I. MỞ ĐẦU
Triệt đốt các rối loạn nhịp tim sử dụng năng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông tim (radiofrequency catheter ablation – thường gọi là đốt điện) được xem là một trong những thành tựu nổi bật nhất của chuyên ngành rối loạn nhịp trong hơn ba thập niên qua.
Từ một kỹ thuật mang tính thử nghiệm vào những năm 80 của thế kỷ trước đã phát triển nhanh chóng thành phương pháp điều trị được áp dụng rộng rãi ở các trung tâm tim mạch trên phạm vi toàn thế giới 10 năm sau đó và hiện nay là lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiều loại rối loạn nhịp tim khác nhau.
Kỹ thuật đốt điện dựa trên cơ sở sử dụng những ống thông (catheter) chuyên biệt luồn vào trong các buồng tim để triệt bỏ định khu các cấu trúc tim mạch cần thiết cho việc khởi phát và duy trì các rối loạn nhịp tim.
Trong những năm đầu ở giai đoạn mới phát triển kỹ thuật, đốt điện sử dụng dòng điện một chiều với hiệu điện thế cao phóng trực tiếp vào các cấu trúc tim mạch (DC shock) với nhiều hạn chế về mặt kỹ thuật và tỉ lệ biến chứng còn cao. Sau đó, năng lượng tần số radio (radiofrequency energy) đã được sử dụng để thay thế dòng điện một chiều và trở thành loại năng lượng phổ biến trong các thủ thuật đốt điện hiện nay. Bên cạnh năng lượng tần số radio, các loại năng lượng khác như siêu âm (ultrasound), vi sóng (microwave), nhiệt lạnh (cryothermal enery), tia lazer… cũng đang được nghiên cứu ứng dụng trong điều trị rối loạn nhịp tim.
Cơ sở vật lý của đốt điện là năng lượng sóng radio các với dao động tần số rất cao (khoảng 500 KHz tức 500 000 dao động/ giây) đi vào vùng mô tim tiếp xúc với đầu ống thông, các ion trong mô tim sẽ dao động theo và sinh nhiệt do ma sát gây tăng nhiệt độ. Khi nhiệt độ tăng lên tới 60-70 độ C sẽ gây tổn thương protein không hồi phục và do vậy gây mất đặc tính sinh học của mô tim, đây là cơ sở của việc triệt bỏ các ổ ngoại vị hoặc các đường dẫn truyền bất thường đóng vai trò là cơ chất gây rối loạn nhịp tim. Các nghiên cứu cho thấy, chính vì dao động với tần số rất nhanh nên năng lượng tần số radio không kích thích tim gây các rối loạn nhịp và không gây cảm giác đau cho người bệnh. Đặc tính gây nóng mô bằng ma sát do dao động của các ion chứ không phải truyền nhiệt trực tiếp qua đầu ống thông cho phép khu trú tổn thương mô tim trong vòng vài milimet đường kính và độ sâu nên việc triệt đốt rất đặc hiệu và an toàn. Quá trình đốt điện được kiểm soát bởi đồng thời nhiều thông số như cường độ năng lượng đốt, nhiệt độ và điện trở mô… hệ thống ngắt tự động sẽ được kích hoạt nếu các thông số này vượt qua ngưỡng an toàn được cài đặt. Thường thì cường độ năng lượng đốt thay đổi từ 10-50 W, nhiệt độ đầu ống thông đốt được duy trì khoảng 60-70 độ C và trở kháng mô dao động từ 80-120 Ohm.
Hình 1: Lược đồ mô tả đường kính và độ sâu tổn thương mô tim gây ra do năng lượng tần số radio. Đường kính tổn thương: 5-10 mm, vùng cơ tim bị đốt nóng nhất có độ sâu khoảng 1 mm.
Hình 2: Tổn thương mô tim gây ra bởi năng lượng tần số radio là các vùng nội mạc bị biến mầu do nhiệt độ (mũi tên)
Hiện nay, đốt điện được chỉ định cho phần lớn các rối loạn nhịp tim nhanh. So với điều trị nội khoa kinh điển và các phương pháp khác, đốt điện là điều trị mang tính triệt để, an toàn và có lợi về tính chi phí-hiệu quả, đặc biệt về mặt dài hạn.
II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
2.1. Chỉ định
Chỉ định chi tiết của thủ thuật đốt điện sẽ được đề cập trong từng chuyên đề cụ thể trong cuốn sách này. Chỉ định đốt điện trước hết dựa trên tính hiệu quả - nguy cơ của thủ thuật và tiếp đó là sự lựa chọn của bệnh nhân trong trường hợp điều trị thuốc vẫn có kết quả.
A. Hiện nay, có ba chỉ định được xếp loại I (khuyến cáo áp dụng):
- Các cơn tim nhanh trên thất (supraventricular tachycardia) có triệu chứng do các cơ chế:
- Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất.
- Tim nhanh vào lại nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ (hội chứng WPW)
- Tim nhanh nhĩ một ổ khởi phát
- Cuồng nhĩ (đặc biệt cuồng nhĩ điển hình bên phải)
- Rung nhĩ gây triệu chứng và không đáp ứng với ít nhất một thuốc chống rối loạn nhịp tim, bao gồm hai kỹ thuật:
- Cô lập các tĩnh mạch phổi kết hợp với các kỹ thuật triệt đốt khác trong nhĩ trái/phải.
