CƠ CHẾ BỆNH SINH
Để hiểu rõ các cơ chế bệnh sinh của suy tim PSTMBT, chúng ta cần hiểu rõ chức năng tâm thu và tâm trương thất trái và cách thức chức năng thất trái bị ảnh hưởng bởi thể tích tuần hoàn cùng với hình dạng thất trái quyết định tiền tải, và hệ động mạch cùng với hình dạng thất trái quyết định hậu tải.
Mặc dù từ lâu chức năng tâm trương bất thường được giả thuyết là yếu tố chính gây ra rối loạn huyết động và triệu chứng trong suy tim PSTMBT, chỉ các nghiên cứu gần đây mới chứng minh giả thuyết này bằng cách nghiên cứu chức năng tâm trương ở các bệnh nhân suy tim PSTMBT và dân số chứng phù hợp. Bởi vì cấu trúc và chức năng thất trái có thể thay đổi theo tuổi, giới tính và bệnh tim mạch mà không có suy tim nên điều quan trọng là hiểu cấu trúc và chức năng thất trái khác nhau giữa những người suy tim PSTMBT và người lớn tuổi có bệnh tim mạch nhưng không suy tim. Trong khi chức năng tâm trương bất thường đóng vai trò quan trọng trong suy tim PSTMBT thì các cơ chế khác cũng có thể góp phần vào quá trình sinh lý bệnh ở nhiều bệnh nhân.
1.Cơ chế tâm trương
Chức năng tâm trương bình thường cho phép tâm thất đổ đầy đầy đủ lúc nghỉ và gắng sức mà không gia tăng áp lực tâm trương. Các giai đoạn của tâm trương là thư giãn đồng thể tích và giai đoạn đổ đầy (Hình 6A). Giai đoạn đổ đầy bao gồm thời kỳ đổ đầy nhanh sớm, thời kỳ đẳng tâm trương và thời kỳ nhĩ thu (Hình 6 B-D). Thời kỳ đổ đầy nhanh sớm góp phần 70% đến 80% đổ đầy tâm thất ở những người bình thường và sự đóng góp này giảm theo tuổi và các tình trạng bệnh khác nhau. Đổ đầy tâm trương sớm xảy ra do chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái (Hình 6 C,D) phụ thuộc vào một phức hợp các yếu tố hỗ tương – thư giãn cơ tim, độ cứng tâm trương thất trái, độ đàn hồi thất trái, tình trạng co bóp của thất trái, áp lực nhĩ trái, tương tác thất, độ co thắt màng ngoài tim, độ cứng nhĩ trái, đặc điểm tĩnh mạch phổi và diện tích van hai lá. Đẳng tâm trương là thời kỳ tâm trương mà áp lực nhĩ trái và thất trái hầu như bằng nhau, góp phần dưới 5% đổ đầy thất trái, và giai đoạn này sẽ ngắn khi nhịp tim nhanh. Ở những người bình thường, thời kỳ nhĩ thu góp phần 15% đến 25% đổ đầy tâm trương thất trái mà không làm tăng áp lực nhĩ trái trung bình. Sự đóng góp này phụ thuộc vào khoảng PR, tình trạng co bóp nhĩ, tiền tải nhĩ, hậu tải nhĩ, trương lực thần kinh tự chủ, và nhịp tim. Mặc dù chức năng tâm trương phức tạp nhưng các thành phần quan trọng nhất là thư giãn thất trái và độ cứng tâm trương thất trái.
Hình 1 . Đánh giá chức năng tâm trương thất và áp lực đổ đầy. A, Chu kỳ tim trong vùng áp lực-thể tích. B, C Áp lực thất trái (LV) và nhĩ trái (LA) trong tâm trương. D, Sự chênh áp nhĩ trái – thất trái quyết định vận tốc của đổ đầy thất trái trong đổ đầy nhanh sớm, đẳng tâm trương, và tâm thu nhĩ. Avel = transmitral flow velocity with atrial contraction (vận tốc dòng qua van hai lá với co bóp nhĩ); AV = aortic valve (van động mạch chủ); Evel = early diastolic transmitral flow velocity (vận tốc dòng qua van hai lá đầu tâm trương); IVC = isovolumic contraction (co cơ đồng thể tích); IVR = isovolumic relaxation (thư giãn đồng thể tích); MV = mitral valve (van hai lá); t = time (thời gian).
