Một bệnh nhân nam 50 tuổi nhập viện do đau thắt ngực ổn định khởi phát 1 tháng trước nhập viện. không tiền căn bệnh lý.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng:
BN bị HC sau tổn thương tim có các dấu hiệu lâm sàng [13]:
-Đau ngực (>80%).
-Sốt nhẹ (50-60%).
-Khó thở (50-60%).
-TDMNT thường ở mức độ nhẹ àtrung bình (>80%).
-TDMP (>60%) có hay không kèm theo thâm nhiễm phổi.
-Tiếng cọ màng ngoài tim (30-60%).
Tiêu chuẩn chẩn đoán HC sau tổn thương tim khi có ít nhất 2 trong 5 tiêu chuẩn sau [9]:
-Sốt không có nguyên nhân, thường > 1 tuần sau PT.
-Đau ngực kiểu màng phổi.
-Tiếng co màng tim.
-Bằng chứng của TDMNT mới khởi phát hay năng lên.
-Bằng chứng của TDMP mới khởi phát hay năng lên.
2. Cận lâm sàng:
Cận lâm sàng cho thấy có tình trạng viêm hệ thống:
-Tăng CRP (74%), tăng tốc độ lắng máu
-Tăng bạch cầu trong máu.
-Điện tâm đồ: cung cấp những bằng chứng điển hình của VMNT với ST chênh lên lan toả và PR chênh xuống ở nhiều chuyển đạo (>20%).
-Xquang ngực thẳng cho thấy có tràn dịch màng phổi mới hay nặng lên, có kèm thâm nhiễm phổi hay không.
-Siêu âm tim: giúp đánh giá kích thước buồng tim, chức năng co bóp cơ tim, cấu trúc van tim và tràn dịch màng ngoài tim.
VII. CÁC THỂ LÂM SÀNG.
1. Viêm màng ngoài tim sau NMCT [8].
Tần suất VMNT sớm sau NMCT ước tính khoảng 10% và xảy ra 24-96h sau NMCT thường là NMCT xuyên thành trong khi VMNT sau NMCT muộn (HC Dressle’s) với tần suất 1-3% và điển hình xảy ra vào 2-8 tuần sau NMCT. Tần suất chung VMNT sau NMCT khoãng 5% ở những BN có điều trị tiêu sợi huyết và khoảng 12-20% BN không điều trị tiêu sợi huyết. VMNT sau NMCT là tình trạng của cơ thể đáp ứng tự miễn sau phá hủy mô cơ tim do NMCT, sau ngưng tim, sau phẫu thuật hay chấn thương tim [9].
Hầu hết BN bị VMNT sau NMCT đều không có triệu chứng. Những BN có triệu chứng được mô tả đau ngực nhiều, nặng, kéo dài hằng giờ, đau tăng khi nằm ngữa, giảm khi ngồi hoặc cúi ra trước, đau kiểu màng phổi tăng lên khi hít sâu, sau ho và nuốt. Đau xuất phát từ chóp cơ thang cũng có khi xuất phát từ cổ, tay và lưng nhưng không thường xuyên. Tiếng cọ màng tim là điểm đặc biệt để củng cố chẩn đoán VMNT tuy nhiên triệu chứng này sớm mất đi và không có tất cả các BN VMNT. Lượng dịch màng ngoài tim cũng ảnh hưởng đến tiếng cọ màng ngoài tim.
Điện tâm đồ trong VMNT cấp ghi nhận có sự biến đổi ST chênh lõm hoặc hình vòm, sóng T đảo khi đoạn ST về đẳng điện với 4 giai đoạn:
· Giai đoạn 1: ST chênh lên, sóng T (+).
· Giai đoạn 2: ST bớt chênh lên, sóng T dẹt.
· Giai đoạn 3: ST đẳng điện, sóng T đảo.
· Giai đoạn 4: ST đẳng điện, sóng T (+).
Điều trị Aspirin là lựa chọn tối ưu trong VMNT sau NMCT với liều 650mg/6h ít nhất 4 tuần kèm ức chế bơm proton hoặc kháng acid được cho kèm để bảo vệ dạ dày. NSAID hoặc corticoid nên tránh do làm giảm sự lành sẹo cơ tim và lan rộng ổ nhồi máu. NSAID nên tránh cho BN bệnh mạch vành do làm tăng nguy cơ gây biến cố tim mạch do thuốc. Colchicine có thể điều trị từ ban đầu nhưng nó thích hợp hơn trong trường hợp VMNT mạn tính hay tái phát nếu đơn trị liệu Aspirin không hiệu quả [8].
