm Đức, ca bệnh cơ tim phì đại nhỏ tuổi nhất được cấy máy phá rung (1 buồng) là 15 tuổi. Đến hiện tại bệnh nhân đã được theo dõi 4 năm và không ghi nhận bất thường. Một số trung tâm trên thế giới thực hiện cấy máy phá rung thượng tâm mạc cho trẻ em nhỏ tuổi.
Ngày nay, một loại máy ICD mới được FDA chấp thuận trong phòng ngừa đột từ là máy ICD cấy dưới da (Subcutaneous: S-ICD). Loại máy ICD này được cấy cho dưới da nên tránh được các biến chứng không mong muốn liên quan đến tĩnh mạch. Tuy nhiên máy này chỉ được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại không cần tạo nhịp và được sàng lọc sóng điện tim (sóng R trên 3 chuyển đạo) theo tiêu chuẩn riêng để tránh các hiện tượng cảm nhận sóng T.
III. CÁC HƯỚNG ĐIỀU TRỊ MỚI
Vấn đề lớn hơn trong điều trị là cần phải làm gì đối với những bệnh nhân HCM không tắc nghẽn. Những bệnh nhân này thường có triệu chứng khó thở, thiếu dung nạp gắng sức, mệt mỏi, hồi hộp, đau ngực, và thỉnh thoảng có biểu hiện suy tim. Chúng ta không có bất cứ điều trị nào được chấp thuận bởi FDA hay thậm chí là off-label để giải quyết những vấn đề nền tảng của bệnh. Vì vậy chúng ta lại quay trở lại với những thuốc đã được chấp nhận cho những tình trạng tim mạch khác, chẳng hạn như ức chế beta, ức chế calci, hay thậm chí là lợi tiểu, nhưng không may là chưa chứng minh hiệu quả đối với những bệnh nhân với HCM không tắc nghẽn. Ghép tim thỉnh thoảng là lựa chọn duy nhất dành cho suy tim giai đoạn cuối và HCM tiến triển.
Những vấn đề cần xem xét khi sử dụng thuốc ở bệnh nhân HCM là độc tính; nhiều thuốc mà chúng ta hay sử dụng có nhiều tác dụng phụ có thể được giới hạn lại. Dân số của HCM trải rộng từ bệnh nhân rất trẻ tới cao tuổi và có thể ảnh hưởng tới cả người trẻ khỏe mạnh và hoạt động thể chất tích cực. Vì vậy, một vài tác dụng phụ của ức chế beta và ức chế calci thực sự khó có thể điều chỉnh và dung nạp được đối với bệnh nhân trẻ tuổi do những thuốc này làm họ cảm giác mệt mỏi, giảm năng lượng, làm chậm tần số tim, làm cho họ cảm thấy chậm chạp.
Một điều thú vị liên quan HCM hiện nay là những biện pháp điều trị mới đang được phát triển và thử nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng. Quan trọng là một vài trong số các biện pháp đó thực sự giải quyết được điều mà chúng ta đang nghĩ tới là cơ chế sinh lý bệnh nền tảng của HCM, đó là sự thay đổi trên các gen của sarcomere dẫn tới tăng co bóp và bất thường trong việc sử dụng năng lượng.
Một trong những loại thuốc hiện tại trong pha muộn của các thử nghiệm lâm sàng dành cho cả HCM tắc nghẽn và không tắc nghẽn có tên gọi là Mavacamten. Đây là một thuốc đầu tiên trong nhóm điều hòa myosin của tim, và thuốc này có thể làm giảm co bóp của tim, và giải quyết được điều chúng ta nghĩ là vấn đề nền tảng của HCM.
Hiệu quả và tính an toàn của Mavacamten được đánh giá trong nghiên cứu PIONEER, một nghiên cứu nhãn mở, pha 2 ở những bệnh nhân có HCM tắc nghẽn. Trong thử nghiệm này, một nhóm bệnh nhân đang điều trị với ức chế beta và được dùng thêm liều thấp của Mavacamten (2-5 mg/ngày), trong khi nhóm còn lại được ngưng ức chế beta và dùng liều cao hơn của Mavacamten (10-20 mg/ngày). Những kết quả tại thời điểm 12 tuần cho thấy những bệnh nhân được điều trị với Mavacamten có chênh áp qua buồng tống thất trái được cải thiện đáng kể, và cải thiện triệu chứng. Sự cải thiện có ý nghĩa được quan sát thấy ở cả 2 nhóm bệnh nhân. Một điều cũng quan trọng cần đề cập là không có những lo ngại đáng kể về tính an toàn được xác nhận, tác dụng phụ bất lợi thường gặp nhất là giảm phân xuất tống máu thất trái ở mức nồng độ của thuốc cao hơn trong huyết tương và rung nhĩ, là những điều mà không chắc chắn là do Mavacamten.
Một thử nghiệm mở rộng sau đó là PIONEER-OLE với 13 bệnh nhân có HCM tắc nghẽn tham gia và những bệnh nhân này đã từng tham gia thử nghiệm ban đầu là PIONEER. Tại thử nghiệm này, các nhà nghiên cứu đã chứng minh được lợi ích dài hạn trong việc giảm chênh áp qua buồng tống thất trái, cũng như là việc cải thiện triệu chứng lâu dài. Một điều quan trọng là thử nghiệm này cũng cho thấy sự giảm liên tục NT-proBNP, một dấu ấn sinh học tăng khi có sự gia tăng áp lực đổ đầy hay tăng gánh quá mức của tim. Sự giảm thể tích nhĩ trái theo thời gian cũng được ghi nhận, gợi ý rằng các thông số huyết động ở những bệnh nhân này được cải thiện. Vì vậy, Mavacamten cho thấy hiệu quả và an toàn ở nhửng bệnh nhân có HCM tắc nghẽn.