2.Thư giãn thất trái
Thư giãn thất trái là một quá trình chủ động, phụ thuộc năng lượng bắt đầu trong suốt giai đoạn tống máu của tâm thu và tiếp tục trong giai đoạn thư giãn đồng thể tích và đổ đầy nhanh. Ở tim bình thường, tăng thư giãn do catecholamine lúc gắng sức làm giảm áp lực thất trái trong giai đoạn tâm trương sớm, do đó tăng thư giãn làm tăng chênh áp nhĩ trái - thất trái mà không tăng áp lực nhĩ trái và tăng áp lực đổ đầy lúc gắng sức mà không cần tăng áp lực nhĩ trái.
3.Đánh giá xâm lấn và không xâm lấn thư giãn thất trái
Hằng số thời gian thư giãn thất trái (tau, Ʈ) mô tả tỉ lệ giảm áp lực thất trái lúc thư giãn đồng thể tích. Đo tau cần đưa catheter vào thất trái có lực kế vi nhạy với độ chính xác cao. Giá trị tau càng lớn, thời gian thư giãn thất trái càng dài và càng suy thư giãn. Giá trị tau bình thường dưới 40 mili giây ở hầu hết nhóm tuổi, và thư giãn hoàn toàn 3,5 tau (dưới 140 mili giây).
Siêu âm tim Doppler cũng có thể được dùng để đánh giá sự thư giãn thất trái. Đặc điểm vận tốc dòng qua van hai lá theo thời gian bị ảnh hưởng bởi suy thư giãn. Nếu suy thư giãn nhưng áp lực nhĩ trái không tăng, sự giảm áp lực thất trái càng chậm và áp lực thất trái tối thiểu càng cao liên quan với suy thư giãn sẽ giảm chênh áp nhĩ trái – thất trái tâm trương sớm, giảm vận tốc đổ đầy tâm trương sớm (Evel) và kéo dài thời gian đổ đầy tâm trương sớm (thời gian giảm tốc). Chậm làm trống nhĩ trái trong tâm trương sớm làm tăng tiền tải nhĩ, và vận tốc đổ đầy với co bóp nhĩ (Avel) tăng khi tỉ số E/A giảm. Điều này tạo ra kiểu suy thư giãn. Tuy nhiên, nếu áp lực nhĩ trái tăng, chênh áp nhĩ trái – thất trái phục hồi, và vận tốc đổ đầy sẽ bình thường (giả bình thường) với Evel, thời gian giảm tốc, và tỉ số E/A bình thường mặc dù hiện diện suy thư giãn. Với sự tăng đáng kể độ cứng tâm trương thất trái chủ động và tăng áp lực nhĩ trái, Evel tăng thêm. Trong tình trạng này, hậu tải nhĩ tăng (do thất trái không chun giãn), Avel giảm, và thời gian giảm tốc giảm (phản ánh sự cân bằng nhanh của áp lực tâm trương thất trái trong đổ đầy tâm trương sớm), tạo ra kiểu đổ đầy hạn chế . Vì vậy, kiểu dòng qua van 2 lá không thể được sử dụng đơn độc để đánh giá thư giãn ở các bệnh nhân suy tim. Đo vận tốc vòng van 2 lá đi lên trong tâm trương sớm (e’vel) bằng siêu âm Doppler mô cung cấp chỉ số thư giãn thất trái tương đối không phụ thuộc tiền tải mà tương quan nghịch với tau. Do đó, e’vel và tỉ số E/e’ bình thường (<8) gợi ý thư giãn và áp lực đổ đầy bình thường. Sự hiện diện của áp lực đổ đầy tăng ủng hộ bởi tỉ số E/e’ rất cao (>15), đảo ngược E/A với nghiệm pháp Valsava, vận tốc dòng tĩnh mạch phổi tâm thu < tâm trương (không có rung nhĩ hoặc hở hai lá nặng), thời gian phụt ngược nhĩ trái kéo dài trong dòng tĩnh mạch phổi, lớn nhĩ trái, và tăng áp phổi. Càng nhiều bất thường hiện diện, khả năng tăng áp lực đổ đầy càng cao, và nên tránh tin tưởng vào một tham số đơn độc vì mỗi thông số chỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu trung bình.
