Tiên lượng của mẫu ER- Một số đặc điểm ECG có thể phân biệt các mẫu ER lành tính từ mẫu được liên kết với nguy cơ loạn nhịp tim cao hơn. Ngoài ra, mẫu ER có thể được sửa đổi bằng các biến đổi sinh lý với các ảnh hưởng tiếp theo về tiên lượng.
Cùng tồn tại của ER với các bệnh lý tim mạch khác cũng ảnh hưởng khả năng tiên lượng / nguy cơ loạn nhịp tim. Báo cáo cho biết ER nên được xem như là một biến tiên lượng bổ trợ trong sự hiện diện của các bệnh lý tim mạch khác (ví dụ, ER có thể từng bước làm xấu đi tiên lượng của các trạng thái phổ biến hơn khác như bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ).
Sự có mặt của mẫu ER thường được kết hợp với hậu quả bất lợi trong nhiều nghiên cứu đoàn hệ và bệnh chứng, mặc dù một số nghiên cứu cho thấy không có tác động tổng thể về tỷ lệ tử vong sau khi điều chỉnh cho các bệnh đi kèm bao gồm các yếu tố nguy cơ mạch vành. Trong một phân tích gộp năm 2013 gồm 9 nghiên cứu liên quan đến 141.095 đối tượng với một tập thể 3,6 triệu người mỗi năm được theo dõi, người có mẫu ER có một nguy cơ lớn hơn đáng kể về tử vong do loạn nhịp tim (nguy cơ tương đối 1,70, 95% CI 1,19-2,42) so với những người không có mô hình ER, sự khác biệt không có ý nghĩa giữa nguy cơ của mọi nguyên nhân hoặc tử vong tim mạch.
Trong khi mẫu ER liên kết với nguy cơ tương đối tăng các biến cố có hại, các tác động tiên lượng được mô tả trong phần này nên được xem xét trong bối cảnh tổng thể nguy cơ rất thấp của SCD ở những người có phát hiện ECG không có triệu chứng. Vì vậy, ngay cả với một sự gia tăng gấp đôi nguy cơ tương đối của SCD, nguy cơ tuyệt đối vẫn rất thấp. Ngoài ra, mặc dù các dữ liệu được thảo luận trong phần này, không có chiến lược phân tầng nguy cơ hiện tại cho các bệnh nhân không có triệu chứng với mẫu ER trong dân số nói chung và trong các gia đình có mẫu ER sẽ cho phép xác định các cá nhân có nguy cơ cao hơn với các mẫu ER có thể được lựa chọn cho điều trị.
Các biến tiên lượng– Các biến được cho rằng ảnh hưởng đến tiên lượng đã điều tra gồm:
● Phân bố và biên độ của ER
● Hình thái học của các đoạn ST
● Giới tính
● Bệnh sử gia đình
● Sự liú ríu (slurring) so với chẽ đôi (notching)
● Chủng tộc
● Kết hợp với các bệnh lý tim mạch khác.
Phân bố và biên độ của quá trình tái cực sớm- Các chuyển đạo dưới của ER, ngoài ra biên độ của điểm J cao hơn, đã được mô tả như là các biến liên quan với tăng nguy cơ loạn nhịp tim ở cả người dân nói chung và ở bệnh nhân VF vô căn.
● Điểm J chênh lên hơn 0,1 mV ở các chuyển đạo dưới trong một nghiên cứu lớn đoàn hệ Phần Lan gồm 10.864 người có liên kết yếu với nguy cơ cao tử vong do nguyên nhân tim mạch (nguy cơ điều chỉnh tương đối [RR] 1,28, 95% CI 1,04-1,59). Trong khi quan sát chỉ ở 0,3% tập hợp, điểm J có độ cao lớn hơn 0,2 mV ở các chuyển đạo dưới (hình 12) được kết hợp với một tỷ lệ lớn hơn ba lần nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch (RR điều chỉnh 2,98, 95% CI 1,85-4,92). Kết quả tương tự đã được báo cáo trong một loạt 40 bệnh nhân VF tự phát, ở người có J-điểm cao hơn gần hai lần trên đường ranh hơn chiều cao nhìn thấy ở nhóm chứng không có VF.
