ĐIỀU TRỊ
Nhìn chung, điều trị suy tim PSTMBT có hai mục tiêu. Mục tiêu đầu tiên là điều trị hội chứng suy tim – làm giảm sung huyết tĩnh mạch phổi khi nghỉ hoặc gắng sức và loại trừ các yếu tố thúc đẩy.
Mục tiêu thứ hai là giải quyết các yếu tố gây ra rối loạn tâm trương hoặc các rối loạn dẫn đến suy tim PSTMBT. Cả chiến lược dùng thuốc và không dùng thuốc có thể được sử dụng để đạt những mục tiêu này. Các chiến lược điều trị hiện tại đối với suy tim PSTMBT chủ yếu dựa vào các cơ chế sinh lý bệnh và ngoại suy từ các chiến lược đã được chứng minh trong suy tim với EF giảm.
1.Điều trị không dùng thuốc
Các biện pháp chung có thể sử dụng trong điều trị các bệnh nhân suy tim PSTMBT mạn không khác với các bệnh nhân suy tim EF giảm. Điều trị không dùng thuốc bao gồm theo dõi cân nặng mỗi ngày, chú ý chế độ ăn và lối sống, giáo dục bệnh nhân, và theo dõi sát. Ở các bệnh nhân suy tim PSTMBT, kiểm soát huyết áp tích cực, nhịp tim nhanh, và các yếu tố thúc đẩy suy tim mất bù nên được nhấn mạnh. Vai trò của tập luyện gắng sức ở các bệnh nhân suy tim PSTMBT cũng nên được khám phá. Mặc dù không có đầy đủ các thử nghiệm lâm sàng với các kết cục thích hợp, như tăng tuổi thọ, giảm triệu chứng, hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống để chứng minh lợi ích của tập luyện gắng sức ở các bệnh nhân suy tim PSTMBT một cách hoàn toàn nhưng vài nghiên cứu lâm sàng và thử nghiệm đã cho thấy rằng tập luyện gắng sức sẽ có lợi cho các bệnh nhân.
2.Điều trị nội khoa và ngoại khoa
Ngược lại với điều trị suy tim EF giảm, thông tin hướng dẫn điều trị dùng thuốc đối với các bệnh nhân suy tim PSTMBT còn thiếu. Dữ liệu hạn chế từ các nghiên cứu lâm sàng và các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng được đánh giá dưới đây.
3.Các nghiên cứu lâm sàng
Các nghiên cứu nhỏ có đối chứng đã được thực hiện với các thuốc suy tim chuẩn khác nhau ở các bệnh nhân suy tim PSTMBT. Các thuốc được sử dụng bao gồm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, ức chế beta, và ức chế canxi. Tuy nhiên, các thử nghiệm này nhỏ hoặc có các kết quả chưa thể kết luận.
4.Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng
Thử nghiệm DIG (Digitalis Investigation Group) bao gồm một nhóm nhỏ bệnh nhân suy tim PSTMBT. Ở nhóm suy tim PSTMBT, digoxin không thay đổi kết cục chính của nhập viện vì suy tim hoặc tử vong tim mạch (Hình 8A) nhưng làm giảm nhập viện vì suy tim. Không may là tổng số lần nhập viện do tim mạch không giảm vì tăng tỉ lệ nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định, phủ nhận hoàn toàn tác dụng có lợi của giảm nhập viện vì suy tim.
Hình 1. Phân tích Kaplan-Meier đối với kết cục chính trong thử nghiệm DIG(Digitalis Investigation Group)ở phân nhóm Suy tim PSTMBT (A), Thử nghiệm CHARM (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Morbidity and Mortality)- Preserved (B), thử nghiệm I-PRESERVE (Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction)(C), và thử nghiệm PEP-CHF (perindopril in elderly people with chronic heart failure)(D).CI = confidence interval(khoảng tin cậy); HR = hazard ratio(tỉ số nguy cơ).