4.Các yếu tố ảnh hưởng thư giãn thất trái
Thư giãn thất trái được kiểm soát bởi bộ ba gồm tải tâm thu, bất hoạt sợi cơ tim, và sự đồng nhất của sự phân bố tải và bất hoạt theo thể tích và thời gian. Vi vậy, tải tâm thu gây ra bởi tăng huyết áp là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng thư giãn và suy thư giãn do tăng huyết áp được gọi là suy thư giãn phụ thuộc tải. Sự đồng nhất của phân bố tải và bất hoạt theo thể tích và thời gian đề cập đến việc tăng tải tâm thu có thể có những ảnh hưởng khác nhau, phụ thuộc vào khi nào tải được gây ra trong tâm thu. Tăng áp lực thất trái muộn trong tâm thu thúc đẩy sự khởi phát thư giãn thất trái, nhưng sự thư giãn xảy ra với tốc độ chậm hơn (tau tăng). Tăng áp lực thất trái muộn trong tâm thu xảy ra theo quá trình lão hóa do sự cứng mạch máu liên quan tuổi, làm thay đổi thời gian sóng áp lực phản ánh trong hệ mạch máu để sóng phản ánh đến vào tâm thu trễ hơn vào tâm trương. Hơn nữa, ở mức độ sợi cơ tim hoặc buồng tim, sự đồng vận thư giãn ở tất cả các đoạn sẽ tăng thư giãn thất trái, trong khi sự mất đồng vận (gây ra bởi nhồi máu, thiếu máu cơ tim cục bộ, phì đại không đồng tâm, hoặc bất thường dẫn truyền) sẽ làm suy thư giãn toàn bộ thất trái. Sự bất hoạt sợi cơ đề cập đến nhiều quá trình tế bào cuối cùng ảnh hưởng tốc độ và phạm vi mất gắn kết các cầu nối actin-myosin, cho phép kéo dài sợi cơ trong tâm trương. Các cơ chế hiện tại hoặc mới nổi của suy tim PSTMBT được tóm tắt trong bảng 2.
Bảng 1 . Các cơ chế sinh lý bệnh của suy tim phân suất tống máu bảo tồn
Sự tháo gắn kết cầu nối actin-myosin cần sự giảm lập tức nồng độ canxi bào tương trong tâm trương. Sự tăng canxi thoáng qua có thể gây ra bởi một số cơ chế nhưng đặc biệt là sự giảm tái hấp thu canxi vào lưới cơ tương do giảm số lượng hoặc hoạt động của canxi ATPase lưới cơ tương (SERCA).
Sự kích thích beta giao cảm hoạt hóa protein kinase A (PKA) , phosphoryl hóa phospholamban và loại bỏ sự ức chế trương lực của hoạt động SERCA, thúc đẩy sự tái hấp thu canxi và thư giãn thất trái. Sự phosphoryl hóa troponin I qua trung gian beta giao cảm/PKA cũng thúc đẩy thư giãn bằng cách giảm độ nhạy canxi, và giảm phosphoryl hóa troponin I có thể gây ra các thay đổi thư giãn do hậu tải. Giảm tín hiệu beta giao cảm đã xác định rõ trong suy tim EF giảm và ở các mô hình động vật quá tải áp lực liên quan suy tim PSTMBT. Sự hoạt hóa catecholamine mạn tính gây ra sự điều hòa xuống và mất nhạy cảm của thụ thể beta, và nồng độ catecholamine tăng trong suy tim PSTMBT gợi ý rằng giảm tín hiệu beta giao cảm có thể gây ra suy thư giãn trong suy tim PSTMBT. Gần đây, mất khả năng tăng nhịp tim và giảm chức năng tâm thu và dự trữ thư giãn được báo cáo trong suy tim PSTMBT, các phát hiện ủng hộ vai trò của giảm tín hiệu beta giao cảm trong suy tim PSTMBT. Sự phosphoryl hóa phospholamban cũng có thể gây ra bởi tăng protein kinase C (PKC) thông qua ảnh hưởng lên protein phosphatase. Hoạt động PKC tăng trong suy tim EF giảm và ở các mô hình động vật quá tải áp lực liên quan suy tim PSTMBT. Giảm tín hiệu beta giao cảm/PKA, giảm số lượng và hoạt động SERCA, và tăng hoạt tính protein kinase C có thể cung cấp các mục tiêu điều trị tiềm năng đối với điều trị suy tim PSTMBT mới.
