II) Các loại cuồng nhĩ và cơ chế
Phân loại cuồng nhĩ chủ yếu dựa vào việc cuồng nhĩ có phụ thuộc hay không phụ thuộc vào CTI (cavo tricuspid isthmus: eo tĩnh mạch chủ dưới-van 3 lá), cho đến hiện nay vẫn áp dụng phân loại của Hội tim mạch Châu âu và Hội tạo nhịp, điện sinh lý Bắc mỹ năm 2001.
Thực ra có thể phân loại thành 2 nhóm chính:
- Cuồng nhĩ phụ thuộc vào CTI: loại cuồng nhĩ này có dẫn truyền đặc trưng là vòng vào lại quanh vòng van 3 lá, có CTI là vùng dẫn truyền chậm nên có đặc điểm chung về điện tim, điện sinh lý và điều trị triệt đốt tại vị trí CTI cho hiệu quả cao.
- Cuồng nhĩ không phụ thuộc vào CTI: loại cuồng nhĩ này có đường dẫn truyền vòng vào lại không phụ thuộc vào CTI, có đặc điểm điện tim, điện sinh lý khác nhau, điều trị triệt đốt phức tạp, cần phải dùng 3D mapping và hiệu quả không cao.
1) Cuồng nhĩ phụ thuộc vào CTI
- Giải phẫu: Cuồng nhĩ này do vòng vào lại lớn chạy vòng quanh van 3 lá và CTI nằm trong vòng này. Vòng quanh van ba lá của nhĩ phải có cấu trúc giải phẫu đặc biệt tạo ra một hàng rào ngăn các xung động điện chạy xuyên qua và chỉ cho xung động điện chạy vòng quanh van 3 lá (hình 4A,4B). Cấu trúc này nằm liền nhau theo thứ tự từ trong ra ngoài bao gồm: xoang vành (CS) ở phía dưới trong, gờ van eustachi (ER) ở phía dưới, tĩnh mạch chủ dưới ở phía dưới ngoài, dải cơ CT (cristal terminalis) ở thành bên nhĩ phải, tiếp theo là vùng trước của van 3 lá và vách liên nhĩ (hình 3). Trong đó vùng dẫn truyền chậm chính là khu vực gờ sau eustachi, gọi là vùng CTI (cavo tricuspid isthmus: eo giữa tĩnh mạch chủ dưới và van 3 lá) nằm giữa tĩnh mạch chủ dưới và van ba lá. Đây là vùng tạo ra cơ chế chính của cuồng nhĩ điển hình.
- Cơ chế: Cơ chế của cuồng nhĩ là nhờ có sự chậm dẫn truyền tại CTI, đó là do tại đây các sợi cơ tim nằm xắp xếp đan chéo không cùng hướng. Khi CTI bị kích thích sẽ dễ tạo ra block theo chiều kích thích để tạo điều kiện cho xung kích thích chỉ đi theo chiều ngược lại và tạo vòng vào lại. Nếu không có block một chiều này thì xung động sẽ chạy cả hai chiều tại CTI và triệt tiêu lẫn nhau.
Khi thành bên nhĩ phải bị kích thích sẽ tạo hai luồng xung động đi về hai phía, một xung động đến thành trước van 3 lá (chạy xuôi kim đồng hồ) và một xung động đến CTI (chạy ngược kim đồng hồ). Hai xung động này khi chạy vòng quanh van ba lá sẽ gặp nhau và triệt tiêu lẫn nhau, không tạo cơn nhịp nhanh. Do đặc điểm của CTI dễ tạo Block và khi tạo được block ở đây, xung động sẽ chỉ chạy đến thành trước van ba lá để tạo ra cuồng nhĩ xuôi kim đồng hồ (hình 4B) (trước kia gọi là cuồng nhĩ điển hình đảo ngược: reversed typical flutter)
Khi xoang vành bị kích thích cũng sẽ tạo hai xung động, một xung động chạy theo vách liên nhĩ đến thành trước van 3 lá (chạy ngược kim đồng hồ) và một xung động đến CTI (chạy xuôi kim đồng hồ). Hai xung động này khi chạy vòng quanh van ba lá sẽ gặp nhau và triệt tiêu lẫn nhau, không tạo cơn nhịp nhanh. Do đặc điểm CTI dễ bị block, khi bị block ở đây thì xung động chỉ chạy đến thành trước van bá lá để tạo ra cuồng nhĩ ngược kim đồng hồ (hình 4A) (trước kia gọi là cuồng nhĩ điển hình: typical flutter)
Đối với cuồng nhĩ phụ thuộc vào CTI thì loại cuồng nhĩ ngược kim đồng hồ chiếm 90%, cuồng nhĩ xuôi kim đồng hồ chỉ chiếm 10%, còn cuồng nhĩ vòng vào lại vùng dưới chiếm tỷ lệ rất nhỏ. Sở dĩ cuồng nhĩ ngược kim đồng hồ chiếm ưu thế vì ngoại tâm thu nhĩ hoặc rung nhĩ thường xuất phát từ nhĩ trái hoặc tĩnh mạch phổi. Xung động này tác động vào xoang vành cũng giống như kích thích xoang vành và từ đó tạo ra cuồng nhĩ ngược kim đồng hồ.