● Trong một nghiên cứu đoàn hệ trên cơ sở nhóm dân số 6213 người (1945 người có ECG) được theo dõi trung bình là 19 năm, ER được liên kết với tỷ lệ tử vong tim cao hơn (tỷ số nguy cơ 1.96, 95% CI 1,05-3,68). EG ở các chuyển đạo dưới tiếp tục tăng tỷ lệ tử vong do tim (tỷ số nguy cơ 3.15, 95% CI 1,58-6,28.
● Sự cùng tồn tại của ER ở các chuyển đạo trước tim như là một yếu tố dự báo hậu quả xấu ở các bệnh nhân có ER ở các chuyển đạo dưới.
Hình 12.Tái cực sớm chênh lên 3 mm ở các chuyển đạo dưới và bên
Hình thái của đoạn ST- Các hình thái của các phân đoạn ST cũng có thể xác định các nguy cơ liên quan với ER, với một đoạn ST đi ngang hoặc đi xuống sau ER chỉ ra một nguy cơ cao hơn trong cả dân số nói chung và ở bệnh nhân VF vô căn. Tuy nhiên, bất chấp sự gia tăng nguy cơ loạn nhịp tim kết hợp với mẫu ER đi ngang / xuống, sự phổ biến của mẫu này trong nhóm đối chứng (khoảng 3%) so với tỷ lệ cực thấp của VF vô căn ám chỉ biến này đơn thuần không có độ chính xác đối chứng có ý nghĩa.
Giới tính– Nam giới với ER ở các chuyển đạo dưới có thể có nguy cơ tử vong tim mạch cao hơn so với những người không có ER hoặc phụ nữ có hoặc không có ER.
Tiền sử gia đình– Tư liệu đối ngược nhau liên quan đến ý nghĩa tiên lượng của bệnh sử gia đình đột tử do tim (SCD) ở người mắc ER, như vậy không có khuyến cáo rõ ràng về việc đánh giá rủi ro hoặc điều trị có thể được thực hiện. Thêm những nghiên cứu cần thiết để xác định những đóng góp rủi ro của bệnh sử gia đình của SCD để tiên lượng bệnh nhân với ER.
Líu ríu (Slurring) so với chẽ đôi (notching)- Mặc dù cả hai líu ríu và chẽ đôi trong ER được quan sát và có thể tồn tại trong cùng một bệnh nhân, giá trị tiên lượng của một so với các cái khác đã không được xác định rõ ràng (hình 10,11,12).
Chủng tộc- Mặc dù ER là phổ biến hơn ở người Mỹ gốc Phi, không có nguy cơ rõ ràng liên quan đến chủng tộc và người Mỹ gốc Phi là không có sự thể hiện chuyên biệt trong đoàn hệ VF tự phát. Tuy nhiên tự bản thân mẫu ER, không xuất hiện để được liên quan thường xuyên hơn với tổ tiên người Mỹ gốc Phi.
ER thay đổi nguy cơ của bệnh lý tim mạch nền- Trong bối cảnh của bệnh tim cấu trúc và các rối loạn điện học tiên phát, mẫu ER có thể là sự biến đổi nguy cơ loạn nhịp tiềm ẩn kết hợp với các trạng thái tim mạch không đồng nhất, ngoài ra sự kết hợp hiếm hơn với các VF tự phát (tức là , trong trường hợp không có bệnh lý tim mạch khác). Như ví dụ:
● Bệnh nhân có ECG phát hiện mẫu ER, nguy cơ gia tăng của VF trong trường hợp nhồi máu cơ tim / thiếu máu cục bộ. Sự rút ngắn của điện thế hoạt động thượng tâm mạc xuất hiện trong quá trình thiếu máu cơ tim cấp tính, với sự sụt giảm trong điện thế hoạt động đóng góp sự chênh lên của đoạn ST.