Cuối cùng, dữ liệu từ thử nghiệm EXPLORER-HCM cũng đã được công bố, và xác nhận những kết quả trước đó của loạt các thử nghiệm PIONEER nhưng với thiết kế ngẫu nhiên. Những kết quả cũng cho thấy sau 30 tuần, Mavacamten cải thiện rõ rệt trạng thái chức năng và chất lượng sống và giảm triệu chứng, so sánh với giả dược; chênh áp tối đa qua buồng tống thất trái cũng được cải thiện (Bảng 2.3).
Bảng 2.3.Thử nghiệm EXPLORER-HCM: Thay đổi những thông số về chức năng từ mức nền tới thời điểm 30 tuần
| Mavacamten(n=123) | Giả dược (n=128) | Giá trị P | |
| Tiêu chí chính | |||
| Những thống số chức năng cộng dồn, n (%) | 45 (37) | 22 (17) | 0.0005 |
| Tiêu chí phụ | |||
| Chênh áp tối đa qua LVOT sau gắng sức, mmHg, trung bình (SD) | -47.2 (40.3) | -10.7 (29.6) | < 0.0001 |
| VO2 đỉnh, ml/kg.phút, trung bình (SD) | 1.4 (3.1) | -0.05 (3.0) | 0.0006 |
| NYHA cải thiện ít nhất 1 bậc, n (%) | 80 (65) | 40 (31) | < 0.0001 |
| KCCQ-CSS, trung bình (SD) | 13.6 (14.4) | 4.2 (13.7) | < 0.0001 |
| Điểm HCMSQ-SoB, trung bình (SD) | -2.82 (2.7) | -0.85 (2.4) | < 0.0001 |
Mavacamten cũng đã được thử nghiệm gần đây trong nghiên cứu pha 2 MAVERICK-HCM ở những bệnh nhân có HCM không tắc nghẽn, với những dữ liệu mới đang được trình bày tại hội nghị trực tuyến của Trường môn tim mạch Hoa Kỳ vào tháng 3 năm 2020. Thử nghiệm này tập trung vào tính an toàn và dung nạp thuốc, và kết quả là Mavacamten nhìn chung được dung nạp tốt bởi các bệnh nhân. Các đánh giá của tiêu chí về hiệu quả đã ghi nhận có giảm NT-proBNP và Troponin ở những bệnh nhân được dùng Mavacamten, tạo thuận lợi cho việc khảo sát hơn nữa vai trò của tác nhân này trong HCM không tắc nghẽn và thậm chí có thể là trong phân nhóm của những bệnh nhân khác có hội chứng suy tim với phân xuất tống máu bảo tồn.
Ngoài Mavacamten, một chất ức chế myosin khác đã được tìm thấy trong các thử nghiệm lâm sàng, hiện tại được biết với tên gọi là CK-274. Tính an toàn và hiệu quả của điều trị này đang được nghiên cứu trong thử nghiệm pha 2 REDWOOD-HCM ở những bệnh nhân có HCM tắc nghẽn không triệu chứng. Dữ liệu ban đầu dự kiến sẽ được công bố vào giữa năm 2021.
Một thử nghiệm khác sớm hơn trong điều trị HCM được gọi là SILICOFCM, đánh giá ảnh hưởng của sacubitril/valsartan trên dự trữ về mặt chức năng và những thông số khác của tim, cũng như là chất lượng sống. Sacubitril/valsartan đã được FDA chấp thuận để điều trị suy tim mạn với phân xuất tống máu giảm, do đó sẽ thật là thú vị khi có thể quan sát được bất kỳ lợi ích nào của thuốc này trong điều trị HCM.
IV. KẾT LUẬN
Sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh cơ tim phì đại phát triển song song cùng với các kỹ thuật di truyền, hình ảnh học, dự phòng đột tử, phẫu thuật tim mạch, can thiệp tim mạch. Các điều trị gồm thay đổi lối sống đến can thiệp, ở bệnh nhân có triệu chứng biện pháp dùng thuốc như chẹn beta, ức chế kệnh can xi, Disopyradide hoặc lợi tiểu.
Ở bệnh nhân có tắc nghẽn đường ra thất trái có ý nghĩa, can thiệp bằng đốt nhánh xuyên vách bằng cồn hoặc phẫu thuật cho thấy có hiệu quả, đặc biệt ở các trung tâm bệnh cơ tim phì đại. Như tại Bệnh Viện Tim Tâm Đức, chúng tôi thực hiện 31 trường hợp đốt nhánh xuyên vách bằng cồn cho thấy hiệu quả khả quan bước đầu. Biện pháp phòng ngừa đột tử bằng ICD được chỉ định dựa trên mô hình phân tầng nguy cơ của Hội tim Châu Âu và Hoa Kỳ.
Các nghiên cứu tương lai, tập trung phân loại di truyền, nhóm thuốc mới như Mavacamten, mô hình phân tầng nguy cơ chính xác hơn cho phòng ngừa đột tử, đặt biệt chỉ định chính xác hơn giữa phẫu thuật và đốt nhánh xuyên vách bằng cồn cho chỉ định can thiệp giảm bề dầy vách liên thất ở những bệnh nhân có tắc nghẽn đường ra thất trái.
Theo timmachhoc
Pk Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389