Cuồng nhĩ vòng vào lại vùng dưới (lower loop reentry), ở hình 4C: có bản chất giống như hai loại cuồng nhĩ trên, cơ chế là do không có block hoàn toàn về cấu trúc hoặc chức năng của dải cơ CT nên tạo ra vòng vào lại ở vùng dưới của van 3 lá với đường dẫn truyền đi từ phía trước xoanh vành chạy đến CTI rồi vòng quanh tĩnh mạch chủ dưới ra phía sau tĩnh mạch chủ dưới rồi quay lại phía sau xoang vành.
Hình 4: Các dạng dẫn truyền của cuồng nhĩ
Hình 4A: cuồng nhĩ ngược kim đồng hồ, hình 4B: cuồng nhĩ xuôi kim đồng hồ,
- hình 4A và 4B: các xung động bị các cấu trúc giải phẫu gồm ER, IVC, CT chặn lại và chỉ cho xung động chạy theo vòng tròn quanh vòng van 3 lá. Khi kích thích thành bên nhĩ phải (Hình 4B) sẽ tạo block các xung động ngược kim đồng hồ tại CTI để tạo vòng vào lại xuôi kim đồng hồ. Khi kích thích vách liên nhĩ sẽ tạo block các xung động xuôi kim đồng hồ tại CTI để tạo vòng vào lại ngược kim đồng hồ.
Hình 4C: cuồng nhĩ vòng vào lại dưới, hình 4D: cuồng nhĩ vòng vào lại cao quanh tĩnh mạch chủ trên.
His: vị trí bó His, CS: coronary sinus; CS os (ostium of coronary sinus): lỗ xoang tĩnh mạch vành; TA (tricuspid annulus): vòng van ba lá, (TA1): vòng van ba lá tại vị trí 7 giờ, TA10 : vòng van ba lá tại vị trí 10 giờ, SVC (superior vena cava): tĩnh mạch chủ trên; IVC (inferior vena cava): tĩnh mạch chủ dưới
Cuồng nhĩ không điển hình thường liên quan đến tim có cấu trúc bất thường, đặc biệt ở BN đã được phẫu thuật tim. Loại cuồng nhĩ này không phụ thuộc vào CTI và có vòng vào lại chạy quanh vùng trung tâm là sẹo sau phẫu thuật hoặc vùng có điện thế thấp và thường đi cạnh với vùng giải phẫu có cản trở điện học (như: tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch phổi, van hai lá), bao gồm hai loại: cuồng nhĩ bên phải không phụ thuộc CTI và cuồng nhĩ bên trái
2) Cuồng nhĩ bên phải không phụ thuộc CTI
- Cuồng nhĩ liên quan đến sẹo
Do phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh thường có đường vào tại nhĩ phải nên sau phẫu thuật sẽ tạo sẹo, vị trí sẹo có thể ở vùng sau bên, vùng dưới bên hoặc tại thành tự do nhĩ phải. Vòng vào lại có thể chạy quanh sẹo này hoặc giữa sẹo này với tĩnh mạch chủ trên hoặc tĩnh mạch chủ dưới. Loại cuồng nhĩ này hầu như hay đi kèm với cuồng nhĩ điển hình và thường tình cờ được phát hiện ra sau khi triệt đốt cuồng nhĩ điển hình. Cuồng nhĩ này có điện tim hoặc rất giống cuồng nhĩ điển hình hoặc khác hoàn toàn. Vì vậy ở BN đã phẫu thuật tim, chẩn đoán xác định cuồng nhĩ điển hình trên điện tim rất dễ nhầm với loại cuồng nhĩ này mà cần phải thăm dò điện sinh lý. Tiên lượng sau triệt đốt loại loạn nhịp này khá tốt.
Trong các phẫu thuật tim thì cuồng nhĩ sau phẫu thuật tim bẩm sinh khá đặc biệt với tỷ lệ cao hơn, thường xảy ra sau phẫu thuật Mustard, Senning hoặc Fontan. Ở phẫu thuật Mustard, Senning không chỉ tạo ra tổn thương phức tạp từ đó tạo vòng vào lại mà để tiếp cận vùng đó để triệt đốt cũng rất khó khăn do có vật liệu vá tim tại vùng cần triệt đốt. Sau phẫu thuật Fontan, ngoài sẹo phẫu thuật, nhĩ còn bị giãn to và tạo những vòng vào lại rất phức tạp, khó triệt đốt. Tiên lượng lâu dài không chắc chắn do có tổn thương nhĩ kèm theo và do sẽ tạo sẹo sau quá trình triệt đốt phức tạp.