● Các mẫu ER ở các chuyển đạo dưới được chứng minh kết hợp với nguy cơ tăng lên của loạn nhịp thất nguy hiểm ở các bệnh nhân có bệnh mạch vành mạn tính, sau khi điều chỉnh phân suất tống máu thất trái, đặc biệt là ở các chuyển đạo dưới.
● Các mẫu ER ở các chuyển đạo dưới có liên quan với tăng nguy cơ đột tử tim ở bệnh nhân suy tim sung huyết.
● Một tỷ lệ cao mẫu ER ở bệnh nhân có hội chứng QT ngắn đã được báo cáo. Trong các mẫu đa biến, ER được gắn liền với các biến cố loạn nhịp trong đoàn hệ hội chứng QT ngắn (SQTS).
● Có sự suy luận hội chứng SQTS và ER là hội chứng chồng chéo vì nhiều bệnh nhân với hội chứng ER có một khoảng thời gian QT tương đối ngắn.
● Các mẫu ER cũng đã được chứng minh là phổ biến ở những bệnh nhân có bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp (31%), mặc dù phân tích hồi cứu này xác định không có mối tương quan giữa ER và các phát hiện lâm sàng liên quan đến ngừng tim, ngất xỉu, hoặc với các biến cố loạn nhịp tim.
● Một tỷ lệ cao ER ở những bệnh nhân bệnh cơ tim không đông đặc (noncompaction) đã được báo cáo, đặc biệt là ở những người có biểu hiện rối loạn nhịp thất ác tính.
● ER cũng có thể thay đổi tiến triển lâm sàng trong hội chứng QT dài (LQTS), với ER ≥2 mm được cho như là một yếu tố dự báo độc lập về tình trạng triệu chứng liên quan đến LQTS, cùng với giới tính nữ và QTc> 500 msec. Điều này gắn với các quan sát trước đó là một biến đổi nguy cơ chung và hội chứng rối loạn nhịp tiên phát hiếm gặp.
Vì vậy, mẫu ER là một chỉ dấu tiềm tàng cho tử suất rối loạn nhịp tăng lên đối với nền tái cực dễ bị tổn thương (vulnerable) khi kết hợp trên một số điều kiện lâm sàng không đồng nhất (ví dụ, hội chứng QT ngắn, hội chứng QT dài, hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ) trong dân số nói chung, ngoài ra hiếm khi là một rối loạn loạn nhịp tiên phát.
CƠ SỞ DI TRUYỀN VÀ THỪA KẾ ER - Cơ sở di truyền của hội chứng ER tiếp tục được làm sáng tỏ, với những bằng chứng hạn chế ở hai trường hợp báo cáo hay nghiên cứu sơ bộ cho thấy, thiếu phân định rõ các cơ sở di truyền của ER. Các đột biến gen liên quan đến báo cáo có liên quan đến gen KCNJ8 (chịu trách nhiệm kênh ka li nhạy cảm ATP – dòng IKATP), CACNA1C, CACNB2, gen CACNA2D1 (chịu trách nhiệm cho các kênh canxi L-type tim – dòng ICa.L) và gene SCN5A (chịu trách nhiệm cho các kênh natri – dòng INa).
Lợi ích của đột biến chức năng- Phù hợp với các báo cáo về sự hoạt động của IKATP có thể tạo ra một mẫu ER trên ECG bề mặt, một số nhà nghiên cứu đã phát hiện đột biến missense, S422L trong KCNJ8 hiếm, được liên kết với ER và VF tự phát.
● Báo cáo đầu tiên về phiên bản này là một trường hợp phụ nữ 14 tuổi đã trải qua nhiều đợt VF tự phát tái phát không đáp ứng với beta-blockers, nhiều loại thuốc chống loạn nhịp tim và verapamil. Tái phát của VF đã được liên kết với sự gia tăng đáng kể của ER.
● Trong một nghiên cứu trên 87 bệnh nhân bị hội chứng Brugada và 14 bệnh nhân với hội chứng ER, một trường hợp hội chứng Brugada và một trường hợp hội chứng ER đã đột biến missense S422L được tổ chức đồng nhất. Các nhà điều tra đã chứng minh IKATP tăng lên đáng kể trong phiên bản S422L so với các kênh Kir 6.1 tự nhiên.
