1. ĐẠI CƯƠNG
Một trong những thời điểm quan trọng nhất trong lịch sử tiến hóa của loài người là sự thích nghi với tư thế đứng thẳng.
Trong khi tăng cường tính di động, tư thế đứng thẳng đã tạo ra gánh nặng đối với hệ thống kiểm soát huyết áp để đáp ứng các nhu cầu của cơ thể, làm cho con người thích nghi với các ảnh hưởng của trọng lực đối với tuần hoàn. Hệ thần kinh tự chủ, các yếu tố nội tiết như hệ renin-angiotensin-aldosterone, tình trạng co bóp cơ tim, đáp ứng mạch máu và thể tích tuần hoàn tham gia điều chỉnh các phản ứng đối với sự thay đổi tư thế. Khi các cơ chế cân bằng nội môi này bị phá vỡ thì tình trạng hạ huyết áp tư thế (HHATT) xảy ra.
Hạ huyết áp tư thế là một rối loạn phổ biến nhưng thường bỏ sót chẩn đoán. Đây là nguyên nhân thường gặp của ngất và có thể góp phần gây ra bệnh tật, tàn tật và thậm chí tử vong vì các nguy cơ tiềm tàng của tổn thương đáng kể. Nó có thể là dấu hiệu khởi đầu của rối loạn thần kinh tự chủ (RLTKTC) và gây ra nhiều triệu chứng chính trong các bệnh nguyên phát và thứ phát của hệ thần kinh tự chủ. Để chẩn đoán HHATT, việc hỏi bệnh sử có trình tự và đo huyết áp và nhịp tim ở tư thế nằm và đứng là cần thiết. Nghiệm pháp bàn nghiêng được khuyến cáo nếu nghiệm pháp đứng thẳng chủ động âm tính, đặc biệt là bệnh sử gợi ý HHATT, hoặc ở những bệnh nhân giảm vận động. Nguyên nhân của HHATT bao gồm nguyên nhân tim mạch, thuốc và thần kinh. Điều trị bao gồm các giáo dục bệnh nhân, các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc.
2. ĐỊNH NGHĨA
Theo Hiệp Hội Thần Kinh Tự Chủ Hoa Kỳ (American Autonomic Society) và Viện Thần Kinh Hoa Kỳ (American Academy of Neurology), hạ huyết áp tư thế là tình trạng lâm sàng với huyết áp tâm thu giảm ít nhất 20 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương giảm ít nhất 10 mmHg khi đứng trong vòng 3 phút.
Tình trạng này có thể có hoặc không có triệu chứng đi kèm. Các triệu chứng như hoa mắt, nhìn mờ, chóng mặt, lú lẫn… xảy ra vài giây đến vài phút khi đứng và biến mất khi nằm. Một số bệnh nhân có thể té ngã, ngất hoặc động kinh toàn thể.
3. DỊCH TỄ HỌC
Ở Hoa Kỳ, các hồ sơ bệnh án ghi nhận 0,4% các trường hợp nhập viện có bao gồm HHATT trong chẩn đoán, và trong số này, khoảng 17% có HHATT là chẩn đoán ban đầu. HHATT làm tăng tỉ lệ tử vong ở những người trung niên và xảy ra phổ biến ở người lớn tuổi với tỉ lệ 12%. HHATT hiện diện ở 20% bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi. Trong một nghiên cứu, tỉ lệ HHATT là 18% ở những bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi, nhưng chỉ 2% các bệnh nhân này có triệu chứng. Tỉ lệ nhập viện vì HHATT không cấp tính gia tăng tỉ lệ thuận với tuổi. Vì thế, khi dân số lão hóa, tần suất HHATT và tỉ lệ bệnh suất liên quan HHATT có thể gia tăng. Bệnh thường xảy ra ở người già bởi vì điều trị (thuốc dãn mạch, thuốc chống trầm cảm…), giảm lượng dịch nhập và suy giảm chức năng hệ thần kinh tự chủ.