Sự cung cấp năng lượng (ATP) ảnh hưởng sự thư giãn bằng cách điều hòa sự tái hấp thu canxi qua SERCA và ảnh hưởng sự tháo gắn cầu nối tại các đầu myosin, nơi mà cơ chế phosphocreatinine bảo đảm mang ATP từ ty thể và loại bỏ ADP và phosphate vô cơ (Pi) từ vị trí tạo thành cầu nối. Không đủ ATP và tăng nồng độ ADP tại các vị trí cầu nối làm giảm sự tháo gắn cầu nối và chậm thư giãn. Suy thư giãn là bất thường chức năng đầu tiên xảy ra trong thiếu máu cơ tim cục bộ cấp và với thiếu máu cục bộ kéo dài đi kèm sự dịch chuyển đi lên song song của đường liên hệ áp lực – thể tích tâm trương. Cả hai đặc điểm này có thể góp phần làm tăng áp lực đổ đầy với thiếu máu cơ tim cục bộ. Tim phì đại nhạy cảm hơn với thiếu máu cơ tim cục bộ, với tình trạng tăng áp lực đổ đầy nhiều hơn do thiếu máu cục bộ. Giảm hoạt động creatine kinase ATP đã được mô tả ở các bệnh nhân Suy tim PSTMBT và liên quan với suy thư giãn và chức năng dự trữ tâm thu.
5.Chứng cớ của suy thư giãn
Dữ liệu từ các nghiên cứu ở người suy tim PSTMBT, các mô hình động vật thích hợp, và hệ thống mô hình toán học cho thấy suy thư giãn hiện diện ở suy tim PSTMBT và có thể góp phần làm tăng áp lực tâm trương trung bình thất trái khi nhịp tim tăng (như khi gắng sức) và đặc biệt khi tăng huyết áp đáng kể xảy ra cùng với nhịp tim nhanh khi gắng sức. Hơn nữa, bất kỳ yếu tố rút ngắn thời gian đổ đầy tâm trương (co bóp kéo dài hoặc khoảng PR dài) sẽ tăng ảnh hưởng của suy thư giãn lên áp lực tâm trương thất trái trong lúc đổ đầy và do đó ảnh hưởng áp lực nhĩ trái trung bình cần để làm đầy thất trái. Các nghiên cứu ở các bệnh nhân suy tim PSTMBT đã báo cáo giá trị tau trung bình khi nghỉ khoảng 60 mili giây (nhịp tim khoảng 70 lần/phút), với giá trị tăng đến khoảng 86 mili giây khi gắng sức. Các biện pháp điều trị tăng thư giãn trực tiếp và làm giảm triệu chứng vẫn còn đang nghiên cứu.
Các bệnh nhân suy tim PSTMBT và suy thư giãn biểu hiện tăng phụ thuộc vào co bóp nhĩ để đổ đầy và do đó có nguy cơ phát triển suy tim với khởi phát rung nhĩ. Sự giảm cấp tính áp lực liên quan với mất hoạt động tâm thu nhĩ, đi kèm với nhịp tim tăng, dẫn đến tăng cấp tính áp lực nhĩ trái để duy trì đổ đầy. Ngược lại, ở những người bình thường với thư giãn bình thường và đổ đầy tâm trương sớm nhanh, sự phụ thuộc vào dòng đẳng tâm trương và đổ đầy nhĩ là tối thiểu, và rung nhĩ nhanh ít có khả năng dẫn đến phù phổi cấp.
