Mở đầu
Đầu năm 2014 chúng tôi đã đăng bài trên tạp chí về “Tái cực sớm”. Đến nay một số quan niệm về tái cực sớm đã được mở rộng hơn, một số vấn đề về tính di truyền… đã có những phát hiện hé mở.
Trong thực hành lâm sàng ở Việt Nam chưa thấy có những thông báo lâm sàng hoặc nghiên cứu về “Tái cực sớm” được đăng tải trên các tạp chí chuyên ngành, ngoại trừ hội chứng Brugad. Trong 3 tháng đầu năm 2015 chúng tôi đã gặp 2 trường hợp được cho đã có rối loạn nhịp thất nguy hiểm ở bệnh nhân có “Hội chứng tái cực sớm” (early repolarization: ER). Từ những ca lâm sàng, chúng tôi muốn cung cấp những thông tin trên thực hành lâm sàng của chúng ta và những vấn đề khái quát cần được quan tâm.
Giới thiệu trường hợp lâm sàng
Bệnh nhân thứ nhất:
Bệnh nhân Phạm Thị V (PTV). sinh năm 1957. Tiền sử bản thân và gia đình không có gì đặc biệt. Sáng sớm ngày 15 tháng 1 năm 2015 người nhà thấy bệnh nhân còn nằm trên giường lơ mơ nên đưa đến bệnh viện quận 8 thành phố Hồ Chí Minh cấp cứu. Tại đây được chẩn đoán theo dõi đột quỵ não giờ thứ 6 và chuyển cấp cứu đến BV Nhân Dân 115 lúc 8 h 30 phút cùng ngày. Tại khoa cấp cứu bệnh viện Nhân Dân 115 bệnh nhân trong tình trạng lơ mơ không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Nhịp tim 70c/p, Huyết áp 130/90 mmHg, nhiệt độ 37oC, nhịp thở 20c/p. Khi đang theo dõi xuất hiện 2 lần gồng cứng toàn thân, trên monitoring phát hiện rung thất, cả hai lần đều được khử rung thành công với sốc điện 200J bằng máy sốc hai pha. Có một cơn nhịp nhanh thất tự ra. ECG ngay sau cơn đã kịp ghi như hình dưới đây. Các kết quả xét nghiệm máu: pH: 7.22, PCO2: 67 mmHg, PO2: 43 mmHg, TCO2: 28.5 mmol/L, HCO3 mmol/L:, #SO2: 67.5%, Ure: 32,3 mg/dL, Creatinine: 0.93 mg/dL. Na: 138 mEq/L, K: 3.5 mEq/L, Cl: 102 mEq/L. Troponin : 0.143 ng/ml. Tại cấp cứu được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên và tiến hành chụp mạch vành và can thiệp khẩn cấp: kết quả hệ mạch vành bình thường. Các kết quả siêu âm tim, XQ tim phổi đều trong giới hạn bình thường.
Hình 1.Điện tâm đồ 12 chuyển đạo BN PTV mới nhập cấp cứu. ECG cho thấy điểm J và ST chênh lên ở I, II, III, aVF và từ V2 đến V6. Các nhắt bóp thất sớm tiến sát chân sóng T.
Hình 2.Cơn nhịp nhanh thất đa hình khi theo dõi tại cấp cứu.
Hình 3.Điên tâm đồ 12 chuyển đạo tiếp theo của BN PTV, khi các sóng đã trở về bình thường. Không còn hình ảnh tái cực sớm.
Bệnh được chuyển khoa Nhịp Tim học. Tại đây xác định chẩn đoàn Hội chứng tái cực sớm có biến chứng rung thất được cứu sống có chỉ định cấy ICD để dự phòng thứ phát..
