1. Mục đích điều trị
a. Ngắn hạn(khoa cấp cứu/ICU/CCU):
- Cải thiện triệu chứng
- Khôi phục cung cấp Oxy
- Cải thiện tưới máu cơ quan và huyết động
- Giới hạn tổn thương tim/thận
- Giảm thiểu số ngày điều trị tại ICU
b. Trung hạn(khoa phòng):
- Ổn định BN, tối ưu hóa chiến lược điều trị
- Khởi đầu phương pháp điều trị thích hợp (cứu mạng)
- Xem xét các phương pháp điều trị bằng dụng cụ nâng cao nếu cần.
- Giảm thiểu số ngày nằm viện
c. Dài hạnvà trước khi xuất viện:
- Lập kế hoạch cho chiến lược điều trị tiếp theo
- Giáo dục và khởi đầu thay đổi lối sống phù hợp
- Cung cấp điều trị dự phòng thứ phát đầy đủ
- Dự phòng tái nhập viện sớm
- Cải thiện chất lượng cuộc sống và sống còn
2. Điều trị ban đầu
- Đánh giá đường thở, thở oxy hoặc thông khí nếu có chỉ định
- Đánh giá dấu hiệu sinh tồn để xác định HA tăng hay giảm
- Theo dõi tim mạch liên tục
- Đặt đường truyền tĩnh mạch
- Đặt tư thế BN phù hợp
- Điều trị thuốc theo tình trang huyết động và nguyên nhân
- Theo dõi nước tiểu: Class I trong shock tim
3. Điều trị thuốc trong suy tim cấp
A. Thuốc dùng trong ST mất bù cấp (bảng 1):
Thuốc thường sử dụng đường tĩnh mạch, hiệu quả nhanh, half-life ngắn, dễ chỉnh liều. Các thuốc điều trị trong suy tim cấp bao gồm: thuốc dãn mạch, tăng sức co bóp, co mạch, lợi tiểu. Ngòai ra trong một số trường hợp còn sử dụng digoxin và morphin …
Bảng 1. Thuốc dùng trong ST mất bù cấp
*CLT: cung lượng tim
B. Duy trì thuốc đang điều trị khi nhập viện
Ở BN suy tim EF giảm phải nhập viện do cơn suy tim kịch phát đang trong quá trình điều trị duy trì dài hạn với thuốc điều trị theo guideline (GDMT:guideline-directed medical therapy), cần khuyến cáo dùng tiếp GDMT nếu không có rối loạn huyết động hoặc chống chỉ định (mức chứng cứ B).
Các thuốc điều trị duy trì ở BN suy tim nên được xem lại cẩn thận khi nhập viện, và nên quyết định xem nên điều chỉnh như thế nào. Đa số BN suy tim có EF giảm khi nhập viện nên tiếp tục thuốc điều trị suy tim đường uống, hoặc tăng liều trong suốt thời gian nằm viện. Người ta chứng minh đa số BN có thể dung nạp tốt và có kết cục lâm sàng tốt hơn khi tiếp tục ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể và chẹn beta.
BN nhập viện với chức năng thận suy giảm nặng nên được xem xét giảm liều hoặc tạm ngưng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể và/hoặc kháng aldosterone cho đến khi chức năng thận cải thiện và đánh giá lại thuốc điều trị để chỉnh liều trong suốt quá trình nằm viện cũng như trước khi xuất viện để không làm nặng hơn tình trạng suy tim.
B1.Điều trị bằng lợi tiểu
BN suy tim nhập viện có bằng chứng quá tải dịch nghiêm trọng nên được điều trị đầu tiên với truyền TM lợi tiểu quai để giảm triệu chứng (mức chứng cứ B).
Nếu BN đã dùng lợi tiểu quai trước NV, khởi đầu liều loi tiểu TTM nên bằng hoặc nhiều hơn liều uống hàng ngày (thường gấp 2 lần) và nên được tiêm cách khoảng hoặc truyền liên tục. Thể tích nước tiểu và các dấu hiệu, triệu chứng sung huyết nên được đánh giá thường xuyên, và liều lợi tiểu nên được điều chỉnh để giảm triệu chứng,, giảm quá tải dịch, và tránh tụt HA (mức chứng cứ B)
Hiệu quả điều trị suy tim nên được theo dõi bằng việc đo lường thể tích nước nhập và nước xuất, dấu hiệu sinh tồn, cân nặng vào một giờ cố định mỗi ngày, cũng như triệu chứng cơ năng và lâm sàng của tưới máu cơ quan và tình trạng sung huyết. Ion đồ, BUN, Creatinine nên làm mỗi ngày trong suốt thời gian dùng lợi tiểu truyền hoặc thay đổi điều trị.
