Hai mục tiêu chính của điều trị CĐTN ổn định là:
-Phòng ngừa NMCT và tử vong, do đó kéo dài đời sống.
-Giảm triệu chứng cơ năng (tăng chất lượng cuộc sống).
Để đạt được các mục đích này, năm khía cạnh cần quan tâm khi điều trị bệnh nhân CĐTN ổn định là:
+Xác định và điều trị các bệnh phối hợp có thể làm nặng CĐTN.
+Giảm các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV.
+Sử dụng các biện pháp điều trị không dùng thuốc, thay đổi lối sống.
+Điều trị nội khoa bằng thuốc.
+Tái tưới máu cơ tim (tái tạo động mạch vành qua da hay mổ bắc cầu).
Trong điều trị nội khoa, hai thuốc được chứng minh kéo dài đời sống người bệnh là Aspirin và thuốc giảm lipid (statins). Một số nghiên cứu chứng minh ức chế men chuyển cũng kéo dài đời sống như hai thuốc trên. Thuốc chẹn beta là chọn lựa đầu tiên để kiểm soát triệu chứng và là thuốc chống đau thắt ngực duy nhất được chứng minh giảm tái nhồi máu và cải thiện sống còn sau NMCT. Thuốc đối kháng kênh canxi và nitrate thường được sử dụng để cải thiện triệu chứng khi chẹn beta chưa đủ tác dụng hay chống chỉ định hoặc có tác dụng phụ: nhịp chậm, suy tim mất bù, COPD đợt cấp, sử dụng cocaine ...
Điều trị bao gồm điều trị cắt cơn đau, ngoài cơn, dự phòng thứ phát và tái tưới máu. Phần viết này sẽ cập nhật các biện pháp điều trị hiện nay.
I. ĐIỀU TRỊ TRONG CƠN ĐAU
-Ngưng gắng sức về thể lực và trí óc. Dùng nitrate hay ISDN dạng tác dụng nhanh và ngắn ( xịt hay ngậm dưới lưỡi), không đáp ứng ngậm tiếp liều gấp đôi.
-Nếu cơn đau vẫn còn kéo dài, cần nhận định tiếp xem có phải là hội chứng mạch vành cấp hay không. Nếu là cơn đau ngực đầu tiên hoặc ĐTN nặng lên rõ hay kèm rối loạn nhịp, điều trị giống như cơn đau thắt ngực không ổn định.
II. ĐIỀU TRỊ GIỮA CÁC CƠN (ngoài cơn hay sau cơn)
A. Điều trị chuyên biệt bằng thuốc:
Có 3 loại thuốc thường dùng để điều trị cơn đau thắt ngực là: chẹn beta giao cảm, ức chế kênh calcium, nitrate. Thường dùng phối hợp các thuốc này với nhau để kiểm soát triệu chứng.
1.1 Chẹn beta giao cảm:
Thuốc đã tạo một bước ngoặt trong điều trị cơn đau thắt ngực nhằm vào giảm nhu cầu oxy cơ tim do làm giảm nhịp tim và co bóp cơ tim. Vì thuốc làm giảm tích số mạch-HA trong gắng sức nên làm giảm hoặc ngăn ngừa đau ngực và tăng ngưỡng gắng sức. Các chẹn beta có tác dụng tương đương trong đau ngực liên quan với gắng sức.
1.2 Các thuốc Nitrate:
-Là thuốc lâu đời nhất, đến nay vẫn còn đóng vai trò quan trọng trong tất cả các thể đau thắt ngực. Trong đợt đau thắt ngực cấp, thường dùng loại tác dụng nhanh ngậm dưới lưỡi (phần trên). Loại tác dụng dài thường dùng phối hợp với chẹn beta (có hoặc không có chẹn kênh calcium) để kiểm soát triệu chứng. BN với đau ngực do gắng sức, dùng dài hạn loại nitrat tác dụng dài có thể cải thiện thời gian gắng sức, thời gian đến lúc khởi phát đau ngực và ST chênh xuống trong gắng sức. Phối hợp với chẹn bvà ức chế kênh calcium, nitrate có tác dụng chống đau ngực và thiếu máu cục bộ tốt hơn, nhưng dùng lâu có thể gây lờn thuốc.
-Một số điểm lưu ý khi sử dụng Nitrate trong điều trị CĐTN ổn định:
+Nên có khoảng trống không thuốc Nitrate (12-14 giờ) để tránh hiện tượng lờn thuốc.
+Các liều đầu nên thấp để bớt nhức đầu, sau vài ngày có thể tăng liều.
+Ở bệnh nhân đang dùng Nitrate liều cao, nếu ngưng đột ngột có thể làm tăng CĐTN.