6.Độ cứng tâm trương thất trái
Độ cứng hoặc độ đàn hồi được định nghĩa là mối quan hệ giữa sự thay đổi áp lực và sức căng. Ở mức độ buổng tim, độ đàn hồi của thất trái thay đổi theo chu kỳ tim (độ đàn hồi thay đổi theo thời gian), và độ đàn hồi cuối tâm thu và cuối tâm trương được định nghĩa bởi sự thay đổi áp lực tâm thu hoặc tâm trương liên quan với sự thay đổi thể tích cuối tâm thu hoặc cuối tâm trương. Tăng độ cứng tâm trương thất trái sẽ thúc đẩy áp lực nhĩ trái cao hơn để duy trì đổ đầy và do đó tăng áp lực tĩnh mạch phổi và sung huyết phổi khi áp lực nhĩ trái tăng hoặc giảm cung lượng tim khi áp lực nhĩ trái không tăng.
7.Đánh giá xâm lấn và không xâm lấn độ cứng tâm trương thất trái
Đánh giá độ cứng tâm trương thất trái bằng thông tim cần đánh giá đồng thời áp lực và thể tích để xác định mối quan hệ áp lực-thể tích cuối tâm trương (EDPVR).
Siêu âm tim Doppler có thể cung cấp các thông tin gián tiếp về độ cứng thất trái. Nếu có chứng cớ Doppler về tăng áp lực đổ đầy và kích thước và thể tích thất trái bình thường, có thể suy ra tăng độ cứng. Hơn nữa, nếu thời gian giảm tốc của dòng máu qua van hai lá vào thời kỳ tâm trương sớm ngắn mặc dù có chứng cớ của suy thư giãn (giảm e’), có thể suy ra sự cân bằng nhanh của áp lực thất trái và nhĩ trái trong đổ đầy tâm trương sớm và tăng độ cứng tâm trương thất trái. Bởi vì các thông số Doppler này đạt được tại một thể tích duy nhất; chúng phản ánh độ cứng tại một thể tích tâm trương riêng biệt và bị ảnh hưởng bởi các lực bên ngoài.
8.Các yếu tố ảnh hưởng độ cứng tâm trương thất trái
Như đã liệt kê ở bảng 2, độ cứng tâm trương thất trái bị ảnh hưởng bởi các yếu tố tác động lên chất nền ngoại bào tim, các quá trình tế bào ở mức độ tế bào cơ, và các sợi cơ.
Chất nền ngoại bào bao gồm các protein sợi nhỏ như collagen típ I (dạng ưu thế ở tế bào cơ tim) và típ III, elastin, và proteoglycans, và các protein màng đáy, như collagen típ IV, laminin và fibronectin. Mạng lưới collagen cơ tim bao gồm các sợi nội cơ bao quanh các tế bào cơ và mao mạch; các sợi quanh cơ xen lẫn với các bó cơ; và các sợi ngoài cơ tạo thành chất nền gần các bề mặt thượng tâm mạc và nội tâm mạc. Chất nền ngoại bào có tính động với sự phong phú được điều hòa bởi các yếu tố vật chất, thể dịch và viêm điều hòa sự sản xuất và phân hủy collagen. Chất nền ngoại bào tăng trong các tình trạng liên quan suy tim PSTMBT như bệnh tim do tăng huyết áp và bệnh mạch vành. Các nghiên cứu thử nghiệm cho thấy sự phân hủy các sợi màng ngoài cơ bởi collagenase làm giảm độ cứng thất trái. Các mô hình động vật đã chứng minh các can thiệp liên quan với sự tăng hoặc giảm xơ hóa cơ tim làm tăng hoặc giảm độ cứng tâm trương thất trái. Vì vây, có chứng cớ mạnh rằng chất nền ngoại bào góp phần gây ra rối loạn chức năng tâm trương bằng cách tăng độ cứng tâm trương hoặc góp phần suy thư giãn bằng cách thay đổi áp lực và tính đồng nhất vùng và ủng hộ hiệu quả điều trị tiềm năng của phòng ngừa hoặc giảm xơ hóa trong điều trị suy tim PSTMBT. Như đã đề cập, sự sửa đổi các sợi collagen thông qua sự tạo thành liên kết chéo collagen không do enzyme (các sản phẩm glycat hóa tiến triển) đã cho thấy làm tăng độ cứng tâm trương.
