Ngăn chặn các loạn nhịp tim ác tính là một chỉ định được chấp nhận cho việc đặt một máy bơm bóng nội động mạch chủ (intra-aortic balloon pump) hoặc máy hỗ trợ LV qua da (percutaneous LV assist device).
Những thiết bị tăng áp lực tưới máu mạch vành và có thể làm giảm đáng kể các nền thiếu máu cục bộ. Các hiệu ứng cơ học của bóng đối xung (counterpulsation) có thể là trực tiếp chống loạn nhịp, vì liệu pháp này đã có hiệu quả trong điều trị cơn bão điện ngoài sự hiện diện của thiếu máu cục bộ. Các cơ chế có thể liên quan đến giảm hậu gánh, kích thước LV, và trương lực. Hồi sức bên ngoài cụ thể được sử dụng để cắt loạn nhịp thất trơ. Nếu hồi sinh được áp dụng, triển khai sớm trong cơn bão điện là rất quan trọng để đạt được kết quả thành công, ngăn ngừa tổn thương cơ quan trung ương, duy trì cung lượng tim và tránh các biến chứng.
Lập bản đồ trong buồng tim và triệt phá bằng RF qua catheter có thể làm thay đổi nền cơ tim cho cơ chế vào lại. Triệt phá các VT phức tạp và không ổn định là một thách thức, lập bản đồ điện giải phẫu (electroanatomic) hoặc không tiếp xúc (noncontact) được thực hiện một cách thưỡng xuyên. Dụng cụ hỗi trợ thất trái qua da cung cấp hỗ trợ huyết động và cho phép lập bản đồ và triệt phá các VT không ổn định. Trong quá khứ, triệt phá bằng RF để giải quyết cơn bão điện hoặc để ngăn chặn những cú sốc ICD thường xuyên được coi là chỉ sau khi điều trị với nhiều loại thuốc chống loạn nhịp đã thất bại. Tuy nhiên, trong một thử nghiệm đa trung tâm, các triệt phá bằng RF cho VT có hiệu quả giảm sốc ICD phù hợp ở những bệnh nhân đã có biểu hiện với nhiều VT. Khi ICD điều trị thường xuyên là chỉ định cho triệt phá bằng RF, độ dài chu kỳ của VT lâm sàng có thể thu được từ bộ lưu trữ điện đồ trong tim.
Triệt phá bằng RF dự phòng tại thời điểm cấy ICD là có lợi. Trong một nghiên cứu bệnh nhân với VT không ổn định, ngừng tim, hay ngất với VT có thể được tạo ra, bệnh nhân đã được triệt phá dự phòng VT cộng với cấy ICD nhận được những cú sốc ICD ít hơn so với những người chỉ được cấy ICD. Trong một thử nghiệm đa trung tâm, bệnh nhân VT ổn định, có bệnh sử MI và LVEF giẩm đã được thực hiện triệt phá bằng RF qua catheter dự phòng cộng với cấy ICD đã có thời gian lâu hơn để tái phát của VT hơn những bệnh nhân chỉ cấy ICD đơn thuần. Những phát hiện này hỗ trợ việc sử dụng ngay từ đầu triệt phá bằng RF qua catheter ở bệnh nhân VT có chỉ định ICD và vẫn có nguy cơ cao của VT.
Về điều trị cấp tính, triệt phá RF khẩn cấp đã dập tắt hoàn toàn cơn bão điện kháng thuốc ở tất cả 95 bệnh nhân trong một nghiên cứu. Nhiều người đã bị tụt huyết áp và yêu cầu hỗ trợ huyết động. Ức chế lâu dài cơn bão điện đã đạt được ở 92%, và 66% không bị VT trong 22 tháng kiểm tra theo dõi. Đáng chú ý, Tiêu chí cuối cùng cho triệt phá bằng RF là không có khả năng tạo ra các VT lâm sàng. Trong số 10 bệnh nhân tiếp tục có VT có thể tạo ra có 8 đã có cơn bão điện tái phát, và 4 tử vong mặc dù điều trị ICD thích hợp.
Triệt phá bằng RF cũng được chỉ định trong VT đa hình tái phát hoặc VF khi khởi kích cụ thể (chẳng hạn như PVC đơn hình) có thể thấy được vị trí để triệt phá. Trong bối cảnh lâm sàng này, cơn bão điện đã được ức chế lâu dài ở các bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và không thiếu máu cục bộ. Cần tiếp tục nghiên cứu, can thiệp sớm cho cơn bão điện với triệt phá bằng RF khi có thể thực hiện được. HRS Hoa Kỳ và châu Âu ủng hộ sử dụng triệt phá sớm trong việc điều trị VT tái phát.