2. Hội chứng hậu phẫu màng ngoài tim.
HC hậu phẫu màng ngoài tim được Soloff và cộng sự mô tả lần đầu năm 1953 ở những BN bị sốt, viêm màng ngoài tim- màng phổi sau phẫu thuật van hai lá, đây là biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim [28]. Triệu chứng có thể xảy ra vài ngày thậm chí hằng tuần đến hàng tháng sau phẫu thuật và có liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong. Đây là hậu quả của đáp ứng miễn dịch do tổn thương tim sau phẫu thuật tim-phổi. Tại Hoa Kỳ, tần suất hội chứng hậu phẫu màng ngoài tim chiếm 2-30%. Một nghiên cứu ở Poland năm 2014, Wilczynka MJ và cộng sự ghi nhận chất đánh dấu viêm Interleukin 8 (IL-8) và Interleukin-1β (cytokine) giảm trong giai đoạn trước mổ và tăng sau mổ là yếu tố nguy cơ dự đoán sớm BN bị HC hậu phẫu màng ngoài tim [38]. Bệnh không thường xảy ra ở trẻ < 2 tuổi nhưng tần suất tăng nhanh ở trẻ em và người trưởng thành là 30% thường sau sửa bệnh tứ chứng Fallot, sau sửa khiếm khuyết vách liên nhĩ hoặc vách liên thất và sau ghép tim. Hầu hết bệnh cảnh tự giới hạn với tình trạng sốt nhẹ với tràn dịch màng ngoài tim lượng ít, tuy nhiên có những trường hợp tái phát và dẫn đến biến chứng chèn ép tim đe dọa mạng sống do tràn dịch màng ngoài tim tăng nhanh <!% và đòi hỏi phải can thiệp xâm lấn như dẫn lưu màng tim, màng phổi [23][24].
3. Viêm màng ngoài tim sau chấn thương.
Tổn thương tim sau chấn thương là hậu quả từ những chấn thương do đụng dập, do tai nạn giao thông, do chấn thương xuyên thấu như dao đâm hay đạn bắn và đưa đến các biến chứng sau:
-Chèn ép tim cấp do chấn thương (hội chứng tổn thương tim không liên quan yếu tố trung gian miễn dịch).
-Chèn ép tim muộn.
-VMNT co thắt sau nhiều tháng và nhiều năm sau đó.
BN bị chấn thương cấp cứu có thể bị sốc do mất máu hoặc chèn ép tim. Thể tích máu có liên quan đến sự chèn ép tim với sự tích tụ càng ít thì chèn ép tim càng chậm và ngược lại. BN với vết thương xuyên thấu cũng có thể dẫn đến TDMNT hoặc chèn ép tim nhưng xảy ra muộn. Ngoài ra, máu trong khoang màng ngoài tim được phân hủy bởi các hoạt tính ly giải hình thành các nang máu (hematom) dẫn đến chèn ép tim tại chỗ từ đó chèn ép tim tại chỗ hình thành viêm màng tim co thắt [25].
VIII. PHÒNG NGỪAVÀ TIÊN LƯỢNG.
Dự phòng không hiệu quả trong VMNT sau NMCT hoặc VMNT sau tổn thương tim do tần suất thấp. Tuy nhiên HC sau tổn thương tim cũng góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong đáng kể ở những BN sau phẫu thuật tim. Do đó những nghiên cứu dự phòng được theo dõi trong VMNT sau PT. Một NC gộp đa phân tích cho thấy vai trò của colchicin quanh PT làm giảm nguy cơ VMNT sau PT (OR=0.38, 0.22-0.65). Sự kết hợp methylprednisolone và Aspirin không có lợi ích [2], [21].
Có rất ít dữ liệu tiên lượng của HC sau tổn thương tim, một số nghiên cứu gần đây ghi nhận tỷ lệ tái phát là 10-15%. HC sau tổn thương tim thường lành tính với thời gian theo dõi ngắn tuy nhiên một số trường hợp dẫn đến VMNT co thắt (2-5%) được theo dõi trong thời gian dài (72 tháng). Do đó, tất cả BN có hội chứng tổn thương tim nên được theo dõi trong một thời gian dài [17], [25].
IX. ĐIỀU TRỊ (bảng 2).
Điều trị chính trong HC sau tổn thương tim là kháng viêm NSAID và điều trị phụ là colchicin. Quyết định điều trị nên xem xét tác dụng phụ sẵn có và nguy cơ liên quan đến NSAID và Colchicin ở BN PT tim hay sau PT. TDMNT sau PT đơn thuần mà không có bằng chứng của tình trạng viêm hệ thống thì không được phép điều trị[30].