Chuỗi phân tử khổng lồ titin cũng góp phần vào sự căng giãn tâm trương cơ tim. Một số yếu tố bao gồm đồng phân titin chuyển đổi (sang đồng phân ít chun giãn hơn N2B) và tình trạng phosphoryl hóa titin có thể ảnh hưởng độ cứng sợi cơ thụ động, và cả hai rối loạn đã được mô tả trong suy tim PSTMBT. Sự tương tác của titin với các phân tử tín hiệu khác và với các kênh ion cũng có thể góp phần vào sự ảnh hưởng của titin đối với độ cứng tâm trương. Người ta tin rằng sự thay đổi titin có thể xảy ra phối hợp với các thay đổi chất nền ngoại bào, nhưng sự tương tác này chưa xác định rõ. Thật không may, hiểu biết của chúng ta về vai trò của sự thay đổi titin và sự tương tác titin ở các bệnh nhân suy tim PSTMBT còn nhiều hạn chế, và vẫn còn nhiều điều cần làm rõ.
Sự thư giãn nhạy cảm với sự thay đổi năng lượng và do đó là quá trình chủ động, trong khi độ cứng tâm trương là thụ động. Sự phân biệt này có thể không chính xác bởi vì sự giảm nguồn cung cấp năng lượng (như trong thiếu máu cơ tim cục bộ) có thể gây ra giảm sức căng tâm trương, phosphoryl hóa titin và các protein sợi cơ khác có thể được điều hòa cấp tính, và các yếu tố khác dẫn đến sự tạo thành bắc cầu kéo dài trong tâm trương có thể xảy ra cấp tính.
Các thay đổi cấu trúc khác trong cơ tim, như mật độ ống T, cũng có thể xảy ra ở các tình trạng bệnh liên quan phì đại và thay đổi độ cứng tâm trương.
9.Chứng cớ của tăng độ cứng tâm trương thất trái
Sự khó khăn trong việc xác định độ cứng tâm trương thất trái đã hạn chế các nghiên cứu về độ cứng tâm trương thất trái ở các bệnh nhân suy tim PSTMBT. Tuy nhiên, vài nghiên cứu sử dụng các phương pháp ước đoán độ cứng thất trái xâm lấn và không xâm lấn đã cho thấy tăng độ cứng thất trái trong suy tim PSTMBT so với nhóm chứng cùng tuổi không có suy tim.
10.Các yếu tố góp phần khác
Trong khi suy thư giãn và tăng độ cứng tâm trương đã được chứng minh rõ ở các bệnh nhân suy tim PSTMBT, các rối loạn quan trọng khác về chức năng tim mạch đi kèm các rối loạn chức năng tâm trương và góp phần vào kiểu hình suy tim PSTMBT.
11.Rối loạn chức năng tâm thu thất trái
Trong khi rối loạn chức năng tâm thu thất trái (EF và độ đàn hồi cuối tâm thu) bình thường ở các bệnh nhân suy tim PSTMBT, nhiều nghiên cứu cho thấy khi nghỉ, chức năng tâm thu cơ tim bị suy giảm ở nhiều bệnh nhân. Một số nghiên cứu này đã sử dụng các chỉ số phụ thuộc tải như sức căng tâm thu Doppler; các nghiên cứu khác dùng chỉ số co bóp phụ thuộc tải, như công tống máu phụ thuộc tiền tải hoặc sự rút ngắn sợi cơ giữa thành được điều chỉnh sức căng hoặc đo sự xoắn vặn thất trái. Rối loạn chức năng tâm thu cơ tim có thể xảy ra trong tình trạng EF bình tường vì tái cấu trúc đồng tâm và sự rút ngắn sợi cơ bảo tồn phạm vi vận động nội tâm mạc tương quan với buồng tim vào tâm trương mặc dù có sự rút ngắn sợi cơ. Các bất thường này liên quan với tiên lượng xấu. Có lẽ quan trọng hơn, khả năng tăng chức năng tâm thu khi gắng sức bị suy giảm đáng kể, góp phần làm giảm chức năng dự trữ trong Suy tim PSTMBT.