Trong thử nghiệm CHARM-Preserve, các bệnh nhân suy tim với EF cao hơn 40% được phân ngẫu nhiên vào nhóm candesartan (một loại thuốc ức chế thụ thể angiotensin) hoặc giả dược ngoài điều trị chuẩn. Ít bệnh nhân hơn trong nhóm candesartan so với nhóm giả dược đạt kết cục chính tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim, một phát hiện đạt ý nghĩa thống kê chỉ sau khi điều chỉnh sự khác biệt không đáng kể về các đặc điểm ban đầu (Hình 1B).
Thử nghiệm I-PRESERVE kiểm tra ức chế thụ thể angotensin irbesartan ở 4128 bệnh nhân ít nhất 60 tuổi, suy tim NYHA II, III hoặc IV và EF ít nhất 45%. Tổ hợp kết quả chính là tử vong do bất kỳ nguyên nhân hoặc nhập viện do nguyên nhân tim mạch (suy tim, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định, rối loạn nhịp hoặc đột quỵ). Các kết cục phụ bao gồm tử vong do suy tim hoặc nhập viện vì suy tim, tử vong do bất kỳ nguyên nhân và do các nguyên nhân tim mạch, và chất lượng cuộc sống. Irbesartan không có ảnh hưởng lên bất kỳ các chỉ số kết quả xác định trước (Hình 1C).
Trong thử nghiệm PEP-CHF, các bệnh nhân lớn hơn 70 tuổi, suy tim mạn và EF bình thường hoặc gần bình thường được phân ngẫu nhiên vào nhóm perindopril (ức chế thụ thể) hoặc giả dược. Kết cục chính là tổ hợp tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện vì suy tim. Cả tỉ lệ nhận vào và biến cố thấp hơn dự đoán, và có một tỉ lệ cao ngừng điều trị mù, đổi chéo sang sử dụng ức chế men chuyển nhãn mở ở cà hai nhóm. Các yếu tố này làm hạn chế độ mạnh của nghiên cứu, không cho thấy sự giảm kết cục chính có ý nghĩa (Hình 1D). Một số khuynh hướng có lợi về giảm nhập viện vì suy tim được quan sát tại thời điểm 1 năm khi tỉ lệ điều trị đổi chéo thấp hơn.
Thử nghiệm SENIORS kiểm tra hiệu quả của ức chế chọn lọc beta1 nebivolol ở các bệnh nhân suy tim. Nebivolol cũng có các đặc tính dãn mạch được xem liên quan với ảnh hưởng đến phóng thích nitric oxide. Thử nghiệm này không giới hạn đối với các bệnh nhân EF bình thường. Có sự giảm trung bình nhưng có ý nghĩa kết cục chính tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện do nguyên nhân tim mạch. Phân tích dưới nhóm xác định trước ở các bệnh nhân EF dưới 35% so với lớn hơn 35% không phát hiện bất kỳ khuynh hướng làm giảm lợi ích ở những bệnh nhân EF cao hơn. Không may, có rất ít bệnh nhân EF cao hơn 50% trong thử nghiệm.
Nghiên cứu suy tim tâm trương Hong Kong phân ngẫu nhiên 150 bệnh nhân suy tim PSTMBT (EF > 45%) vào nhóm lợi tiểu đơn thuần, lợi tiểu cộng irbesartan hoặc lợi tiểu cộng ramipril. Đánh giá chất lượng cuộc sống, nghiệm pháp đi bộ 6 phút, và siêu âm tim doppler được thực hiện vào thời điểm ban đầu, 12, 24, và 52 tuần. Điểm số chất lượng cuộc sống và nghiệm pháp đi bộ 6 phút tăng tương đương, và tỉ lệ nhập viện tương đương ở cả ba nhóm. Sự cải thiện các chỉ số tâm thu và tâm trương trên Doppler và nồng độ NT-proBNP chỉ thấy ở nhóm irbesartan và ramipril.