Bệnh nhân thứ hai:
Nguyễn Thị Thanh T (NTTT), sinh năm 1990. Tiền sử bản thân và gia đình không ghi nhận có gì đặc biệt. Được cấp cứu vào bệnh viện huyện Nhà Bè thành phố Hồ Chí Minh lúc 4h30 phút trong tính trạng bất tỉnh, mạch và huyết áp không đo được. Trên monitor có rung thất, đã được sốc điện 200 J thành công. Được đặt nội khí quản bóp bóp, ghi lại điện tim và chuyển bệnh viện Nhân Dân 115 lúc 12h30 phút cùng ngày 11 tháng 3 năm 2015 trong tình trạng hôn mê. Tại khoa cấp cứu bệnh nhân được chuyển khoa Hồi sức Chống độc trong tình trạng hôn mê, da niêm mạc tím tái, mạch và huyết áp không đo được, đồng tử 2 mm, phản xạ ánh sang (-). Được hồi sức tích cực: thở máy qua nội khí quản, đặt hai đường truyền dopamine và noraderenalin, nhịp tim trên monitor 130c/p. Huyết áp chưa đo được. SpO2 : 90%. pH:7.17, PCO2: 30.9 mmHg, PO2: 460 mmHg, HCO3-: 11,3 mmol/L. Urể: 28.7mg/dL, Creatine: 1.29 mg/dL, Na: 140 mmol/L, K: 4.5 mmol/L, Cl: 98 mmol/L. AST: 234 U/L, ALT: 111 U/L, TnI: 10.066 ng/ml, BNP: 26.6pg/ml. cortisol: 31.1 ng/ml. Tiếp tục điều chỉnh vận mạch, thở máy, Natri Bicarbonat.. nhịp tim 90c/p, Huyết áp 110/80 mmHg. SpO2: 100%. Kết quả CTscaner não, thận và siêu âm tim tại giường không thấy bất thường. sau đó huyết áp giảm dần, nhịp tim rời rạc, gia đình xin về lúc 17h cùng ngày.
Hình 4.12 chuyển đạo ECG của BN NTTT sau khi sốc điện khử rung thất tại bệnh viện Nhà Bè. ECG cho thấy nhịp xoang, điểm J và ST chênh lên ở I, II, III, aVF, aVL và từ V3 đến V6.
Hình 5.Các chuyển đạo đơn cực chi của BN NTTT được phong to cho thấy điểm J và ST chênh lên rõ ở aVL và aVF.
Hình 6.Các chuyển đạo trước tim của BN NTTT nhìn cận cảnh thấy rõ điểm J và ST chênh lên từ V2 đến V6.
Hình 7.12 chuyển đạo ECG của BN NTTT tại bv Nhân Dân 115, không còn thấy điểm J và ST chênh lên rõ
Hình 8.12 chuyển đạo ECG BN NTTT cho thấy không còn nhịp xoang và QRS bắt đầu giãn rộng.
Hình 9.ECG của BN NTTT cho thấy nhịp xoang chậm và nhịp thất rời rạc và dẫn đến vô tâm thu.
Thuật ngữ tái cực sớm, còn được gọi là "sóng J" (J-waves) hoặc "điểm J chênh lên"(J-point elevation), từ lâu đã được sử dụng để mô tả một biến thể QRS-T trên điện tâm đồ (ECG) [1]. Hầu hết các tài liệu định nghĩa ER như đang có mặt trên điện tâm đồ khi có điểm J chênh lên ≥ 0.1 mV ở hai chuyển đạo liên tiếp với hoặc là một hình thái líu díu hoặc chẽ đôi (slurred or notched morphology). Trong lịch sử, ER đã được coi là một dấu hiệu của sức khỏe tốt do hình thái này phổ biến hơn ở các vận động viên, người trẻ và ở nhịp tim chậm hơn [2,3]. Tuy nhiên, nhiều báo cáo gần đây đã cho thấy một mối liên hệ giữa ER và tăng nguy cơ tử vong do loạn nhịp tim và rung thất tự phát (idiopathic VF) [4-11]. Hai ca lâm sàng trên là những trường hợp được cho là hậu quả của tái cực sớm, có thể nói là những trường hợp đầu tiên có chứng minh bằng tư liệu.
Trong khi một số mức độ gia tăng nguy cơ đột tử do tim đã được báo cáo ở những người có ER, tỷ lệ tương đối cao của mẫu ER trong dân số chung (5-13%) so với tỷ lệ VF tự phát (khoảng 10 trường hợp trên 100.000 dân số) có nghĩa là mẫu ER sẽ gần như luôn luôn là một ECG ngẫu nhiên trong việc tìm kiếm không có ý nghĩa lâm sàng. Tuy nhiên, rối loạn loạn nhịp tiên phát chẳng hạn như VF tự phát do ER đến nay nhiều khả năng khi kết hợp với ngất hay đột tử do tim được cứu sống trong trường hợp không có nguyên nhân khác. Trong hai trường hợp trên ngoài dấu hiệu tái cực sớm trên ECG, không tim kiếm được nguyên nhân bệnh lý thực thế tim mạch nào khác.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389