CHẨN ĐOÁN
Các bệnh nhân suy tim PSTMBT có các đặc điểm sinh lý bệnh tương tự với bệnh nhân suy tim EF giảm bao gồm giảm khả năng gắng sức, hoạt hóa thần kinh thể dịch, và giảm chất lượng cuộc sống.
Đặc điểm lâm sàng phù hợp của suy tim PSTMBT được trình bày ở bảng 1 với sự nhấn mạnh về xác lập chẩn đoán suy tim. Có sự khác biệt tối thiểu về triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu hoặc phát hiện hình ảnh ở các bệnh nhân suy tim với EF bình thường hoặc giảm, và không có đặc điểm lâm sàng (triệu chứng, dấu hiệu, hoặc X-quang ngực) có thể được sử dụng để phân biệt một cách tin cậy giữa hai dạng suy tim. Vì vậy, đánh giá EF bằng hình ảnh học tim được yêu cầu ở tất cả bệnh nhân suy tim mới khởi phát.
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng của suy tim phân suất tống máu bảo tồn
Theo hướng dẫn của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ và Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ năm 2013, suy tim phân suất tống máu bảo tồn được chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn sau:
. Các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim
. Chứng cớ của phân suất tống máu thất trái bình thường hoặc bảo tồn và
. Chứng cớ của rối loạn chức năng tâm trương có thể được xác định bằng siêu âm tim Doppler và thông tim
Siêu âm tim Doppler
Siêu âm tim Doppler toàn diện rất có giá trị trong đánh giá các bệnh nhân suy tim. Ngoài sự hiện diện của EF bình thường, các phát hiện có thể mong đợi ở bệnh nhân suy tim PSTMBT được trình bày sau đây đây và trong hình 1 và bảng 2.
Kích thước thất trái
Hầu hết bệnh nhân suy tim PSTMBT có kích thước buồng tim bình thường, mặc dù một nhóm nhỏ có thể có các mức độ lớn thất trái khác nhau.
Phì đại thất trái (Left ventricular hypertrophy – LVH)
Mặc dù suy tim PSTMBT được nghĩ xảy ra nguyên phát ở các bệnh nhân phì đại thất trái nhưng các nghiên cứu xác định kỹ lưỡng khối lượng thất trái báo cáo rằng tiêu chuẩn siêu âm tim của LVH gặp ở ít hơn 50% bệnh nhân. Các bệnh nhân suy tim PSTMBT tăng độ dày thành thất tương đối và tăng tỉ số khối lượng – thể tích, nhưng các phát hiện này thường xảy ra trong tình trạng khối lượng thất trái bình thường. Vì vậy, LVH không phải luôn luôn hiện diện trong suy tim PSTMBT, trong đó kiểu hình tim biến đổi. Có một số chứng cớ rằng tỉ lệ PVH có thể cao hơn ở các bệnh nhân Mỹ gốc Phi.
Đánh giá chức năng tâm trương và áp lực đổ đầy trên siêu âm tim Doppler
Đánh giá chức năng tâm trương bắt đầu với đặc điểm vận tốc dòng máu qua van 2 lá. Giảm tỉ số đổ đầy tâm trương sớm so với muộn (E/A), tăng thời gian giảm tốc hoặc tăng thời gian thư giãn đồng thể tích cho thấy suy thư giãn. Tuy nhiên, khi có suy thư giãn, tăng áp lực đổ đầy sẽ cải thiện dần chênh áp qua van 2 lá và kiểu dòng van 2 lá. Đánh giá Doppler toàn diện phải được sử dụng để đánh giá chức năng tâm trương và áp lực đổ đầy. Các bệnh nhân được nghiên cứu tại các thời điểm khác nhau trong quá trình bệnh (như mất bù cấp, sau khởi đầu điều trị một đợt mất bù cấp hoặc các bệnh nhân ngoại trú ổn định) sẽ biểu hiện các kiểu đổ đầy khác nhau, bao gồm các kiểu suy thư giãn và giả bình thường hoặc đổ đầy hạn chế. Các dạng đổ đầy đó cũng được báo cáo ở các bệnh nhân suy tim EF giảm và phản ánh ảnh hưởng của áp lực đổ đầy và huyết áp và tương tác của chúng với rối loạn chức năng tâm trương lên các kiểu Doppler. Do đó tùy vào mức độ mất bù và áp lực đổ đầy và các triệu chứng khi gắng sức hoặc nghỉ, bệnh nhân suy tim PSTMBT có thể biểu hiện bất kỳ kiểu đổ đầy được liệt kê ở hình 1, mặc dù kiểu đổ đầy thực sự bình thường không phổ biến. Sự tiến triển của bất thường chức năng tâm trương được đánh giá bằng siêu âm Doppler toàn diện, tương quan với các đặc điểm tâm trương đo được xâm lấn. Đánh giá Doppler toàn diện có thể mang lại các thông tin hữu ích về thư giãn, áp lực đổ đầy, và độ cứng tâm trương (gián tiếp) ở hầu hết bệnh nhân nhưng cần thu thập dữ liệu cẩn thận và giải thích thấu đáo.