5.Các điều trị đang thử nghiệm
Một số các thử nghiệm đang tiến hành về suy tim PSTMBT đang kiểm tra các chiến lược điều trị mới, bao gồm thuốc kháng endothelin, kháng aldosterone (thử nghiệm TOPCAT), sildenafil (thử nghiệm RELAX), tạo nhịp nhĩ (thử nghiệm RESET), và các dụng cụ kiểm soát phản xạ áp lực (thử nghiệm suy tim tâm trương Rheos) (Xem www.cinicaltrials.com)...
Các tiến bộ gần đây về sinh lý bệnh của suy tim PSTMBT đã mang lại vai trò cho các chiến lược điều trị mới. Trong số đó là các thuốc làm tăng tín hiệu cGMP ở tế bào. Các peptide bài natri niệu và NO đều làm tăng tổng hợp cGMP, hoạt hóa proteinkinase phụ thuộc cGMP (PKG). Một số yếu tố dịch mã quan trọng và protein cơ liên quan tín hiệu phì đại, thư giãn và độ cứng tâm trương, và giãn mạch được cải thiện bởi phosphoryl hóa phụ thuộc PKG, gợi ý các thuốc này có thể có lợi trong suy tim PSTMBT.
Ức chế phosphodiesterase 5 (PDE5I) làm tăng nồng độ cGMP bằng cách ức chế sự dị hóa. PDE5I tăng kích hoạt giao cảm, giảm độ cứng tâm thất-mạch máu, đối kháng sự tái cấu trúc buồng tim thích nghi kém, cải thiện chức năng nội mô, giảm kháng lực mạch máu phổi, và có thể tăng đáp ứng thận với peptide bài natri niệu. PDE5I sildenafil đang được kiểm tra trong thử nghiệm RELAX, đánh giá ảnh hưởng của PDE5I lên dung tích gắng sức, chức năng hoạt động và hình dạng và chức năng tâm thất.
Ức chế nitric oxide synthase (NOS) là một yếu tố đóng góp quan trọng đối với tái cấu trúc buồng tim đồng tâm bệnh lý và rối loạn chức năng tâm trương ở các mô hình động vật của suy tim ngoài việc gây ra rối loạn chức năng nội mô. Ức chế nitric oxide synthase một phần do mất oxy hóa đồng yếu tố, tetrahydrobopterin (BH4). Các thử nghiệm tiền lâm sàng đã cho thấy sử dụng BH4 ở các mô hình động vật làm giảm phì đại do quá tải áp lực, xơ hóa, ức chế nitric oxide synthase, và stress oxy hóa, trong khi cải thiện chức năng tâm thu và tâm trương. Tăng chức năng cGMP với peptide bài natri niệu hoặc nitroglycerin cũng có thể làm giảm tình trạng tăng áp lực đổ đầy thất trái khi gắng sức.
Aldosterone đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của độ cứng mạch máu và rối loạn chức năng nội mô. Một thử nghiệm đối chứng không giả dược, nhãn mở ghi nhận sự cải thiện khả năng gắng sức và tỉ số E/E’ ở các bệnh nhân suy tim PSTMBT được điều trị bằng spironolactone. Kháng aldosterone đang được nghiên cứu trong suy tim PSTMBT ở Hoa Kỳ và châu Âu. Ức chế rho-kinase như fasudil và Y-27362 có đặc tính dãn mạch và chứng minh khả năng giảm tái tiến triển của tái cấu trúc phì đại ở mô hình động vật suy tim. Ức chế 3-hydroxymộthylglutaryl-coenzyme A reductase cũng ức chế tín hiệu rho-kinase, và một báo cáo hàng loạt ca sử dụng statin cho thấy cải thiện kết cục ở suy tim PSTMBT trong khi các điều trị suy tim thường quy khác như ức chế men chuyển, ức chế beta không cải thiện.