HHATT phổ biến ở người lớn tuổi ở các cơ sở y tế (54 đến 68%) hơn so với cộng đồng (6%), một nghiên cứu quan sát được giải thích bởi tỉ lệ hiện mắc cao hơn của các rối loạn thần kinh nguyên nhân, suy yếu sinh lý, và sử dụng thuốc ở những người tại các cơ sở y tế.
4. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Nguyên tắc “nước chảy chỗ trũng”: khi một người ở tư thế đứng, do ảnh hưởng của trọng lực, máu sẽ bị giữ ở các tĩnh mạch lớn ở phần thấp của cơ thể (500-1000ml). Sự giảm hồi lưu tĩnh mạch gây ra giảm cung lượng tim, do đó làm giảm huyết áp (HA). Ở người bình thường, các áp thụ quan ở quai động mạch chủ và thể cảnh ghi nhận sự thay đổi về HA, hoạt hóa các phản xạ thần kinh tự chủ (Hình 1). Hệ giao cảm tăng nhịp tim, co bóp cơ tim, và tăng trương lực co thắt tĩnh mạch. Hệ phó giao cảm bị ức chế cũng làm tăng nhịp tim. Khi đứng lâu, sự hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone và bài tiết ADH giữ muối, nước làm tăng thể tích tuần hoàn. HHATT xảy ra khi các cơ chế cân bằng nội môi bị phá vỡ:
- Rối loạn các bộ phận hướng tâm, trung ương, ly tâm của cung phản xạ thần kinh tự chủ.
- Giảm co bóp cơ tim và đáp ứng mạch máu
- Giảm thể tích tuần hoàn
- Rối loạn đáp ứng hormon
Phản xạ áp lực
5. NGUYÊN NHÂN
Nhiều nguyên nhân của HHATT đã được xác định. Bảng 1 liệt kê các nguyên nhân tim mạch, thuốc và thần kinh. Nguyên nhân khác nhau phụ thuộc vào triệu chứng cấp hay mạn. Các nguyên nhân thường gặp nhất của HHATT cấp tính bao gồm:giảm thể tích tuần hoàn, thuốc, nằm lâu, suy thượng thận.Các nguyên nhân thường gặp nhất của HHATT mạn tính bao gồm:sự thay đổi điều hòa huyết áp liên quan tuổi, thuốc, RLTKTC.
HHATT sau ăn cũng phổ biến. Nó có thể gây ra bởi đáp ứng insulin đối với các bữa ăn giàu carbohydrate và ứ máu ở đường tiêu hóa; tình trạng này nặng hơn bởi uống rượu.
Nguyên nhân hạ huyết áp tư thế
6. LÂM SÀNG
HHATT được chẩn đoán khi sự giảm đáng kể HA và các triệu chứng gợi ý hạ HA gây ra bởi tư thế đứng và giảm khi nằm.