Bão điện ở các bệnh nhân đã cấy ICD
Máy khử rung tim được sử dụng phổ biến ở những bệnh nhân có nguy cơ đột tử tim (SCD). Tuy nhiên, những thiết bị này không ngăn ngừa loạn nhịp tim và cấy ICD được chống chỉ định trong giai đoạn cấp tính của cơn bão điện. Trước khi cấy ICD, nhiều bệnh nhân đã tử vong vì các rối loạn nhịp tim ác tính khởi đầu; hiện tại, người nhận ICD có thể tồn tại tình trạng loạn nhịp chỉ để trải nghiệm nhiều tái phát và những cú sốc theo thời gian. Thuốc giảm đau tĩnh mạch và thuốc an thần nên được sử dụng sớm và tích cực để bệnh nhân có thể chịu đựng được nhiều sốc ICD. Nếu ICD thất bại trong việc chuyển nhịp nhịp nguy hiểm, sốc điện bằng máy sốc ngoại cơ thể cần được sẵn sàng sử dụng ngay.
Một cơn bão ICD có thể là kết quả của điều trị phù hợp (tạo nhịp chống nhịp nhanh (ATP), chuyển nhịp hoặc khử rung)), điều trị không phù hợp (những cú sốc mà không có bằng chứng của một rối loạn nhịp tim), hoặc những cú sốc ảo giác (minh họa trong sơ đồ) (Đây là 2 điều kiện cuối cùng không được coi là bão điện thực sự). Trong trường hợp loạn nhịp liên tục với tổn thương huyết động, các rối loạn nhịp tim cần được điều trị ngay lập tức. Kiểm tra các ICD bằng máy lập trình giúp phân biệt các sốc điều trị phù hợp hoặc không phù hợp. Nếu các ICD điều trị VT hay VF phù hợp, cần đánh giá nay các trạng thái thiếu máu cục bộ hoặc rối loạn điện giải, suy tim xấu đi và các nguyên nhân khác như rối loạn tiêu hóa đầy bụng vừa trình bầy ở trên. Thoáng thay đổi đoạn ST và mức độ troponin tim tăng nhẹ là phổ biến sau nhiều lần sốc. Những cú sốc mà không có bằng chứng của một rối loạn nhịp tim chỉ ra ICD có vấn đề, chẳng hạn như các cảm biến của nhiễu điện từ do đứt điện cực. Trong trường hợp này, bệnh nhân cần được nhập viện và kiểm tra bằng máy lập trình các ICD để "tắt." (Các nhân viên điều dưỡng nên được thông báo về các ICD đã được tắt.) Các cơn nhịp nhanh trên thất (SVT) hoặc AF có thể gây sốc không phù hợp, trong trường hợp này có thể dùng một nam châm để bất hoạt ICD và điều trị các rối loạn nhịp tim. Nếu bệnh nhân có một rối loạn nhịp thất, loại bỏ các nam châm cho phép ICD trở lại chế độ điều trị. Áp dụng một nam châm không làm thay đổi khả năng tạo nhịp của ICD. Ở bệnh nhân được giới thiệu ở đây có bão điện và điều trị ATP cho VT đều thất bại. Vấn đề đặt ra có cần để ché độ ATP ở các bệnh nhân như vậy không?. Ở bệnh nhân như vậy, chúng tôi đã tắt điểu trị ATP, để giảm tốn năng lượng cho bệnh nhân. Sau mỗi đợt bão điện, ICD đã giảm thời gian hoạt động một cách đáng kể. Ngay hôm trước kiểm tra còn hoạt động trên 5 năm. Ngày hôm sau đã chỉ còn 4 năm do ICD đã phát nhiều sốc.
Hình 5. Điều trị ICD phát sốc nhiều.
Những cú sốc từ ICD có tác dụng có hại. Trong số những bệnh nhân bị suy tim, để dự phòng tiên phát, những người nhận được những cú sốc do loạn nhịp tim có tỷ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân có cấy ICD không có sốc. Không chỉ là những cú sốc đau đớn và căng thẳng cho bệnh nhân, các cú sốc lặp đi lặp lại có thể gây trầm cảm và hội chứng căng thẳng sau chấn thương, gây ra các sốc ảo giác. Các bệnh nhân cần thiết phải được chấn an tư vấn nếu họ cho biết cú sốc nhưng kiểm tra qua máy chương trình không ghi nhận có cú sốc do máy phát ra.
Thuốc chống loạn nhịp có thể làm giảm tần số các cú sốc của ICD. Trong 2 nghiên cứu, sotalol racemic làm giảm tỉ lệ tái phát VT dai dẳng và giảm nguy cơ tử vong và sốc ICD. Các thuốc chống loạn nhịp class III đã giảm một cách có ý nghĩa các cú số ICD phù hợp trong nghiên cứu Shock Inhibition Evaluation with Azimilide. Trong nghiên cứu đa trung tâm OPTCDP (Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter-Defibrillator Patients), các bệnh nhân mang ICD đã ghi nhận các bệnh nhân sử dụng β-blocker đơn thuần, amiodarone cộng β-blocker, hoặc sotalol. Sau 1 năm theo dõi đánh giá, amiodarone cộng với một β-blocker đã giảm các cú sốc có hiệu quả nhất. Tỷ lệ sốc là 10,3% trong amiodarone cộng với β-blocker, 24,3% ở nhóm sotalol, và 38.55% ở nhóm β-blocker.
