1) Điều trị cấp cứu cơn cuồng nhĩ
Tùy thuộc vào lâm sàng mà có 04 phương pháp điều trị cơn cuồng nhĩ: đảo nhịp bằng sốc điện, đảo nhịp bằng thuốc, kích thích nhĩ, dùng thuốc.
Cũng giống như rung nhĩ, việc đảo nhịp dù bằng thuốc hay sốc điện chỉ thực hiện ngay nếu cuồng nhĩ xuất hiện < 48 giờ, hoặc siêu âm thực quản không thấy huyết khối nhĩ trái, còn nếu không thì bệnh nhân cần được dùng thuốc chống đông với INR đạt từ 2-3 trong vòng 4 tuần.
Cũng như với điều trị rung nhĩ, đối với BN cuồng nhĩ huyết động không ổn định, hoặc có triệu chứng đáng kể (như: đau ngực, suy tim) thì cần sốc điện ngay. Sốc điện là biện pháp an toàn với tỷ lệ thành công > 90%. Năng lượng sốc điện khá thấp, với dòng điện 1 chiều thường chỉ cần 50 J. Sốc không thành công thường ở BN nhịp nhanh kéo dài, nhĩ trái to hoặc suy thất trái và khi đó cần lặp lại với năng lượng sốc điện cao hơn. Sốc điện hai chiều có tỷ lệ thành công cao hơn và mức năng lượng thấp hơn. Một trong các biện pháp để giảm năng lượng sốc điện là dùng các thuốc chống loạn nhịp trước sốc điện, trong đó Ibutilide là hiệu quả nhất, tuy nhiên thuốc này gây QT kéo dài, xoắn đỉnh và nhịp chậm, nên khi dùng phải lắp monitor theo dõi.
Chuyển nhịp có thể bằng kích thích nhĩ qua thực quản hoặc kích thích nhĩ qua việc thực hiện điện sinh lý với tỷ lệ thành công khoảng 80%. Cũng như sốc điện, điều trị trước bằng các thuốc ibutilide, procain amide, propafenone sẽ tăng tỷ lệ thành công. Kích thích nhĩ được áp dụng ở các bệnh nhân có tiền sử yếu nút xoang và bệnh nhân có nguy cơ nhịp chậm sau chuyển nhịp. Kỹ thuật được thực hiện bằng cách kích thích nhĩ với tần số cao hơn tần số nhịp cuồng nhĩ khoảng 10%. Bất lợi của kích thích nhĩ là có thể gây rung nhĩ, xảy ra thoáng qua hoặc xảy ra trước khi về nhịp xoang. Có thể dùng trước bằng các thuốc chống loạn nhịp để giảm nguy cơ gây rung nhĩ.
Điều trị bằng thuốc không giống như sốc điện, phải cần thời gian (khoảng 1 giờ) sau dùng thuốc thì mới đạt hiệu quả. Nói chung, thuốc chống loạn nhịp nhóm III hiệu quả hơn và trong nhóm này thì Ibutilide hiệu quả nhất, có thể dùng lặp lại Ibutilide nếu không đạt hiệu quả ở liều đầu. Tuy nhiên, Ibutilide không nên dùng ở bệnh nhân có bệnh tim nặng (EF< 35 %), PQ kéo dài, tiền sử đã có nhanh thất khi dùng các thuốc chống loạn nhịp nhóm III.
Flecainide, Propafenone, và Procainamide không nên dùng đơn độc vì thuốc làm gia tăng đáp ứng nhĩ-thất và nhịp thất sẽ tăng lên, nên kết hợp với các thuốc block nút nhĩ thất.
Cũng như điều trị rung nhĩ, nhóm thuốc Ia, IC (Flecainide hoặc Propafenone) nên tránh dùng ở bệnh nhân có bệnh cơ tim thực thể hoặc thiếu máu cơ tim. Đối với một số trường hợp, có thể khống chế tần số thất bằng các thuốc block nút nhĩ thất như Beta blockers, chện kênh canxi, Digoxin, nhưng sẽ khó kiểm soát nhịp thất hơn so với rung nhĩ. Trong các thuốc trên thì Diltiazem tĩnh mạch vừa có thời gian tác dụng ngắn vừa thấy hiệu quả giảm nhịp thất. Sau khi dùng Diltiazem tĩnh mạch, trong vòng 30 phút có thể khống chế tần số thất < 100ck/phút, còn Digoxin phải mất 4 giờ. Chú ý là Diltiazem gây hạ huyết áp ở 10% BN, đặc biệt ở bệnh nhân có giảm chức năng thất trái. Tuy vậy các nghiên cứu thấy ngay cả bệnh nhân suy tim độ III,IV và EF khoảng 35% thì Diltiazem vẫn hiệu quả và hạ huyết áp chỉ gặp ở 11%. Verapamil tĩnh mạch có hiệu quả như Diltiazem nhưng tỷ lệ hạ huyết áp cao hơn, đặc biệt ở BN rối loạn chức năng thất trái.
So với chẹn canxi, chẹn beta có hiệu quả tương đương trong kiểm soát nhịp
thất, tuy nhiên ở bệnh nhân có bệnh lý phổi tắc nghẽn thì nên dùng chẹn canxi. Ở BN huyết động chưa ổn định thì nên dùng Esmolol hoặc Diltiazem vì thuốc này có thời gian bán thải ngắn.
Truyền tĩnh mạch Cordarone thường kém hiệu quả hơn so với chẹn Beta, tuy nhiên thuốc ít gây hạ huyết áp. Dùng đơn độc truyền tĩnh mạch Digoxin ít có hiệu quả trong kiểm soát nhịp thất, trừ khi BN có bệnh lý nút nhĩ thất kèm theo, vì vậy thường phải dùng kèm chẹn Beta hoặc chẹn Canxi. Tuy vậy Digoxin có thể có hiệu quả ở bệnh nhân có suy tim kèm theo. Digoxin và Cordarone được dùng ở BN có suy tim vì các thuốc block nhĩ thất khác sẽ làm suy tim nặng thêm.
PK ĐỨC TÍN
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389