Hình 1. Đánh giá rối loạn chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm tim Doppler. A = transmitral flow velocity with atrial contraction (vận tốc dòng qua van 2 lá với co bóp nhĩ); a′ = velocity of mitral annulus motion with atrial systole (vận tốc của vận động vòng van hai lá với tâm thu nhĩ); Adur = duration of A (thời gian của A); AR = flow from left atrium to pulmonary veins during atrial contraction (dòng phụt từ nhĩ trái đến tĩnh mạch phổi trong co bóp nhĩ); ARdur = duration of AR (thời gian của AR); D = diastolic (tâm trương); DT = deceleration time (thời gian giảm tốc); E = early diastolic transmitral flow velocity (vận tốc dòng quan van hai lá đầu tâm trương); e′ = velocity of early diastolic mitral annular motion (vận tốc vận động vòng van hai lá đầu tâm trương); S = systolic (tâm thu)
Lớn nhĩ trái
Tăng kích thước hoặc thể tích nhĩ trái thường biểu hiện ở các bệnh nhân suy tim PSTMBT.
Tăng áp phổi
Tăng áp tĩnh mạch phổi mạn tính có thể dẫn đến tăng áp động mạch phổi trong suy tim EF giảm, điều này có thể xảy ra trong suy tim PSTMBT, và tăng vận tốc dòng của hở van 3 lá chỉ điểm tăng áp phổi thường phổ biến ở suy tim PSTMBT.
Các phát hiện siêu âm tim Doppler khác
Rối loạn vận động vùng (với EF bảo tồn) và dãn thất phải do bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc thứ phát do quá tải áp lực mạn tính do tăng áp lực tĩnh mạch phổi mạn tính, cũng có thể hiện diện trên siêu âm tim ở các bệnh nhân suy tim PSTMBT. Các phát hiện âm tính quan trọng khác được xem xét trên siêu âm tim bao gồm sự vắng mặt của bệnh van tim gây ra các triệu chứng suy tim, chèn ép tim hoặc co thắt màng ngoài tim và sự hiện diện của bệnh tim bẩm sinh như thông liên nhĩ hoặc các bất thường cấu trúc lan rộng hơn.
Bảng 2. Các chỉ số siêu âm thường gặp của rối loạn chức năng tâm trương thất trái
Xét nghiệm BNP và NT-proBNP
Nhiều nghiên cứu cho thấy các kết quả xét nghiệm BNP (brain natriuretic peptide) và NT-proBNP (N-terminal pro-BNP) tăng ở các bệnh nhân suy tim PSTMBT so với kết quả ở các bệnh nhân không suy tim nhưng thấp hơn nồng độ ở bệnh nhân suy tim PSTMG. Nồng độ BNP thấp hơn ở các bệnh nhân béo phì, và bệnh nhân suy tim PSTMBT thường béo phì. Quan trọng hơn, tăng sức căng thành là tác nhân kích thích làm tăng sản xuất BNP. Bệnh nhân suy tim PSTMBT có hình dạng thất trái khác nhau đáng kể (buồng thất trái nhỏ hơn và thành thất trái dày hơn), sức căng thành thấp hơn nhiều trong suy tim EF giảm, thậm chí trong tình trạng áp lực tâm thu và tâm trương cao. Do đó, để chẩn đoán, BNP ít nhạy hơn phát hiện suy tim PSTMBT, đặc biệt trong các giai đoạn sớm và nhẹ hơn. Tương tự, BNP ít đặc hiệu hơn để phát hiện suy tim PSTMBT. Nồng độ BNP huyết tương bình thường tăng theo tuổi và cao hơn ở nữ. Bởi vì bệnh nhân suy tim PSTMBT lớn tuổi hơn và thường gặp ở nữ hơn so với suy tim EF giảm nên giá trị chuẩn 100 pg/mL gợi ý chẩn đoán suy tim có thể không phù hợp trong suy tim PSTMBT. Tuy nhiên, NT-proBNP có giá trị tiên lượng mạnh trong một thử nghiệm lâm sàng của các bệnh nhân suy tim PSTMBT.
Nghiệm pháp gắng sức
Nghiệm pháp gắng sức tim phổi hữu ích trong đánh giá chẩn đoán sự không dung nạp gắng sức không rõ nguyên nhân, do đó nghiệm pháp gắng sức đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán ở các bệnh nhân nghi ngờ suy tim PSTMBT. Các chỉ số khách quan của sự dung nạp gắng sức đều giảm tương tự ở suy tim EF giảm hoặc bảo tồn với cùng một mức độ nặng trên lâm sàng. Tăng huyết áp khi gắng sức có thể gây ra rối loạn chức năng tâm trương phụ thuộc tải, và sự nhận biết và điều trị tăng huyết áp do gắng sức quan trọng trong điều trị suy tim PSTMBT. Nghiệm pháp gắng sức cũng cho phép đánh giá đáp ứng tần số tim đối với gắng sức. Trong khi các khuyến cáo trước đây tập trung vào tiềm năng sử dụng các thuốc giảm tần số tim để cho phép thời gian đổ đầy tâm trương dài hơn ở các bệnh nhân suy thư giãn, các nghiên cứu gần đây đề nghị rằng sự mất khả năng tăng nhịp tim cũng tương đối phổ biến (cao hơn 20%) ở bệnh nhân suy tim PSTMBT (mặc dù không phổ biến hơn suy tim EF giảm), thậm chí khi không điều trị ức chế beta. Nghiệm pháp gắng sức cũng có thể phát hiện sự hoạt động kém và hạn chế hô hấp để giải thích tình trạng khó thở ở bệnh nhân có các triệu chứng suy tim và EF bình thường.
Mộ số đặc điểm so sánh giữa suy tim phân suất tống máu bảo tồn và suy tim phân suất tống máu giảm được trình bày ở bảng giúp cho chứng ta có cái nhìn tổng quan về hai dạng suy tim này.
Bảng 3. So sánh suy tim PSTMBT và suy tim PSTMG
Theo timmachhoc.vn
PK ĐỨC TÍN
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389