Các loại thuốc không chỉ làm hạ huyết áp mà còn làm giảm protein niệu được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên cho phần lớn bệnh nhân bệnh thận mạn và tăng huyết áp; các nghiên cứu cho thấy có lợi ích lâu dài trên tim mạch và thận khi protein niệu giảm.
Thuốc tác động lên hệ renin- angiotesin-aldosteron (RAAS) như ức chế men chuyển (ACEI) hoặc ức chế thụ thể angiotesin (ARB) được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên cho quần thể bệnh nhân này. Bảng 3 cung cấp khuyến cáo sử dụng thuốc hạ áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn có hoặc không có đái tháo đường và có hoặc không có protein niệu.
Bảng 1: Khuyến cáo lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn
- ACEI hoặc ARB: Các nghiên cứu cho thấy thuốc điều trị tăng huyết áp tác động lên hệ renin-angiotensin có tác dụng dự phòng giảm chức năng thận hơn các nhóm thuốc khác. Kết quả này thể hiện đầu tiên ở bệnh nhân protein niệu, trong khi hiệu quả thấp hơn ở bệnh nhân không có protein niệu. Dựa vào kết quả này, K/DOQI khuyến cáo sử dụng ACEI hoặc ARB như là lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường hoặc bệnh thận không do đái tháo đường nhưng có tăng huyết áp và protein niệu. Các nghiên cứu cho thấy ACEI và ARB có hiệu quả tương đương trong hạ huyết áp và giảm protein niệu. Điều trị kết hợp cả ACEI và ARB không được khuyến cáo vì sự kết hợp này cho thấy làm xấu đi chức năng thận. Sự kết hợp ACEI và ARB không làm giảm các biến cố và tử vong tim mạch khi so sánh liệu pháp đơn trị liệu với ACEI.
ACEI và ARB dung nạp tốt. ACEI có thể gây ra ho khan, đôi khi phải thay đổi liệu pháp điều trị. ARBs không liên quan đến ho khan. Phù mạch rất hiếm xảy ra, tuy nhiên những bệnh nhân bắt đầu dùng ACEI hoặc ARB nên được thông báo về các triệu chứng của phù mạch.
- Thiazide và lợi tiểu quai: Đối với bệnh nhân không có protein niệu, liệu pháp lựa chọn đầu tiên không được thiết lập, và những thuốc khác như Thiazide có thể cần quan tâm. Bệnh nhân bệnh thận mạn tăng huyết áp thường có biểu hiện giữ nước hoặc quá tải dịch. Vì vậy lợi tiểu là cần thiết trong phác đồ điều trị các trường hợp như vậy. Thiazide được khuyến cáo cho bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 1 - 3 (MLCT ≥ 30 ml/ph) và được chứng minh là có hiệu quả trong giảm huyết áp và nguy cơ tim mạch. Lợi tiểu quai được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 4 - 5 (MLCT < 30 ml/ph), và được chứng minh là có hiệu quả làm giảm thể tích dịch ngoại bào ở bệnh nhân có mức lọc cầu thận giảm nặng. Tuy nhiên hiệu quả lâu dài của lợi tiểu quai lên lợi ích tim mạch chưa được chứng minh.
Cả thiazide và lợi tiểu quai đều làm tăng acid uric máu. Sử dụng lợi tiểu có thể dẫn đến mất cân bằng điện giải. Điều quan trọng là những bệnh nhân sử dụng thuốc này phải được theo dõi điện giải và chắc chắn rằng họ không bị bất thường điện giải như tăng kali máu, hạ magie máu. Hạ huyết áp tư thể có thể xẩy ra khi dùng bất kì loại thuốc hạ áp nào, tuy nhiên thường gặp với lợi tiểu.
- Chẹn kênh Canxi: Chẹn kênh canxi (CCBs) được khuyến cáo là lựa chọn thứ hai hoặc thứ ba trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Không có sự khác biệt về hiệu quả hạ huyết áp giữa nondihhydropyridine CCBs (ND-CCBs; ví dụ: Diltiazem, verapamil) và dihhydropyridine CCBs (amlodipine, nifedipine), NN-CCBs đã được chứng minh là làm giảm có ý nghĩa protein niệu khi dùng đơn độc hoặc khi phối hợp với ACEI hoặc ARB. Vì hiệu quả giảm protein niệu nên ND-CCBs được khuyến cáo như là lựa chọn thứ hai hoặc thứ ba ở bệnh nhân bệnh thận mạn do đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn không do đái tháo đường nhưng có protein niệu. Dihhydropyridine CCBs có thể được khuyến cáo là lựa chọn thứ hai cho bệnh nhân bệnh thận mạn không do đái tháo đường và không có protein niệu. Tác dụng phụ thường gặp bao gồm phù và táo bón với ND-CCBs (đặc biệt là verapamil) và phừng mặt, phù ngoại biên với dihydropyridine.
- Kháng Aldosterone: Aldosterole đóng một vai trò quan trọng trong tiến triển của bệnh thận mạn. Kháng thụ thể aldosterone (ví dụ: Spironolactone, eplerenone) có thể có một vị trí quan trọng trong liệu pháp điều trị bệnh lý thận mạn khi mà huyết áp mục tiêu không đạt được với các thuốc thuộc lựa chọn thứ nhất và thứ hai. Kháng aldostrone đã được chứng minh là làm giảm protein niệu khi kết hợp với ACEI hoặc ARB.
- Beta-blocker: Số liệu nghiên cứu đánh giá hiệu quả của beta-blocker lên tiến triển của bệnh thận mạn và protein niệu rất hạn chế. Beta-blocker không được liệt kê trong bảng 3 về khuyến cáo sử dụng thuốc hạ áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Tuy nhiên, nó có thể xem xét như là lựa chọn thứ hai hoặc thứ ba nếu bệnh nhân có chỉ định thích hợp cho việc dùng beta-blocker như bệnh động mạch vành hoặc suy tim mạn.
KẾT LUẬN
Có nhiều yếu tố góp phần vào cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn bao gồm giảm thải natri, tăng hoạt tính hệ renin-angiotensin (RAS), tăng hoạt tính giao cảm, mất thăng bằng của prostaglandin hoặc kinin, tăng tổng hợp endothelin và giảm nitric oxide. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn cần chú ý đến bản chất của bệnh thận mạn. Những nhóm thuốc hạ áp có tác dụng làm giảm protein niệu được ưu tiên lựa chọn đầu tiên. Bệnh nhân bệnh thận mạn (cả kèm đái tháo đường và không đái tháo đường) có albumin niệu > 30 mg/ 24 giờ hoặc tương đương, có hiệu quả với ACEI hoặc ARB để đạt huyết áp mục tiêu ≤ 130/80 mmHg. Huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg được chấp nhận với phần lớn bệnh nhân bị các dạng bệnh thận mạn khác.
Theo tapchi.vnha
PK ĐỨC TÍN
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389