1. Aspirin.
Aspirin là chọn lựa đầu tay ở những BN đang được điều trị kháng kết tập TC với liều dùng 750-1000mg/6-8h. Bệnh mạch vành đã được biết trước đó nên đều trị Aspirin cho hầu hết cho những BN này. Liệu trình 1-2 tuần cho đến khi giảm liều. Triêu chứng tái phát được khuyến cáo kéo dài 2-4 tuần. Ngoài ra, Ibuprofen 600mg/8h hoặc Indomethacine 50mg*3 lần/ngày dùng 1-2 tuần trong những trường hợp mới chẩn đoán và 2-4 tuần trong những trường hợp tái phát. Quan trọng là nên nhận biết sự tương tác giữa Ibuprofen hoặc Indomethacine với hiệu quả của thuốc kháng kết tập tiểu cầu ở BN sau mổ bắt cầu mạch vành hay sau can thiệp mạch vành qua da. Điều trị NSAID được điều trị tiếp tục cho đến khi hết triệu chứng, CRP được theo dõi định kỳ trở về bình thường. theo dõi chức năng tim và chứng năng thận là đều bắt buộc. Thuốc ức chế bơm proton được khuyến cáo dùng ở BN bị HC dạ dày-ruột, NSAID nên tránh ở BN và nếu cho phải kiểm soát chặt chẽ chức năng thận, thể tích nước tiểu hoặc suy tim [26].
Nghiên cứu của Horneffer và cộng sự theo dõi và điều trị BN bị VMNT sau PT gồm 3 nhóm: nhóm Ibuprofen 600mg*4/ngày, nhóm Indomethacine 25mg*4/ngày so với giả dược cho thấy điều trị lành VMNT ở nhóm Ibuprofen là 90%; nhóm Indomethacine là 89% và 63% so với nhóm giả dược. Nghiên cứu này cũng ghi nhận tốc độ đào thải thuốc cũng giống nhau ở tất cả các nhóm nghiên cứu. Việc điều trị sớm sẽ cải thiện tình trạng bệnh từ 7-10 ngày và giảm nguy cơ tái phát trong 1 tháng, cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ tái nhập viện và giảm chi phí điều trị [17].
2. Colchicin.
Colchicin có hiệu quả trong NC VMNT tái phát tuy chưa có nhiều dữ liệu trong điều trị trong HC sau tổn thương tim. Trong một NC đa trung tâm và tiến cứu ghi nhận. BN can thiệp thủ thuật nếu điều trị colchicin và kháng viêm thay gì chỉ điều trị kháng viêm đơn thuần. Liều lượng 0.5mg*2lần/ngày và giảm 50% liều ở BN <70kg. BN nên được theo dõi sự tăng creatinine hay sự thay dổi bạch cầu trong máu khoãng 2-3 tuần. NC COPPS ghi nhận sử dụng colchicines 0.5mg*2 lần/ngày với BN > 70kg và 0.5mg/ngày ở BN < 70kg) bắt đầu dùng ngày thứ ba sau PT và kéo dài 1 tháng cho thấy giảm 50% nguy cơ VMNT sau PT. Aspirin đường uống và methylprednisolon (tĩnh mạch) không có hiệu quả trong phòng ngừa VMNT sau PT [1][6].
Hiệu quả của colchicin được xem như một tác nhân ngăn ngừa tiềm ẩn VMNT sau PT được xác định bằng NC ngẫu nhiên, mù đôi và đa trung tâm (NC COPPS). Trong NC này BN được phân chia ngẫu nhiên ngày thứ ba sau PT để nhận giả dược hoặc colchicin trong một tháng, khởi đầu liều tấn công 1mg*2 lần/ ngày thực hiện trong ngày đầu tiên, theo sau 0.5 mg*2 lần/ngày và giảm 50% liều ở BN < 70kg. NC cho thấy lợi ích giữa nhóm colchicine là tối ưu so với nhóm giả dược (95%, 27.3-75.6). Sau đó, NC COPPS giai đoạn 2 để theo dõi tiếp để có những thông tin về hiệu quả và tính an toàn [19]. Thử nghiệm COPPS-2 củng cố thêm những thông tin về số BN cần điều trị. Tuy nhiên có sự gia tăng hậu quả có hại của dạ dày rụôt. Các biến cố đảo ngược nguyên phát bao gồm giảm dung nạp dạ dày ruột và không phải là biến chứng nghiêm trọng. Một NC khác ghi nhận việc điều trị Diclofenac ở BN sau PT cũng bảo vệ VMNT sau PT (OR=0.34, 0.18-0.65) [12][14][27].
3. Glucocorticoid.
Glucocorticoid được chỉ định cho một số ít BN chống chỉ định với Aspirin hoặc NSAID hoặc những trường hợp dai dẳng. Liều dùng tương tự VMNT; 0.25-0.5mg/kg/ngày. Nếu dùng corticoid nên dùng liều thấp và rất chậm để tránh tái phát. BN được điều trị với steroid và NSAID/colchicin thì corticoid phải giảm liều trước khi ngưng colchicin [2][11].