- Cuồng nhĩ vòng vào lại cao (hình 4D): là loại cuồng nhĩ do block chức năng tại vùng CTI tạo vòng vào lại ở vị trí cao của nhĩ phải với vùng dẫn truyền chậm tại dải cơ CT, vòng vào lại chạy xung quanh tĩnh mạch chủ trên. Cuồng nhĩ có thể xuôi theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ.
3) Cuồng nhĩ bên trái
Sau phẫu thuật thay van hai lá hoặc sau phẫu thuật tại nhĩ trái sẽ tạo sẹo và có thể trở thành trung tâm cho vòng vào lại của cuồng nhĩ.
Tiên lượng cuồng nhĩ loại này không chắc chắn vì không có nhiều nghiên cứu, do đó chưa biết rõ giữa nguy cơ và lợi ích sau triệt đốt. Sau triệt đốt có ít nhất 25% BN có rung nhĩ sau thời gian ngắn theo dõi, với các BN còn lại thì sự hồi phục chức năng cơ học của nhĩ trái cũng chưa rõ ràng. Triệt đốt cuồng nhĩ này hết sức cân nhắc và chỉ áp dụng cho BN có triệu chứng nặng mà không kiểm soát nhịp bằng các thuốc. Triệt đốt nút nhĩ thất và đặt máy tạo nhịp có thể áp dụng ở BN này.
Rất ít gặp so với bên phải, thường ở bệnh nhân có bất thường cấu trúc tim trái. Bao gồm các loại cuồng nhĩ
a) Cuồng nhĩ quanh van hai lá
Thể hiện ở hình 5A, vòng vào lại chạy quanh van hai lá hoặc xuôi kim đồng hồ hoặc ngược kim đồng hồ, vùng dẫn truyền chậm có thể nằm ở phần trước của van hai lá hoặc thành sau của van hai lá. Có thể có thêm cuồng nhĩ thứ hai ở bệnh nhân này do có thêm vòng vào lại chạy quanh tĩnh mạch phổi. Loại cuồng nhĩ này có thể rất thay đổi, vòng vào lại có thể chạy quanh TM phổi và/hoặc van hai lá.
b) Cuồng nhĩ bên trái liên quan đến tồn tại sẹo và tĩnh mạch phổi
Thể hiện ở hình 5b, vòng vào lại chạy vòng quanh một hay nhiều tĩnh mạch phổi hoặc tại vị trí sẹo ở vùng thành sau nhĩ trái. Vòng vào lại này có thể bao gồm nhiều vòng vào lại nhỏ. Loại cuồng nhĩ quanh tĩnh mạch phổi có thể xảy ra sau khi điều trị rung nhĩ bằng triệt đốt, đó là do triệt đốt không xuyên thành tại vị trí quanh tĩnh mạch phổi và tạo vòng vào lại tại tĩnh mạch phổi. Đây là một trong các biến chứng khi triệt đốt quanh tĩnh mạch phổi điều trị rung nhĩ, không những không hết rung nhĩ mà sự xuất hiện cuồng nhĩ này hay gây triệu chứng do nhịp tim nhanh và rất khó khăn để điều trị
Hình 5: Các dạng vòng vào lại cuồng nhĩ bên trái
Hình 5A: vòng vào lại quanh van hai lá hoặc quanh tĩnh mạch phổi (xuôi kim đồng hồ), hình 5B: vòng vào lại quanh sẹo hoặc giữa tĩnh mạch phổi và sẹo.
Mitral: van hai lá, RPV: right pulmonary vein (tĩnh mạch phổi phải), LPV: left pulmonary vein (tĩnh mạch phổi trái).
c) Cuồng nhĩ vùng vách nhĩ trái
Do vòng vào lại chạy quanh lỗ nguyên phát của vách liên nhĩ. Xuôi theo kim đồng hồ hoặc ngược kim đồng hồ. Vùng dẫn truyền chậm nằm giữa lỗ nguyên phát với tĩnh mạch phổi hoặc với vòng van hai lá. Tuy nhiên có nhiều bệnh nhân vẫn thấy vùng dẫn truyền chậm ở các vị trí khác (cho dù không có sẹo do phẫu thuật tim trước đó), có thể ở các BN này tồn tại dẫn truyền chậm trong nhĩ do bệnh nhĩ (giãn nhĩ) hoặc do dùng thuốc chống loạn nhịp (amiodarone, sotalol).
PK ĐỨC TÍN
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389