Các thuốc làm giảm tần số tim đã được khuyến cáo trong suy tim PSTMBT để tăng thời gian đổ đầy tâm trương nhưng làm chậm tần số tim trong trường hợp nhịp tim không nhanh chỉ kéo dài thời kỳ đẳng tâm trương mà không kéo dài dòng van 2 lá. Các nghiên cứu gần đây cho thấy mất khả năng tăng nhịp tim khi gắng sức thưởng gặp ơ suy tim PSTMBT. Thực ra, trong tình trạng giảm dự trữ tâm thu và tâm trương, dự trữ chronotropic có thể là cơ chế duy nhất điều chỉnh cung lượng tim khi gắng sức, mặc dù lo lắng rằng khả năng tăng thư giãn không đầy đủ với nhịp nhanh có thể hạn chế đáp ứng cung lượng tim. Các câu hỏi này cần nhiều nghiên cứu hơn nữa. Tác dụng của tạo nhịp nhĩ trong suy tim PSTMBT đang được đánh giá trong thử nghiệm RESET, nhưng số bệnh nhân nhận vào thấp hơn mục tiêu và nghiên cứu bị chấm dứt tài trợ. Một nghiên cứu khác kiểm tra hiệu quả của ức chế kênh If ivabradine trong suy tim PSTMBT, một thuốc làm chậm tần số tim. Rối loạn thần kinh tự chủ thường gặp ở suy tim PSTMBT, và tăng trương lực phó giao cảm qua kích thích xoang cảnh được đề nghị là một phương pháp điều trị, nhưng chưa có dữ liệu nghiên cứu. Mất đồng bộ phổ biến trong suy tim PSTMBT nhưng không có chậm dẫn truyền điện học như trong suy tim PSTMG nên vẫn chưa rõ điều trị tái đồng bộ có thể đóng vai trò trong suy tim PSTMBT.
Đại phân tử titin là yếu tố quyết định chính của sự co tế bào cơ tim thụ động. Độ cứng của titin có thể được cải thiện bởi sự biểu hiện của các đồng phân, nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy cải thiện các vị trí phosphoryl hóa titin PKG có thể điều hòa độ cứng titin. Độ cứng buồng tim cũng được thay đổi bởi chất nền ngoại bào – bao gồm các thay đổi định tính và định lượng collagen. Alagebrium chloride (ALT-711) là một hợp chất lý tưởng phá vỡ các liên kết chéo glucose và cải thiện sự chun giãn tâm thất và động mạch ở động vật và làm giảm huyết áp và độ cứng mạch máu ở người tăng huyết áp. Một thử nghiệm nhỏ nhãn mở phát hiện rằng ALT-711 giảm khối lượng thất trái và cải thiện đổ đầy tâm trương. Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta (TGF-β) là một cytokine tiền viêm, và truyền kháng thể trung hòa TGF-β ở mô hình chuột bị quá tải áp lực cho thấy làm giảm xơ hóa và rối loạn chức năng tâm trương. Các tiến bộ mới trong MRI tim cho phép quan sát và xác định xơ hóa cơ tim do rối loạn chức năng tâm trương, cung cấp một chỉ số kết quả tiềm năng cho các thử nghiệm nhắm vào tình trạng xơ hóa.
Rối loạn chức năng dự trữ tâm thu và tâm trương trong suy tim PSTMBT có thể liên quan đến bất thường năng lượng của tế bào cơ tim. Các điều trị lý tưởng nhắm vào sự sử dụng cơ chất năng lượng cũng đang được tiến hành. Thuốc chống đau ngực ranolazine ức chế dòng natri đi vào, do đó làm giảm canxi nội bào, cũng được đề nghị là một điều trị tiềm năng cho suy tim PSTMBT mặc dù chưa có dữ liệu ở người.