12.Rối loạn chức năng mạch máu
Độ cứng mạch máu gia tăng theo tuổi, đái tháo đường, và tăng huyết áp và cao hơn ở nữ, đây là tất cả yếu tố nguy cơ của suy tim PSTMBT. Giảm chức năng nội mô thường gặp ở tăng huyết áp, đái tháo đường, và xơ vữa động mạch (tất cả bệnh lý này thường gặp ở suy tim PSTMBT) và có thể góp phần giảm khả năng giãn hệ mạch máu hệ thống, phổi, và mạch vành khi gắng sức. Như đã đề cập trước đây, chức năng mạch máu phổi bất thường trong suy tim PSTMBT do tăng áp tĩnh mạch phổi mạn tính và các thay đổi liên quan tuổi.
13.Phức bộ ghép tâm thất – mạch máu (Ventricular-Vascular Coupling)
Các thay đổi mạn tính về độ cứng mạch máu được bù trừ bởi sự tăng độ cứng tâm thu thất trái để duy trì sự tương hợp tâm thất – mạch máu tối ưu (EF) và chức năng tim tối ưu. Sự cứng mạch máu và sự cứng tâm thu thất trái (độ đàn hồi cuối tâm thu, end-systolic elastance – Ees) tăng trong suy tim PSTMBT so với các đối tượng bình thường nhưng tương tự giữa suy tim PSTMBT và các bệnh nhân tăng huyết áp nhưng không suy tim. Cơ chế trong đó sự cứng tâm thu thất trái tăng để duy trì EF trong suy tim PSTMBT chưa được hiểu đầy đủ. Một nghiên cứu cho thấy sự cứng tâm thu thất trái gây ra bởi sự tăng co bóp cơ tim ở các bệnh nhân tăng huyết áp. Trong khi phức bộ ghép tâm thất – mạch máu giúp duy trì thể tích nhát bóp và hiệu quả co bóp thì sự tăng Ees có thể có ảnh hưởng có hại. Tăng Ees chứng tỏ tăng nhạy cảm của áp lực tâm thu với các thay đổi thể tích (chứng minh bởi độ dốc của đường áp lực – thể tích cuối tâm thu). Vì vậy, quá tải thể tích ở các bệnh nhân này có thể liên quan với sự tăng lớn hơn huyết áp tâm thu. Sự tăng độ cứng động mạch và tâm thu thúc đẩy sự suy thư giãn thất trái do tải. Trong khi sự kết hợp độ cứng mạch máu và độ cứng tâm thu thất trái được bảo tồn khi nghỉ, phức bộ ghép này có thể không được bảo tồn khi gắng sức.
14.Giảm chức năng dự trữ
Trong các giai đoạn tiến triển hoặc trong tình trạng quá tải thể tích đáng kể, các bệnh nhân suy tim PSTMBT có thể có các triệu chứng lúc nghỉ. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân chỉ có các triệu chứng khi gắng sức, và suy tim về cơ bản là một tình trạng đặc trưng bởi sự không dung nạp gắng sức. Giảm dự trữ mạch máu (khả năng giãn mạch khi gắng sức), dự trữ tâm thu thất trái, dự trữ tâm trương thất trái, và dự trữ phức bộ ghép tâm thất – mạch máu đã được xác định trong suy tim PSTMBT và góp phần gây ra sự không dung nạp gắng sức.