a.Bệnh sử:
Bệnh sử của các bệnh hiện tại nên xác định thời gian và mức độ của các triệu chứng (như có liên quan đế ngất hoặc té ngã). Các bệnh nhân được hỏi về các yếu tố khởi phát (như thuốc, nằm lâu, mất dịch) và mối quan hệ của các triệu chứng với bữa ăn. Cần tìm các triệu chứng của các rối loạn nguyên nhân, nhất là các triệu chứng của suy giảm hệ thần kinh tự chủ như giảm thị lực (do dãn đồng tử và mất điều tiết), bất lực hoặc bí tiểu, táo bón, không dung nạp nhiệt độ (do rối loạn tiết mồ hôi), và rối loạn cương dương. Các triệu chứng quan trọng khác bao gồm run, cứng đờ, và khó đi lại (bệnh Parkinson, teo đa hệ thống); yếu và mệt (suy thượng thận, thiếu máu); và phân đen như hắc ín (xuất huyết tiêu hóa). Các triệu chứng khác của rối loạn thần kinh và tim mạch và ung thư cần được lưu ý.Một số bệnh nhân có thể không hiện diện các đặc điểm bệnh sử kinh điển của HHATT. Ở các bệnh nhân lớn tuổi, báo cáo triệu chứng hoa mắt khi đứng có thể không tương quan với việc phát hiện HHATT. Một nghiên cứu tiến cứu ở phụ nữ lớn tuổi cho thấy sự sử dụng thuốc chống lo âu hoặc hỗ trợ ngủ một lần mỗi tuần và hút thuốc lá có mối liên quan chặt chẽ hơn với triệu chứng hoa mắt tư thế mà không HHATT so với phát hiện HHATT trong NPBN. Ở các bệnh nhân Parkinson, các triệu chứng kinh điển của HHATT không hiện diện đáng tin cậy ở các bệnh nhân rối loạn chức năng thần kinh tự chủ. Một nghiên cứu 50 bệnh nhân hội chứng Parkinson cho thấy chỉ hơn một nửa bệnh nhân HHATT trong NPBN có triệu chứng.
b.Tiền sử: nên xác định các nguyên nhân tiềm năng đã biết, bao gồm bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh Parkinson, và ung thư (hội chứng cận ung). Thuốc nên được đánh giá về tác dụng gây ra HHATT (xem bảng 1), đặc biệt là thuốc hạ áp và nitrate. Tiền sử gia đình của HHATT gợi ý RLTKTC có tính gia đình.
c.Khám thực thể:
Đo huyết áp:
- Đo HA ở tư thế nằm và đứng. Nếu bệnh nhân không thể đứng, có thể đánh giá với tư thế ngồi thẳng.
- Giải thích cho bệnh nhân hiểu cách làm và yêu cầu bệnh nhân báo các triệu chứng khó chịu trong quá trình làm nghiệm pháp.
- Đo HA cùng 1 cánh tay với 1 máy đo HA và bắt mạch cùng 1 vị trí.
- Đo HA sau khi BN nằm đầu ngang 5 phút; đứng 1 phút và 3 phút.
- Xác định hạ HA tư thế: HATT giảm ≥ 20 mmHg và/hoặc HATTr giảm ≥ 10 mmHg.
Hạ huyết áp mà không có sự gia tăng bù trừ nhịp tim (< 10 lần/phút) gợi ý rối loạn thần kinh tự chủ; tăng nhịp tim đáng kể (> 100 lần/phút hoặc tăng > 30 lần/phút) gợi ý giảm thể tích tuần hoàn. Khoảng 2/3 bệnh nhân HHATT có thể không được phát hiện nếu không được đo HA khi đứng. Tuy nhiên, một nghiên cứu tiến cứu 730 bệnh nhân cho thấy sinh hiệu tư thế có giá trị tiên đoán kém (giá trị tiên đoán dương = 61,7%; giá trị tiên đoán âm = 50,2%) khi được so sánh với PPBN trong chẩn đoán HHATT.
Khám da niêm tìm các dấu hiệu mất nước và sự thay đổi sắc tố da gợi ý bệnh Addison (như tăng sắc tố da, bạch biến). Khám trực tràng để phát hiện xuất huyết tiêu hóa.
Trong khám thần kinh, tiếp cận chi tiết hệ thần kinh vận động nên được thực hiện để đánh giá các dấu hiệu của bệnh Parkinson, cũng như thất điều tiểu não. Phản xạ trực tràng và niệu dục được kiểm tra để đánh giá chức năng thần kinh tự chủ; các đánh giá bao gồm phản xạ da bìu, phản xạ thắt hậu môn và phản xạ hành hang. Các dấu hiệu của bệnh thần kinh ngoại biên (như bất thường sức cơ, cảm giác, và phản xạ gân sâu) cũng được đánh giá.
PK ĐỨC TÍN
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389