- Cắt đốt bộ nối nhĩ thất nhằm khống chế tần số thất.
- Tim nhanh thất có triệu chứng, bao gồm:
- Tim nhanh thất vô căn
- Tim nhanh thất trên nền bệnh tim thực tổn: trong trường hợp điều trị nội khoa không hiệu quả hoặc bệnh nhân không dung nạp được thuốc chống rối loạn nhịp hoặc ở bệnh nhân đã cấy máy phá rung tự động (ICD) nhằm giảm số lần phải shock điện.
B. Các trường hợp khác có thể chỉ định đốt điện:
- Nhịp xoang nhanh gây triệu chứng và không đáp ứng với điều trị nội khoa.
- Ngoại tâm thu thất hoặc nhĩ gây triệu chứng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
- Nhịp nhanh bộ nối có triệu chứng
C. Các chỉ định đang được nghiên cứu:
- Tim nhanh thất đa hình thái
- Rung thất
2.2. Chống chỉ định:
A. Các chống chỉ định chung của các thủ thuật tim mạch can thiệp khác: nhiễm trùng tiến triển, bệnh lý nội khoa nặng, rối loạn đông máu nặng...
B. Một số chống chỉ định đặc thù:
- Huyết khối trong nhĩ trái, thất trái là chống chỉ định của đốt điện trong các buồng tim bên trái.
- Van nhân tạo là chống chỉ định với các kỹ thuật đốt điện cần phải đưa ống thông qua van.
- Phụ nữ có thai (vì nguy cơ nhiễm tia X cho mẹ và con).
III. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật cũng tương tự như thủ thuật thăm dò điện sinh lý học tim. Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo, xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu (chức năng thận, điện giải đồ…), làm siêu âm tim và các thăm dò cần thiết khác.
Bệnh nhân phải ngừng các thuốc chống loạn nhịp hoặc có ảnh hưởng tới đặc tính điện sinh lý tim ít nhất 5 lần thời gian bán hủy của thuốc trước thủ thuật.
Ngừng các thuốc chống đông hoặc điều chỉnh liều về giới hạn an toàn nhằm tránh nguy cơ chảy máu.
Bệnh nhân có thể ăn nhẹ vào bữa ăn trước giờ làm thủ thuật trừ trường hợp cần phải gây mê toàn thân (đốt rung nhĩ…).
Bệnh nhân phải ký giấy cam kết trước khi tiến hành thủ thuật.
Vô cảm chỉ cần gây tê tại chỗ bằng lidocain. Gây mê toàn thân trong trường hợp bệnh nhân là trẻ nhỏ hoặc trong một số thủ thuật đốt điện kéo dài nhiều giờ (rung nhĩ, tim nhanh thất).
IV. KỸ THUẬT
Thủ thuật đốt điện được tiến hành trong phòng thông tim (catheterization laboratory) với các trang thiết bị chuyên dụng như máy chụp mạch với màn tăng sáng, hệ thống thăm dò điện sinh lý học tim và máy phát năng lượng tần số radio.
Hình 3: Máy phát năng lượng tần số radio, với các nút điều chỉnh và màn hình hiển thị các thông số triệt đốt: nhiệt độ, trở kháng mô, thời gian đốt.
Thông thường, đốt điện sẽ được tiến hành đồng thời với thủ thuật thăm dò điện sinh lý học tim.
2 đến 5 điện cực chẩn đoán (diagnostic catheter) sẽ được đưa vào các buồng tim qua đường tĩnh mạch đùi bên phải và tĩnh mạch dưới đòn bên trái. Các vị trí đặt điện cực chẩn đoán bao gồm: điện cực vùng cao nhĩ phải, vùng mỏm thất phải, điện cực bó His, điện cực xoang vành.
Cùng với điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo thông dụng, việc ghi các điện đồ trong buồng tim và kích thích tim theo chương trình cho phép chẩn đoán chính xác cơ chế, bản chất các rối loạn nhịp tim và đặc biệt là các cơ chất gây rối loạn nhịp (substrate), đó có thể là một ổ ngoại vị ở tâm thất hoặc tâm nhĩ hoặc có thể là một đường dẫn truyền bất thường.
Khi cơ chất của rối loạn nhịp đã được xác định, một loại ống thông khác sẽ được sử dụng là các ống thông đốt (ablation catheter), được thiết kế đặc biệt để vừa có thể ghi được các điện đồ vừa đưa năng lượng tần số radio vào các mô tim nơi đầu điện cực tiếp xúc. Đặc tính có thể gấp duỗi được (steerable) của ống thông cho phép các bác sĩ can thiệp có thể luồn ống thông đốt vào các vị trí khác nhau trong các buồng tim nơi có cơ chất gây loạn nhịp để triệt đốt.
Hình 4: Đầu ống thông đốt (ablation catheter), bản điện cực đầu xa có độ dài 4 hoặc
8 mm, là nơi tiếp xúc với mô tim được triệt đốt.
Ống thông triệt đốt trong các buồng tim bên phải thường được đưa qua đường tĩnh mạch đùi bên phải. Ống thông triệt đốt trong các buồng tim bên trái có thể đưa qua đường động mạch đùi trái đi ngược dòng vào thất trái qua động mạch chủ hoặc qua đường chọc xuyên vách liên nhĩ.
Theo tapchi.vnha
PK ĐỨC TÍN
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389