U nhầy nhĩ trái là bệnh hiếm gặp và chỉ được phẫu thuật cắt u dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, nên ở Việt Nam, có rất ít những báo cáo đầy đủ về u nhầy nhĩ trái, mà chỉ có thông báo những trường hợp đơn lẻ u nhầy nhĩ trái ở các Bệnh viện có mổ tim hở
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
U nguyên phát ở tim là bệnh hiếm gặp. Tần suất chung 0,001%-0,28%, trong đó u nhày ở tim thường gặp nhất (chiếm 50% các loại u ở tim). Theo MacGowan và Cs, ở Mỹ, tần suất gặp u nhày nhĩ trái khoảng 0,5/1.000.000 mỗi năm.
U nhày là u lành tính, có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Tấn suất nam tương đương nữ. Tuy nhiên chỉ 9% các ca dưới 15 tuổi, >=50 % các ca từ 40-60 tuổi và 12% lớn hơn 70 tuổi. “Thể gia đình” thường xuất hiện trẻ hơn 20-30 tuổi và vị trí thay đổi tại nhiều nơi khác nhau, ngoài nhĩ trái có thể ở ngoài da (môi, vòm hầu, thượng thận, tuyến vú, tuyến yên, tinh hoàn...)
Vị trí ở tâm nhĩ trái, vùng lỗ bầu dục, dưới dạng một Polyp đường kính vài cm, bề mặt sần sùi, hiếm ở van 2 lá hoặc ở tâm thất, có cấu trúc của u nhày, đôi khi kèm đại thực bào ăn Hemosiderin. U thường gây triệu chứng giống như bệnh hẹp van 2 lá nên hiếm được chẩn đoán sớm trên lâm sàng.
U nhày nhĩ trái là bệnh hiếm gặp và chỉ được phẫu thuật cắt u dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, nên ở Việt nam, có rất ít những báo cáo đầy đủ về u nhày nhĩ trái, mà chỉ có thông báo những trường hợp đơn lẻ u nhày nhĩ trái ở các Bệnh viện có mổ tim hở. Chúng tôi xin giới thiệu một trường hợp u nhày nhĩ trái được điều trị thành công.
II. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bn nam 40 tuổi.
Vào viện 2h50 ngày 20 tháng 2 năm 2009
Mổ cấp cứu 12h ngày 20 tháng 2 năm 2009
CĐ lúc vào phòng khám: Viêm phế quản
CĐ vào khoa: Viêm phế quản co thắt
CĐ mổ: U nhày nhĩ trái gây khó thở
Tóm tắt: Tiền sử khỏe mạnh. Khoảng 1 tháng gần đây, xuất hiện khó thở thì thở ra, ho thành cơn, khạc ít đờm. Đêm 19-2 tái phát trở lại: khó thở tăng dần, đau ngực ít, không ho ra máu, mệt mỏi. Khi vào viện mạch 100 lần/phút, HA 110/70, nhịp tim nhanh đều, T1T2 nghe rõ, RRPN đều có rên nổ, ran ngáy. BN được chẩn đoán Viêm phế quản co thắt điều trị thuốc không đỡ.
Làm các xét nghiệm kiểm tra:
Siêu âm tim: u nhày nhĩ trái nằm gốc lá trước dài 35mm rộng 35x25 mm vượt qua vòng van 2 lá xuống thất trái 10 mm, lá van đóng không khít hở 2 lá 2-3/4, hở 3 lá 2-3/4, giãn nhĩ trái, thất phải, nhĩ phải, tăng áp động mạch phổi tâm thu, không có dịch màng ngoài tim, hạn chế đổ đầy tâm trương thất trái. EF = 67,59%.
Điện tim: nhịp nhanh xoang, trục trung gian, Block nhĩ trái
Xquang: Hình mờ thùy trên phổi Phải nghi do lao, hình mờ đáy phổi phải nghi viêm Phế quản
Các xét nghiệm máu khác trong giới hạn bình thường
Mổ cấp cứu: Cắt u nhày nhĩ trái – ngừng tim hoàn toàn dưới tuần hoàn ngoài cơ thể. Vào lúc 12 giờ 20-2-2009. Bn gây mê nội khí quản, thiết lập hệ thống tim phổi nhân tạo (Cardio Pulmonary Bypass), ngưng tim, mở chéo nhĩ phải, mở qua lỗ bầu dục thấy u nhày d # 40 x 40 x 30 mm chân bám mặt sau vách liên nhĩ trái vượt qua lỗ van 2 lá.
Đã sử trí: Cắt bỏ u nhày hết cuống đến phần nội mạc và cơ tim. Kiểm tra không thấy các vị trí khác bị tổn thương.