15.Rối loạn chức năng nhĩ
Mặc dù phần lớn thảo luận tập trung vào chức năng tâm thất trong Suy tim PSTMBT nhưng chức năng tâm nhĩ cũng đóng một vai trò quan trọng trong quá trình sinh lý bệnh của suy tim PSTMBT. Các áp lực đầu và giữa tâm trương thất trái (và nhĩ trái) cũng như áp lực tâm thu nhĩ (sóng V nhĩ) là các yếu tố đóng góp quan trọng vào áp lực trung bình nhĩ trái, áp lực này là sự đề kháng đổ đầy mà hệ thống tĩnh mạch phổi gặp phải. Trong khi chức năng tâm thu nhĩ trái bù trừ đối với sự giảm đổ đầy sớm trong các giai đoạn sớm của suy tim PSTMBT, suy tâm nhĩ cuối cùng xảy ra. Thực ra, một chỉ dấu huyết động thường bị bỏ quên của bệnh cơ tim hạn chế là sự hiện diện của sóng V lớn ở sóng áp lực nhĩ trái mà không có hở 2 lá, phản ánh sự giảm chun giãn nhĩ trái. Giảm chun giãn nhĩ trái ảnh hưởng mạnh đối với sự phát triển của tăng áp động mạch phổi trong bệnh van 2 lá và có thể đóng vai trò tương tự trong suy tim PSTMBT. Giảm chức năng tâm thu nhĩ trái làm hạn chế đổ đầy thất trái trong bệnh cảnh suy thư giãn và làm tăng áp lực trung bình nhĩ trái để điều chỉnh đổ đầy tâm trương sớm. Do đó, phì đại và rối loạn chức năng tâm nhĩ có thể góp phần vào quá trình sinh lý bệnh của suy tim PSTMBT.
16.Hoạt hóa thần kinh thể dịch
Hoạt hóa thần kinh thể dịch đóng vai trò cơ bản trong tiến triển của suy tim EF giảm. Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, aldosterone, và hệ thống bài natri niệu xảy ra trong suy tim bất kể EF, và mặc dù nồng độ peptide bài natri niệu thấp hơn trong suy tim PSTMBT nhưng nồng độ catecholamine và aldosterone tương tự trong các nghiên cứu đến nay. Các hormone điều hòa đối kháng như reinin, angiotensin II, và endothelin có được hoạt hóa trong suy tim PSTMBT hay không vẫn còn chýa ðýợc xác ðịnh.
17.Các yếu tố ngoại biên và kiểm soát phản xạ gắng sức
Công tâm thất và trương lực mạch máu bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi kích thích cơ học và cảm giác chuyển hóa ở cơ ngoại biên khi gắng sức, và các rối loạn kiểm soát phản xạ khi gắng sức (ergoreflex) đã được mô tả rõ trong suy tim EF giảm, trong đó mức độ rối loạn lớn hơn ở các đối tượng giảm khối cơ. Mặc dù giảm kiểm soát phản xạ khi gắng sức chưa được nghiên cứu trong suy tim PSTMBT nhưng các yếu tố này có thể góp phần gây ra sự không dung nạp gắng sức ở dân số suy tim PSTMBT già.
18.Quá tải thể tích không có rối loạn chức năng tâm trương
Nhìn chung, kích thước hoặc thể tích buồng thất trái bình thường ở các bệnh nhân suy tim PSTMBT. Tuy nhiên, khả năng một phân nhóm suy tim PSTMBT dãn thất trái đã được báo cáo trước đây. Ở những người dãn thất trái và EF bình thường, cung lượng tim tăng, và có thể có một nhóm bệnh nhân suy tim PSTMBT cung lượng cao với áp lực tâm trương thất trái tăng do quá tải thể tích mà không có rối loạn chức năng tâm trương. Trong khi khả năng tăng thể tích ở một phân nhóm bệnh nhân và tầm quan trọng của quá tải thể tích nên được nhìn nhận, hầu hết các nghiên cứu cho thấy rằng đây chỉ là một phân nhóm nhỏ dân số suy tim PSTMBT.
Theo timmachhoc.vn
PK ĐỨC TÍN
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389