● Một nghiên cứu 204 bệnh nhân và các thành viên gia đình có hội chứng Brugada hoặc hội chứng ER cũng chứng minh một lợi ích tương tự như chức năng của các kênh Kir6.1 (được xác định trong ba người có hội chứng Brugada và một người hội chứng ER ở các người khảo sat).
KCNJ8-S422L được bảo tồn cao giữa các loài và đã vắng mặt trong các alen tham chiếu trong ba nghiên cứu. Lợi ích này có biến thể dường như là bệnh lý trong ER và VF tự phát.
Mất đột biến chức năng- Mất đột biến chức năng của gen kênh natri vào trong tim và gen kênh canxi L-type cũng có liên quan ở những bệnh nhân với ER (CACNA1C, CACNB2, và gen CACNA2D1). Hai nghiên cứu nhỏ (ba và bốn bệnh nhân có ER, tương ứng) đã báo cáo những đột biến trong các dư lượng bảo tồn cao được kết hợp với ER, cho thấy mối liên kết của các gen này với ER.
Cơ sở di truyền phức tạp tiếp tục được khám phá. Nêu bật những phức tạp, một nghiên cứu chỉ ra đột biến G c.4297> C missense ở gen SCN5A gây ra "mất-chức năng" của kênh natri đối với hội chứng ER trong một trường hợp duy nhất. Việc giảm mật độ INa là do một số giảm của các kênh natri gây ra bằng quá trình chuyển dịch bất thường. Tuy nhiên, đa hình T5457C đồng nhất trên alen cùng một phần khôi phục mật độ INa của các kênh đột biến do điều hòa tăng của mức độ mRNA.
Một nghiên cứu độ rộng genome đã không thể xác định chắc chắn các biến thể gene dự báo ER, có lẽ do độ mạch thống kê không đủ và kiểu hình không đồng nhất. Tuy nhiên điều này cho thấy các cơ chế di truyền có thể là đa yếu tố và một gen tái cực sớm hoặc gia đình của các gen là một kết quả không chắc cần chứng minh tiếp.
CƠ CHẾ CỦA ER VÀ RUNG THẤT TỰ PHÁT– ER chứng tỏ về mặt cơ chế tương tự với hội chứng Brugada (BrS) và hội chứng QT ngắn (SQTS). Mặc dù cơ chế chính xác cho ER vẫn chưa rõ và các cơ chế chính xác cho rung thất vô căn liên quan đến ER cũng không biết. Về cơ bản, các cơ chế có ngụ ý phản ánh tất cả sự mất cân bằng trong các dòng kênh ion chịu trách nhiệm phần cuối của quá trình khử cực và phần đầu của quá trình tái cực.
Có nhiều tranh cãi về việc liệu các mẫu ER đại diện cho quá trình tái cực hay khử cực.
● Trong một nghiên cứu trên 206 người có VF tự phát và mẫu ER, chỉ có một số ít trường hợp (11%) có điện thế trễ, với một tỷ lệ tương tự với nhóm chứng những người không có mẫu ER (13%), cho thấy ER không phải là một hiện tượng khử cực.
● Tuy nhiên, trong một nghiên cứu nhỏ 22 bệnh nhân dường như VF vô căn được theo dõi bằng cách sử dụng một hệ thống tín hiệu trung bình để ghi dấu khử cực, đánh dấu sự tái phân cực và điều biến tự trị, tỷ lệ có điện thế trễ ở những người có VF là cao hơn đáng kể ở những người có mẫu ER (86% so với 27% ở những người không có mẫu ER). Ngược lại, đánh dấu sự tái cực không khác biệt giữa hai nhóm. Các nhà điều tra kết luận ER có thể được liên kết chặt chẽ hơn với các bất thường về sự khử cực và điều biến tự trị hơn với sự tái cực.
Các nỗ lực đang được tiến hành để làm sáng tỏ rõ hơn cơ chế của ER và để xác định xem nó về cơ bản có liên quan đến quá trình khử cực hoặc tái cực.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389