Siêu âm tim kiểm tra trước khi ra viện: van 2 lá bình thường, không có máu đông nhĩ trái, chức năng thất trái bình thường, màng tim, màng phổi không có dịch
Hậu phẫu ổn định, bn sau 10 ngày ra viện
Giải phẫu bệnh: cấu trúc u gồm các tế bào hình sao đa dạng, có nhiều nhánh bào tương xen lẫn trong mô đệm nhày. Chẩn đoán: U nhày ( Myxoma)
III. BÀN LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, siêu âm
Cuống u nhày thường bám vào vách liên nhĩ (vùng limbus- bờ lỗ bầu dục), u tiến triển dần, lúc còn nhỏ u nằm trong buồng nhĩ trái chưa có ảnh hưởng đến huyết động. Khi u lớn và cuống dài, u vượt qua lỗ van 2 lá gây tình trạng “hẹp” như bệnh cảnh lâm sàng của hẹp lỗ van 2 lá với đặc điểm là không thể nằm nghiêng sang trái được với các triệu chứng: khó thở, ho, đau ngực, âm thổi, rối loạn nhịp (rung nhĩ), tăng tốc độ máu lắng, ...Bệnh cảnh dễ nhầm thứ 2 là thuyên tắc mạch có thể gây tử vong do tai biến mạch não, có thể gây tắc mạch ngoại biên kể cả nhồi máu cơ tim do tắc mạch vành. Ở trường hợp bệnh chúng tôi, bệnh xuất hiện 2 lần, với triệu chứng: cơn khó thở, ho thành cơn đã bị chẩn đoán nhầm với viêm phế quản co thắt, điều trị theo phác đồ chống viêm, giãn cơ phế quản không kết quả.
Chẩn đoán xác định bằng siêu âm Doppler tim, thấy: u nhày nhĩ trái cho phản âm bất thường trong nhĩ trái, chuyển động qua lại và sa vào buồng thất trong thời gian tâm trương, phía sau lá trước van 2 lá và trở lại nhĩ thì tâm thu. Một số không di động cuống ngắn hình ảnh rất giống huyết khối nhưng u nhày siêu âm không đồng nhất, không có từng lớp như huyết khối hay nằm thành trước hoặc giữa của nhĩ trong khi huyết khối nằm ở thành sau. Qua siêu âm, phát hiện thêm hẹp hở van tim lân cận giúp quá trình chẩn đoán, điều trị chính xác và hiệu quả.
2. Phẫu thuật cắt bỏ u nhày nhĩ trái
Phẫu thuật cắt bỏ u nhày nhĩ trái là phẫu thuật cấp cứu, khối u vượt qua van 2 lá làm hẹp hoặc bít lỗ van 2 lá gây tăng áp nhĩ trái, phù phổi cấp, suy hô hấp, rối loạn nhịp, rối loạn huyết động...mà không thể điều trị bằng nội khoa, bệnh nhân có thể tử vong.
Khi phát hiện u nhày nhĩ trái, chỉ định cắt u nhày dưới tuần hoàn ngoài cơ thể. Mở nhĩ phải và lỗ bầu dục có thể cắt u dễ dàng. Phẫu thuật cắt u nhày tận cuống thậm trí cắt bỏ phần nội mạc và cơ tim “lành” xung quanh hay cơ trụ “lành” xung quanh tránh tái phát. Kỹ thuật cắt nhẹ nhàng tránh vỡ u nhày, mảnh vỡ di chuyển làm tắc mạch ngoại vi, mạch não và nếu tụt xuống sẽ lấp van nhĩ-thất làm bệnh nhân chết đột tử.
Do đặc điểm giải phẫu học: vị trí u nhày thường ở nhĩ trái chiếm 75% các trường hợp, nhĩ phải 18%, thất phải 4%, thất trái 4%, thường bám vách liên nhĩ (bờ lỗ bầu dục) đến 90%, hiếm hơn ở vách sau, vách trước, tiểu nhĩ, hầu như không có tại van, nên khi phẫu thuật cắt u nhày phải kiểm tra kỹ các nơi khác trong buồng tim để tránh bỏ sót tổn thương.
Nhiều báo cáo cho thấy kết quả phẫu thuật là rất tốt. Giai đoạn hậu phẫu thuận lợi do mổ trên nền tim không có tổn thương thực thể tại van và bộ phận dưới van. Diễn biến sau mổ ổn định. Tử vong chung khoảng 5%. Tại viện tim từ 1992-1996 phẫu thuật khoảng 40 ca, tử vong 0%.
Một ca mổ cắt u nhầy nhĩ trái ngoài tuần hoàn cơ thể
IV. KẾT LUẬN
Nhân 1 trường hợp u nhày nhĩ trái được mổ cấp cứu thành công dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, có 1 số nhận xét sau:
1. Triệu chứng âm thầm, không đặc hiệu, dễ nhầm với các bệnh lý khác.
2. Là phẫu thuật cấp cứu: thời gian chuẩn bị phẫu thuật khẩn trương.
3. Cắt bỏ u nhày nhĩ trái- ngưng tim- dưới tuần hoàn ngoài cơ thể: xuất phát từ đặc điểm giải phẫu u nhày bám ở nhiều vị trí khác nhau trong buồng tim, cần phải kiểm tra cẩn thận buồng tim và các bộ phận trong tim.
4. Kỹ thuật nhẹ nhàng, cắt hết gốc u nhày tới thành tim tránh tái phát hoặc mảnh vỡ gây tai biến tắc mạch ngoại vi.
Ca bệnh được mổ tại bệnh viện 175
PK ĐỨC TÍN
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389