Phối hợp với bác sỹ điện sinh lý là quan trọng đối với bệnh nhân ICD đã trải qua cơn bão điện. Lập trình ICD để có thể sử dụng ATP đối với VT nhanh (nhịp trong đó tần số vượt quá các tiêu chuẩn phát hiện đã được lập trình) có thể làm giảm các cú sốc. Tạo nhịp nhanh thường cắt các cơn VT. Trong thử nghiệm Pain FREE Rx II, ATP hiện quả rất nhanh trong điều trị VT nhanh (từ 188-250 nhịp / phút). Điều này dẫn đến ít hơn 70% so với những cú sốc đã được lập trình ICD bình thường và cải thiện chất lượng sống của các bệnh nhân. Với hy vọng tránh những cú sốc lặp đi lặp lại ở những bệnh nhân với VT tạm thời, các nhà điều tra chuẩn bị đánh giá hiệu quả của việc mở rộng khoảng cách phát hiện VT là cần thiết để kích hoạt ICD đánh sốc. Các cơn tự phát được được điều trị bằng sốc được giảm một cách có ý nghĩa ở 700 bệnh nhân đã được nghiên cứu trong phòng ngừa tiên phát. Tuy nhiên việc xem xét lại quá trình điều trị của ICD rất quan trọng. Ở bệnh nhân của chúng tôi, các ATP phần lớn thất bại trong các VT, vì vậy có nên kích hoạt ATP hay không là quan trọng vì nếu phần lớn ATP không thành công đều được điều trị bắng sốc sẽ tiêu tốn một năng lượng lớn hơn, dẫn đến giảm thời gian làm việc của ICD.
Thật khó để dự đoán người nhận ICD có các cơn VT đơn độc sẽ phát triển cơn bão điện. Suy tim tiến triển là một yếu tố dự báo của cơn bão điện. Trong một vài nghiên cứu, điều trị tái đồng bộ (CRT) có thể giảm tỷ lệ cơn bão điện. Nordbeck và cộng sự đã phân tích hồi cứu tỷ lệ bão điện ở 561 bệnh nhân ICD và 168 bệnh nhân liên tiếp vừa nhận được CRT và ICD (CRT-D). Giá trị trung bình LVEF là 0,22 trong nhóm CRT-D và 0,35 ở nhóm ICD. Một bệnh nhân CRT-D và 39 bệnh nhân ICD đã trải qua một cơn bão điện (0,6% so với 7%; P <0,01). Tỷ lệ bệnh nhân có cơn VT đơn độc hoặc VF và điều trị phù hợp không có sự khác biệt giữa 2 nhóm.
Những lợi ích về huyết động học được được chứng minh rõ bằng tư liệu của CRT bao gồm cải thiện các triệu chứng suy tim, khả năng gắng sức, LVEF, và khối lượng LV. Ngoài ra, tái cấu trúc hồi phục liên quan đến CRT được duy trì trong thời gian dài ở bệnh nhân thiếu máu cơ cục bộ và không do thiếu máu cục bộ. Ở các bệnh nhân nhận CRT, tử vong do tất cả các nguyên nhân giảm 40%, tử vong do suy tim là 45%, và đột tử là 46 %. Giảm cơn bão điện có thể chỉ ra sự cải thiện được tạo ra do CRT trọng sự biểu hiện gene tim, nền cơ tim, tính chất huyết động; tuy nhiên, nghiên cứu tiếp theo cần được tiếp tục.
Kết luận
Cơn bão điện là cấp cứu đe dọa tính mạng và ngày càng phổ biến, được đặc trưng bằng ≥ 3 các cơn VT có tổn thương huyết động hay cơn VF hoặc những cú sốc ICD thích hợp trong vòng 24 giờ. Bệnh nhân có một cơn bão điện thường có một kết cục xấu. Sự có mặt hay vắng mặt của bệnh tim cấu trúc và biểu hiện hình thái học ECG của rối loạn nhịp tim cung cấp manh mối chẩn đoán quan trọng về các cơ chế của cơn bão điện. Điều trị ban đầu liên quan đến việc xác định và sửa chữa các bệnh nền như thiếu máu cục bộ, sự mất cân bằng điện giải, hoặc các yếu tố kích động khác. Amiodarone và β-blockers, đặc biệt là propranolol, hình thành nền tảng của điều trị chống loạn nhịp ở hầu hết các bệnh nhân.
Điều trị không dùng thuốc, bao gồm triệt phá bằng RF qua catheter, có thể được thực hiện ở những bệnh nhân trơ với thuốc. Những bệnh nhân có ICD có thể biểu hiện với nhiều cú sốc và có thể cần điều trị bằng thuốc và lập trình lại thiết bị. Sau giai đoạn cấp tính của cơn bão điện, trọng tâm nên chuyển sang điều trị tối đa hóa suy tim, có thể tái thông mạch máu và ngăn ngừa các rối loạn nhịp thất trong tương lai. Triệt phá bằng năng lượng RF qua catheter ở các bệnh nhân cấy ICD là một hướng mới có hiệu quả đầy hứa hẹn.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389