Cụ thể, khi bệnh nhân không đáp ứng với Aspirin, NSAID hay Colchicine, điều trị ngắn với corticoid thường hiệu quả. Liều điển hình Prednisone bắt đầu 60mg/ngày cho đến khi BN hết triệu chứng hay cải thiện lâm sàng. Giảm dần liều 5mg mỗi 3 ngày cho đến khi đạt liều tối ưu là 20mg/ngày và sau đó tiếp tục giảm liều chậm. Nếu VMNT tái phát, tăng liều ở mức nhỏ nhất mà có thể cải thiện triệu chứng, duy trì vài tuần và tiếp tục giảm liều nhỏ tiếp [36].
Tóm lại:
· HC sau tổn thương tim được ghi nhận ít tái phát hơn VMNT vô căn với tần suất 10-15%. Đối lập VMNT vô căn, VMNT sau PT được theo dõi >72 tháng có tỷ lệ 2.8%. Vì vậy BN cần được theo dõi trong thời gian dài, siêu âm tim kiểm tra đánh giá 1-3 năm sau VMNT sau PT.
· Colchicin để ngăn ngừa VMNT sau PT, Aspirin + Colchicin là điều trị ban đầuvà Glucocorticoid khi VMNT tái phát hay chống chỉ định Aspirin. Ức chế bơm proton được khuyến cáo khi điều trị kết hợp Aspirin.
Bảng 2. Khuyến cáo điều trị
|
Phòng ngừa VMNT sau PT |
Điều trị HC sau tổn thương tim |
Điều trị HC sau tổn thương tim tái phát |
|
Colchicine 0.5mg*2lần/ngày (3 ngày trước và kéo dài 1 tháng sau PT) |
Aspirin 750mg*3 lần/ngày (2 tuần) + Colchicine 0.5mg*2 lần/ngày (6 tháng) + Ức chế bơm proton.
Chống chỉ định NSAID: Không Aspirin, dùng prednisone thay thế: 0.5mg/kg trong 1 tháng, giảm liều chậm. Tác dụng phụ của Aspirin, xem xét giảm liều 500mg*3lần/ngày. |
Prednisone 0.5mg/kg (1 tháng, giảm liều chậm) + Aspirin 750mg * 3 lần/ngày (2 tuần) + Colchicine 0,5mg*2lần/ngày (6 tháng) + Ức chế bơm proton. Không ngưng colchicine trước corticoid. Chống chỉ định NSAID: Không Aspirin, Azathioprine 2mg/kg/ngày kết hợp steroid. Tác dụng phụ của Aspirin, xem xét giảm liều 500mg*3lần/ngày. |
|
< 70kg: giảm liều Colchicine 0,5mg/ngày |
< 70kg: giảm liều Colchicine 0,5mg/ngày |
< 70kg: giảm liều Colchicine 0,5mg/ngày |
|
GFR<30ml/p: Không Colchicine |
GFR<30ml/p: không colchicine |
GFR<30ml/p: không Colchicine |
|
GFR: 30-60ml/p: chỉnh liều Colchicine tuỳ chức năng thận |
GFR: 30-60ml/p: chỉnh liều colchicine tuỳ chức năng thận |
GFR: 30-60ml/p: chỉnh liều Colchicine tuỳ chức năng thận |
X. KẾT LUẬN.
HC sau tổn thương tim bao gồm các hội chứng khác nhau của màng tim- màng phổi được khởi phát bởi các chấn thương hay phẫu thuật ảnh hưởng màng tim, cơ tim và màng phổi như các thủ thuật xâm lấn qua da, NMCT hay do tai nạn. Đặc điểm của hội chứng này từ VMNT đơn giản không biến chứng đến viêm màng ngoài tim phổi phức tạp hơn. Sinh lý bệnh được dự đoán do tác nhân qua trung gian miễn dịch khởi phát sau chấn thương. Điều trị dựa vào kinh nghiệm của thuốc kháng viêm hoặc colchicine để ngăn ngừa tái phát. Colchichine được nghiên cứu là an toàn và hiệu quả để phòng ngừa HC sau tổn thương tim sau PT. Tiên lượng nhìn chung lành tính nhưng cũng có khả năng tái phát. BN cần theo dõi lâu dài để đánh giá VMNT co thắt. Chúng tôi hy vọng những thông tin từ bài viết này đã cung cấp một số đặc điểm từ lâm sàng, cận lâm sàng và hướng điều trị giúp các bác sỹ lâm sàng nhận biết sớm và có hướng điều trị thích hợp nhằm giảm biến chứng và cải thiện công tác điều trị.
Theo timmachhoc
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389