+Không được sử dụng chung với Sildenafil, nguy cơ tụt HA nặng có thể tử vong.
+Isosorbide mononitrate có hiệu quả mạnh hơn Isosorbide dinitrate.
1.3. Các thuốc đối kháng calci:
-Là nhóm thuốc hàng đầu trong điều trị tăng HA, nhưng cũng tỏ ra hữu ích trong mọi thể đau thắt ngực (vì ít nhiều đã có yếu tố co mạch), đặc biệt là cơn đau thắt ngực biến thái. Thuốc làm giảm cơn đau thắt ngực qua cơ chế dãn mạch và ức chế co bóp cơ tim. Mức độ tác dụng khác nhau tùy thuộc loại thuốc ức chế calcium khác nhau.
-Thuốc thường sử dụng phối hợp với chẹn bkhi dùng đơn độc bkhông hiệu quả hoặc BN không dung nạp hay có chống chỉ định. Thường dùng loại dihydropyridine thế hệ thứ hai (amlodipine, felodipine…) nếu nhịp tim bình thường hoặc diltiazem hay verapamil nếu nhịp tim nhanh.
Một số thuốc mới: Ivabradine, Trimetazidine sẽ được trình bày cụ thể ở các bài sau.
B. DỰ PHÒNG THỨ PHÁT
Cần áp dụng các biện pháp chung nhằm điều chỉnh, loại bỏ các yếu tố nguy cơ mạch vành, các yếu tố thúc đẩy của đau ngực như: hút thuốc lá, mập phệ, tăng huyết áp, bệnh tiểu đường, các yếu tố làm nặng thêm bệnh (nhịp tim nhanh, thiếu máu, suy tim, nhiễm trùng, cường giáp, COPD, dùng cocain), lối sống không phù hợp (lười vận động, stress nhiều, uống nhiều rượu bia..)…, đồng thời sử dụng kháng tiểu cầu, statin và ức chế men chuyển hoặc thụ thể theo hướng dẫn hiện hành.
III. TÁI TƯỚI MÁU:
1. Mục đích
Mục đích của điều trị nội khoa và tái tưới máu là để làm chậm hay dự phòng biến chứng của bệnh mạch vành giúp kéo dài đời sống, giảm tỉ lệ tử vong tim mạch và cải thiện triệu chứng. Cả can thiệp mạch vành qua da (PCI) và phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) đều có lợi trên BN nhiều nhánh MV do xơ vữa hoặc ở nhánh chính quan trọng (thân chung, LAD đoạn gần…), đặc biệt với các thế hệ stent phủ thuốc mới và bắc cầu bằng nhiều nhánh động mạch.
Can thiệp mạch vành qua da (PCI)
2. Chỉ định
Trước khi thực hiện tái tưới máu, BN bị BTTMCB cần phải được điều trị nội khoa đầy đủ và xem xét các yếu tố tuổi, chức năng thất, số lượng và mức độ tổn thương mạch vành, chức năng thất, bệnh kết hợp (đặc biệt đái tháo đường, suy thận, loét dạ dày…). Tái tưới máu được chỉ định để cải thiện tiên lượng hay triệu chứng trên 3 nhóm BN
a. BN còn triệu chứng làm hạn chế hoạt động dù đã điệu trị nội khoa tối ưu
b. BN bị tổn thương mạch vành mà can thiệp tái tưới máu đã chứng minh mang lại lợi ích về tiên lượng
c. BN mà nghề nghiệp đòi hỏi phải can thiệp để cải thiện chất lượng cuộc sống so với điều trị nội khoa
I.V KẾT LUẬN:
Điều trị BTTMCB ổn định là vấn đề chúng ta thường gặp trong thực hành hằng ngày và những quyết định cần được chuẩn hóa dựa trên y học chứng cứ. Không giống như các vấn đề về triệu chứng, chẩn đoán, thảo luận về điều trị trong thực hành y khoa nói chung là vấn đề khó vì chúng ta tin chắc rằng sẽ có nhiều thay đổi trong tương lai, đặc biệt trong lĩnh vực tim mạch. Cũng như các bệnh mạn tính khác, mặc dù điều trị có thay đổi theo sự tiến bộ của y học, nhưng trong tiếp cận chúng ta cần phân biệt rõ tác động nào sẽ mang lại lợi ích sống còn, tác động nào chỉ là cải thiện triệu chứng và trên cơ sở đó mà cá thể hóa cho phù hợp điều kiện thực tế người bệnh. Sơ đồ sau sẽ tóm tắt các bước tiếp cận chính để chúng ta có cái nhìn toàn cảnh về chiến lược điều trị BTTMCB ổn định.
PK ĐỨC TÍN
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389