6.Các khuyến cáo điều trị hiện tại
Các khuyến cáo điều trị bệnh nhân suy tim PSTMBT được liệt kê trong bảng 28G-9 trong hướng dẫn của ACC/AHA năm 2013. Ngoài ra, quan trọng là điều trị tích cực các bệnh đồng mắc khác và các yếu tố nguy cơ, như đái tháo đường, tăng lipid máu, rối loạn chức năng thận, và bệnh mạch máu thận. Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy statin, không phải ức chế beta, ức chế men chuyển, hoặc ức chế canxi liên quan với cải thiện sống còn ở các bệnh nhân suy tim PSTMBT. Cho đến khi nhiều thử nghiệm lâm sàng hơn được thực hiện ở các bệnh nhân suy tim PSTMBT, các khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm và lợi ích chưa chắc chắn phải được xem xét.
Bảng 1 . Các khuyến cáo điều trị suy tim PSTMBT
7.Các triển vọng tương lai
Thông tin tốt hơn về sự thay đổi các đặc điểm và kết quả theo vùng và dân tộc của các bệnh nhân suy tim PSTMBT cần có. Cần có hiểu biết tốt hơn về các giai đoạn sớm hơn của hội chứng suy tim phân suất tống máu bảo tồn (khi điều trị có thể hiệu quả hơn). Cần hiểu biết tốt hơn về cách rối loạn chức năng tâm trương và các yếu tố góp phần khác tương tác gây ra hội chứng suy tim PSTMBT bởi vì nó có thể là điều trị đa năng duy nhất có lợi ích. Cần xem xét cẩn thận mục tiêu điều trị và kết quả thử nghiệm lâm sàng. Kết cục tử vong có thể ít thích hợp ở các bệnh nhân lớn tuổi, trong đó tử vong có thể do các bệnh đồng mắc, và các kết cục như cải thiện chức năng dự trữ, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, và giảm sử dụng nguồn lực y khoa có thể là các kết cục ý nghĩa hơn ở một số dân số bệnh nhân. Tác dụng điều trị tiềm năng của ức chế beta vẫn còn không chắc mặc dù có kết quả từ thử nghiệm SENIORS, và nên có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Các lo lắng vẫn còn về chẩn đoán quá mức hoặc bỏ sót suy tim PSTMBT, và cần các công cụ chẩn đoán tốt hơn đặc biệt thay thế tình trạng huyết động khi nghỉ và gắng sức bởi vì các dấu ấn sinh học còn hạn chế giá trị. Cần nhiều nghiên cứu trên người và mô hình động vật thích hợp để xác định cơ chế ảnh hưởng tái cấu trúc tim và chức năng tâm trương ở người lớn tuổi. Hầu hết các nghiên cứu cơ bản được thực hiện ở loài gặm nhấm nhỏ, và các quan sát này có thể hoặc không thể phù hợp với hội chứng này, trong đó tương tác giữa tuổi và bệnh tim mạch đóng vai trò rõ ràng.
KẾT LUẬN
Suy tim phân suất tống máu bảo tồn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn và đang gia tăng, hiện tại chiếm một nửa bệnh nhân suy tim. Mặc dù có những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh nhưng chưa có các điều trị hiệu quả được chứng minh. Các tiến bộ về chẩn đoán, đánh giá hình ảnh và xâm lấn cho phép chẩn đoán chính xác hơn và sớm hơn, do đó điều trị có thể thực hiện sớm hơn trong tiến trình bệnh, mang lại hiệu quả cao hơn. Trong khi có những tiến bộ quan trọng trong hiểu biết của chúng ta về sinh lý bệnh huyết động và tế bào của các cơ chế tâm trương và không do tâm trương, các nghiên cứu trong tương lai cần nhanh chóng xác định các biện pháp điêu trị giải quyết các bất thường sinh lý bệnh này để làm giảm đáng kể sự bùng phát của bệnh suất và tử suất do suy tim phân suất tống máu bảo tồn gây ra.
Timmachhoc.vn
PK ĐỨC TÍN
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389