Khi lợi tiểu không đủ để giảm triệu chứng, cần tăng cường chế độ điều trị lợi tiểu bằng một trong hai cách sau:
· Lợi tiểu quai liều cao tiêm mạch (IIaB)
· Thêm một lợi tiểu thứ hai (ví dụ như Thiazide) (IIaB)
Dopamine liều thấp truyền TM có thể xem xét thêm vào chế độ điều trị lợi tiểu quai để cải thiện tình trạng lợi tiểu và bảo tồn chức năng thận và tưới máu thận tốt hơn (IIb B)
Bảng 2. Liều thuốc lợi tiểu và mục tiêu điều trị
B2.Chẹn beta trong suy tim cấp
Khởi đầu điều trị ức chế Beta được khuyến cáo sau khi đã tối ưu hóa tình trạng thể tích và đã ngừng được lợi tiểu tiêm mạch, dãn mạch hay tác nhân ảnh hưởng nhịp tim. Điều trị ức chế Beta nên được khởi đầu liều thấp và chỉ ở BN ổn định. Thận trọng sử dụng ở BN cần dùng thuốc tăng co bóp cơ tim trong những lần nhập viện (mức chứng cứ B)
Một vấn đề riêng là điều trị đợt cấp suy tim ở BN đã ổn định với ức chế Beta trong hơn 3 tháng gần đây. Với lợi ích của ức chế Beta, guidelines ACC/AHA và nhiều nhà tim mạch học khuyến cáo nên tiếp tục ức chế Beta và lợi tiểu tích cực cùng với các điều trị khác nếu đợt cấp suy tim chỉ là do quá tải thể tích nhẹ mà không kèm rối loạn huyết động. Nói cách khác chỉ nên ngưng tạm thời ức chế Beta ở BN đã dùng ổn định trên 3 tháng nếu BN có tụt HA, nhịp chậm hoặc cần dùng thuốc tăng co bóp. Thuốc tăng co bóp hoạt động độc lập với thụ thể beta giao cảm như Milrinone ức chế phosphodiesterase nên ưu tiên dùng trong trường hợp này.
Nếu thuốc mới dùng hay tăng liều gần đây, nên ngưng cho đến khi tình trạng ứ dịch và suy tim giải quyết hiệu quả. Có thể dùng lại ức chế Beta khi BN đã ổn định.
B3.Phối hợp điều trị thuốc
Sử dụng phối hợp thuốc trong điều trị suy tim cấp thường có kết quả hơn là điều trị đơn độc một thuốc vì những bệnh này thường kết hợp với nhiều bất thường huyết động học mà không thể điều trị bằng một thuốc. Ví dụ sử dụng thuốc tăng sức co bóp sẽ cải thiện được chức năng tâm thu nhưng làm tăng áp lực đổ đầy và kháng lực mạch hệ thống.
Các phối hợp thường dùng
- Dobutamin + Nitroglycerin : suy tim - phù phổi
- Dobutamin + Nitroprusside : suy tim – hở van hai lá cấp (biến chứng NMCT) hoặc suy tim - tăng huyết áp nặng.
- Dobutamin + Dopamin liều thấp : là 1 trong những phối hợp hay dùng nhất. Tác dụng tăng sức co bóp kết hợp với hiệu quả dãn mạch thận. Thường chỉ định cho bệnh nhân suy tim với lượng nước tiểu ít và đáp ứng kém với chế độ lợi tiểu TTM mặc dù huyết động trung tâm thích hợp.
- Noradrenalin + Dopamin liều thấp : khi tụt huyết áp nặng.
- Nitroprusside + Nitroglycerine : khi vừa có THA nặng, kèm phù phổi hay thiếu máu cục bộ cơ tim
- Lợi tiểu (truyền TM 5mg/h)+ Dopamin ngưỡng thận: hay dùng trong xử trí ban đầu ở BN suy tim kèm suy thận chức năng, hoặc xơ gan. Ngưng nếu sau 8h điều trị không hiệu quả
- Lợi tiểu + Nitroprusside hay Nitroglycerine : khi vừa có THA nặng, kèm phù phổi và cần lợi tiểu
Theo timmachhoc.com
PK ĐỨC TÍN
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389