Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là bệnh nhiễm trùng màng trong tim, tổn thương chủ yếu là các van tim, nhưng lớp nội mạc của các mạch máu lớn cũng bị tổn thương trong bối cảnh lâm sàng chung. Bệnh do nhiều tác nhân gây bệnh và nhiều đường vào khác nhau cuối cùng khu trú ở nội tâm mạc, tổn thương với đặc trưng là loét và sùi nhất là các van tim, đứng hàng đầu là van 2 lá rồi đến van động mạch chủ. Van 3 lá ít gặp hơn và thường trên cơ địa đặc biệt.
CHẨN ĐOÁN VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
Cấy máu và siêu âm tim vẫn được xem là hai phương tiện cận lâm sàng chính giúp chẩn đoán VNTMNK. Cả AHA và ESC đều khuyến cáo lấy ít nhất 3 mẫu cấy máu trước khi bắt đầu kháng sinh. Cấy máu cần được lấy bằng cách chích trực tiếp tĩnh mạch ngoại vi (không rút máu qua ca-tê-te tĩnh mạch trung tâm để tránh nhiễm), mỗi mẫu cấy máu được lấy cách nhau ít nhất 30 phút (mẫu đầu và mẫu cuối phải lấy cách nhau ít nhất 1 giờ). Mỗi lần rút 10 ml máu, cho vào chai môi trường hiếu khí và kỵ khí. Trong VNTMNK hiện tượng du khuẩn huyết có tính chất liên tục, do vậy không cần phải chờ bệnh nhân sốt cao để cấy máu. Bác sĩ lâm sàng cần thông báo cho labo vi sinh biết các mẫu cấy máu là của bệnh nhân nghi VNTMNK. Khi mẫu cấy máu có dấu hiệu dương tính, việc xác định sơ bộ hình thái vi khuẩn bằng nhuộm Gram rất hữu ích để điều chỉnh kháng sinh ban đầu trong khi chờ đợi kết quả định danh cuối cùng kèm kháng sinh đồ (thường có sau 2 ngày).
Siêu âm tim qua thành ngực được xem là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên cần thực hiện trong tất cả các trường hợp nghi VNTMNK (khuyến cáo class I theo cả AHA lẫn ESC). Siêu âm tim qua thực quản được khuyến cáo trong các trường hợp: (1) nghi VNTMNK trên bệnh nhân mang van tim nhân tạo hoặc thiết bị trong tim; (2) nghi VNTMNK trên lâm sàng nhưng kết quả siêu âm tim qua thành ngực âm tính hoặc không cho phép kết luận; (3) kết quả siêu âm tim qua thành ngực dương tính, nhằm loại trừ các biến chứng tại chỗ. Nếu kết quả siêu âm tim qua thực quản lần đầu âm tính nhưng lâm sàng vẫn gợi ý bệnh nhân bị VNTMNK, nên lặp lại khảo sát này sau 5-7 ngày. Hình 1 tóm tắt chỉ định siêu âm tim ở bệnh nhân nghi VNTMNK trên lâm sàng theo ESC. Siêu âm tim qua thực quản không bắt buộc thực hiện trong trường hợp bệnh nhân bị VNTMNK trên van nguyên gốc khu trú bên tim phải với siêu âm tim qua thành ngực có hình ảnh chất lượng tốt và cho kết quả rõ ràng.
Siêu âm tim (qua thành ngực và qua thực quản) còn có vai trò quan trọng trong theo dõi bệnh nhân được điều trị nội khoa: khi nghi ngờ có biến chứng mới xuất hiện (khuyến cáo class I) và để theo dõi sự thay đổi kích thước của sùi (khuyến cáo class IIa). Siêu âm tim qua thực quản trong khi mổ được chỉ định cho tất cả bệnh nhân VNTMNK được điều trị ngoại khoa (khuyến cáo class I). Siêu âm tim qua thành ngực được chỉ định sau khi chấm dứt liệu trình kháng sinh cho tất cả bệnh nhân nhằm đánh giá hình thái và chức năng tim và van tim (khuyến cáo class I).
Một số phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác ngoài siêu âm tim cũng góp phần xác định chẩn đoán VNTMNK. MSCT rất hữu ích trong phát hiện các sang thương cạnh van, đặc biệt là van nhân tạo (áp-xe, giả phình, dò). MSCT và MRI đều hữu ích trong phát hiện các sang thương ở não. Với sự xuất hiện của những thiết bị mới là SPECT/CT và PET/CT, hình ảnh học hạt nhân đã trở thành phương pháp chẩn đoán bổ sung quan trọng đối với những bệnh nhân nghi VNTMNK. Nhiều nghiên cứu cho thấy có thể dựa vào tế bào bạch cầu được đánh dấu phóng xạ trên SPECT/CT và thu nhận F-FDG trên PET/CT để xác định VNTMNK.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
Cả AHA lẫn ESC đều dùng tiêu chuẩn Duke cải biên để chẩn đoán VNTMNK, theo đó chẩn đoán VNTMNK được chia thành 3 mức là chắc chắn (definite infective endocarditis), có thể (possible infective endocarditis) và loại trừ (rejected). Chẩn đoán VNTMNK chắc chắn có thể dựa vào tiêu chuẩn bệnh học hoặc tiêu chuẩn lâm sàng. Chẩn đoán VNTMNK chắc chắn dựa vào lâm sàng khi có đủ 2 tiêu chuẩn lâm sàng chính hoặc khi có 1 tiêu chuẩn lâm sàng chính kèm 3 tiêu chuẩn lâm sàng phụ hoặc khi có 5 tiêu chuẩn lâm sàng phụ. Chẩn đoán VNTMNK có thể dựa vào lâm sàng khi chỉ có 1 tiêu chuẩn lâm sàng chính kèm 1 tiêu chuẩn lâm sàng phụ hoặc chỉ có 3 tiêu chuẩn lâm sàng phụ.
AHA giữ nguyên định nghĩa các tiêu chuẩn lâm sàng chính theo bảng Duke cải biên, tuy nhiên ESC có bổ sung MSCT và hình ảnh học hạt nhân trong tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh. Trên bảng sau là định nghĩa các tiêu chuẩn lâm sàng chính trong chẩn đoán VNTMNK theo ESC 2015.
Định nghĩa các tiêu chuẩn lâm sàng chính trong chẩn đoán VNTMNK (ESC 2015).
PK ĐỨC TÍN
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389