THA hiện nay vẫn là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng cần được quan tâm không những vì tần suất mắc bệnh cao mà còn do những ảnh hưởng của bệnh lên cuộc sống BN. Tỉ lệ kiểm soát được HA khoảng dưới 30% ngay cả ở các nước phát triển.
Tại Mỹ, tần suất THA chiếm 25 – 30% dân số, trong đó 10% là THA nặng, 1 – 2% THA cấp với tổn thương cơ quan đích.
Cơn THA xảy ra trong nhiều tình huống LS, nhưng có điểm chung là tăng mạnh và nhanh trị số HA, thường là ≥ 180/120 mmHg, cùng với sự tiến triển hoặc đe dọa tổn thương cơ quan đích. Nhận biết và đánh giá ban đầu cơn THA rất quan trọng giúp xử lý kịp thời và hợp lý.
Định nghĩa
THA nặng: được ĐN là khi HATT ≥ 180 mmHg hoặc HATTr ≥ 110 - 120 mmHg. Sự tăng mức độ và tốc độ tổn thương cơ quan đích có ý nghĩa hơn việc gia tăng trị số HA. Tình trạng THA nặng và cấp tính được gọi là cơn THA.
Cơn THA được phân biệt thành THA cấp cứu và THA khẩn cấp
- THA khẩn cấp: THA nặng + không có tổn thương cơ quan đích tiến triển, cần hạ áp trong vài giờ.
- THA cấp cứu: THA nặng + tổn thương cơ quan đích tiến triển, đòi hỏi hạ áp tức thì bằng các thuốc đường tĩnh mạch. THA cấp cứu chia thành 2 loại: THA tiến triển nhanh (không có phù gai thị) và THA ác tính (có sự hiện diện của phù gai thị).
Các tổn thương cơ quan đích bao gồm
- Bệnh não do THA, nhồi máu não, xuất huyết não hay XH dưới nhện
- Bóc tách ĐM chủ cấp
- Phù phổi cấp
- Hội chứng vành cấp
- Suy thận cấp
- Thiếu máu tán huyết
- Sản giật
- THA sau phẫu thuật
Sinh bệnh học của cơn THA
- Sự gia tăng trị số HA:
- Stress cơ học và tổn thương thành mạch máu
- Tăng tính thấm thành mạch, tăng sinh tế bào và hoạt hóa dòng thác đông máu
- Tổn thương nội mô: giải phóng các chất co mạch
- Hoạt hóa hệ RAAS:
- Angiotensin II: gây co mạch và biểu hiện của IL-6, NF-kB, các cytokine tiền viêm, kết dính bạch cầu và tăng sinh VSMC
- Tăng NADPH là chất tạo nên các reactive O2-species, làm giảm NO và tăng NF-kB
- Stress oxy hóa: giảm NO
- Rối loạn chức năng nội mạc:
- Con đường chung cuối cùng
- Giảm giãn mạch và tăng VCAM
- Hoạt hóa dòng thác đông máu và kết tập tiểu cầu
Nguyên nhân
Cơn THA xảy ra thường do BN không tuân thủ điều trị (thuốc, chế độ ăn uống, sinh hoạt).
Chẩn đoán
Đặc điểm LS BN THA cấp cứu
- HA tăng cao, thường HATTr > 140 mmHg
- Soi đáy mắt: xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù gai thị
- Tình trạng TK: đau đầu, lú lẫn, buồn ngủ, hoảng sợ, giảm thị lực, giảm tập trung, động kinh, hôn mê.
- Tình trạng thận: thiểu niệu, tăng NH3/máu
- Tình trạng tiêu hóa: buồn nôn, nôn
Đánh giá ban đầu bệnh nhân tăng huyết áp nặng
- Bệnh sử: chẩn đoán và điều trị THA trước đó, dùng thuốc gây THA trước đó, triệu chứng gợi ý tổn thương cơ quan đích (não, tim, thị giác)
- Khám LS:
- Đo HA
- Soi đáy mắt
- Tình trạng TK
- Tình trạng tim phổi
- Đánh giá lượng dịch cơ thể
- Mạch ngoại biên
- CLS:
- CTM, phết máu ngoại biên
- TPTNT
- BUN, creatinine, ion đồ
- Hoạt tính renin máu, aldosterone máu (nếu nghi ngờ tăng aldosteron nguyên phát)
- Đo metanephrine huyết thanh hay nước tiểu (nếu nghi ngờ u tủy thượng thận)
- Xq ngực, ECG
Tùy biểu hiện LS có thể làm thêm các XN sâu hơn như: CT, MRI não, siêu âm bụng, CT/MRI ngực – bụng, siêu âm mạch máu.
Điều trị:
THA cấp cứu
Khuyến cáo điều trị THA cấp cứu theo JNC VII
- Nhập ICU để theo dõi HA liên tục và kiểm soát HA ngay với thuốc đường tĩnh mạch
- Mục tiêu ban đầu: hạ HA trung bình (= (2 x HHTT + HATTr)/3) không quá 25% trị số ban đầu trong giờ đầu tiên.
- Sau đó nếu tình trạng ổn định, giảm xuống 160/100-110 mmHg trong vòng 2-6h kế tiếp. Cần tránh hạ áp quá tích cực vì có thể làm giảm tưới máu các cơ quan như não, tim, thận và làm nặng hơn tình trạng tổn thương cơ quan đích. Hạ áp từ từ để đưa HA về bình thường sau 24-48h tiếp theo.
Thuốc thường dùng: Furosemid liều 40-60mg, khởi phát tác dụng trong 5 phút và kéo dài 4-6h
Thuốc thường dùng trong xử lí tăng huyết áp nặng: Furosemid
THA khẩn cấp:
Phần lớn BN THA nặng không có biểu hiện tổn thương cơ quan đích. Những BN này nên được hạ áp từ từ và có kiểm soát trong 24 – 48h bằng thuốc hạ áp đường uống. Không nên dùng thuốc tiêm và liều cao thuốc uống vì có thể làm giảm tưới máu các cơ quan não, tim, thận. Theo dõi BN nếu điều trị ngoại trú.
Thuốc thường dùng: Furosemid liều 20-40mg.
Tóm lại
THA nặng là một vấn đề quan trọng. Điều trị THA nặng hiện tại còn có nhiều khó khăn thử thách với tiên lượng xấu do:
-Tác dụng phụ, độc của các thuốc điều trị
-Chưa có dữ liệu đầy đủ chứng cớ về liều dùng, cách chỉnh liều
-Không dễ thực hiện cân bằng giữa việc ha thấp HA mạnh và nhanh cùng với việc có kiểm soát để bảo đảm ngưỡng tưới máu các cơ quan đích.
Bởi vì THA nặng thường có những bệnh cảnh nặng nề, tiên lượng xấu, giới hạn cả về mặt điều trị và điều kiên theo dõi nên việc dự phòng cơn THA sẽ là biện pháp tối ưu hơn điều trị cấp cứu cơn THA
PK ĐỨC TÍN
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389